August 8, 2020

Nhasiupdate

chuyên trang RHM

Hình ảnh ống tủy hình C hiếm gặp ở răng 6 hàm dưới

Ống tủy hình C ở răng 6 hàm dưới thường rất hiếm gặp. Ca lâm sàng dưới đây trình bày 1 ống tủy hình C bất thường ở cả 2 ống tủy và hình dạng ống tủy C dọc theo chân răng. Việc đánh giá trên phim cone beam CT, sử dụng các dụng cụ tay và máy cùng với sự hỗ trợ của bơm rửa siêu âm mang lại hiệu quả cao khi xử lí những ống tủy C bất thường này. Kĩ thuật trám bít ống tủy kiểu mới sẽ giúp bít kín ống tủy C theo 3 chiều không gian. Các bác sĩ lâm sàng nên chuẩn bị sẵn sàng có thể gặp khó khăn khi điều trị nội nha cho những ca như vậy.

Hiểu biết về giải phẫu hệ thống ống tủy đóng vai trò cực kì quan trọng, hỗ trợ việc làm sạch và tạo hình ống tủy, bít kín toàn bộ không gian ống tủy nhằm đạt kết quả điều trị tốt nhất. Tuy nhiên có 1 vài trường hợp giải phẫu ống tủy phức tạp, thách thức các bác sĩ lâm sàng và gây ra rất nhiều khó khăn trong việc điều trị.

Răng 6 hàm dưới thường mọc vào khoảng 6 – 7 tuổi, hoàn tất việc đóng chóp vào khoảng 8 – 9 tuổi. Giai đoạn biệt hóa ống tủy bắt đầu vào khoảng 3 – 6 năm sau khi chân răng phát triển hoàn tất. Bất kì sự rối loạn nào trong quá trình biệt hóa này đều có thể tạo ra các loại sai hình ống tủy.

Một trong số những sai hình của hệ thống ống tủy thường thấy nhất là ống tủy hình C. Sở sĩ nó có tên gọi như vậy là vì lát cắt ngang qua chân răng và ống tủy chân răng cho ta hình dạng như chữ C. Ống tủy hình C lần đầu tiên được mô tả trong tài liệu bởi Cooke và Cox. Ống tủy hình C ở các răng cối lớn khiến cho việc chẩn đoán và điều trị trở nên khó khăn hơn. Tần suất bắt gặp ống tủy C ở răng 6 dưới là rất thấp. Trên 125 mẫu răng 6 hàm dưới ở người Ấn Độ thì chỉ có 1 răng là có ống tủy hình C.

Ca lâm sàng

Bệnh nhân nữ 48 tuổi, người Saudi, bị đau bởi lạnh và đau khi cắn trên răng 6 hàm dưới bên phải khoảng 3 tuần trước. Bệnh nhân đến trung tâm chăm sóc sức khỏe ban đầu, được điều trị nội nha ban đầu sau đó chuyển tuyến đến Trung tâm nha khoa Hail ở Saudi Arbia để tiếp tục điều trị. Bệnh nhân mắc bệnh thiểu năng tuyến giáp “đã được kiểm soát”, và theo phân loại của Hiệp hội Gây mê hồi sức Mĩ (American Society of Anesthesiologists (ASA)) thì bệnh nhân đang ở ASA II. Than phiền chính của bệnh nhân là bị đau khi cắn phải răng hàm dưới bên phải. Thăm khám lâm sàng không phát hiện được bất thường nào của mô mềm trong miệng, thăm dò mô nha chu trong giới hạn bình thường, răng nguyên nhân có đáp ứng với thử nghiệm gõ. X quang trước điều trị cho thấy sự giãn rộng của dây chằng nha chu ở chân xa (Hình 1a). Bệnh nhân được chẩn đoán là viêm quanh chóp có triệu chứng.

Hình 1a

 

Răng nguyên nhân được cô lập bằng đê cao su, sau khi mở sạch buồng tủy phát hiện hình dạng ống tủy hình C với 4 miệng ống tủy (Hình 1b).

Hình 1b

 

Sau khi xác định chiều dài làm việc, phim X quang cho thấy có 2 ống tủy xa, xa ngoài (DB) và xa trong (DL), 2 ống này cùng nhập lại đoạn 1/3 chóp. 2 ống tủy gần gồm gần ngoài (MB) và gần trong (ML) thì tách biệt.

Ống gần ngoài (MB) trên phim đo chiều dài chếch gần thì thấy trâm như nằm bên ngoài ống tủy (Hình 1c), và phim chếch xa thì thì thấy trâm nằm trong ống tủy.

Hình 1c

 

Côn giấy được đặt vào để kiểm tra xem có chảy máu do thủng hay không. Nhưng không quan sát thấy có máu.

Máy định vị chóp (Root ZX II J. Morita, Tokyo, Nhật Bản) được sử dụng để kiểm tra chiều dài làm việc của ống gần ngoài. Máy báo tín hiệu ở ngang mức chiều dài của ống gần trong, chứng tỏ trâm đã nằm trong ống tủy, nhưng máy lại báo tới chóp chỉ ở 1/3 chiều dài trâm. Việc điều trị nội nha được quyết định sẽ hoàn tất ngoại trừ ống gần ngoài thì giữ cho lần hẹn sau sẽ nghiên cứu kĩ hơn.

Tất cả các ống tủy đều được làm sạch và tạo hình bằng hệ thống trâm máy ProFile .04 (Dentsply, Maillefer, Ballaigues, Thụy Sĩ), ống gần ngoài đến trâm #45, ống gần trong đến trâm #50 và 2 ống xa đến trâm #55. Sử dụng trâm K thụ động trong ống tủy, dũa trực tiếp về phía các eo tủy nhằm loại bỏ mảnh vụn tốt nhất. Natri hypochotite 5.25% được sử dụng để bơm rửa, cùng với hệ thống bơm rửa siêu âm thụ động (Irrisafe tips, Acteon, Merignac, Pháp). Nhờ đó làm sạch tốt những vùng eo tủy hẹp. Xác định côn chính, trám bít cẩn thận bằng phương pháp nhồi dọc nóng gutta percha, sử dụng sealer là AH Plus (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Thụy Sĩ).

Trong lần hẹn thứ 2, bệnh nhân được chụp phim cone beam CT để kiểm tra. Đặt côn GP vào ống gần ngoài trước khi chụp nhằm đánh giá lối vào tủy. Cắt côn GP, trám tạm lỗ mở tủy rồi chụp CBCT.

Có một sự lệch hướng nhẹ về phía vùng chẽ trên lát cắt ngang (axial view), gợi ý thủng nguyên nhân do vùng nguy hiểm ở ống tủy hình C rất mỏng và dễ thủng (Hình 2).

Hình 2. Lát cắt ngang trên phim CBCT cho thấy sự chệch hướng của ống gần ngoài về phía vùng chẽ, có thể gợi ý thủng.

 

Ống gần ngoài được trám bít toàn bộ bằng MTA (ProRoot MTA, Dentsply Tulsa Dental, Tulsa, OK, USA ) (Hình 3).

Hình 3. a,b. Hình ảnh sau trám bít. c. Hình ảnh lâm sàng buồng tủy cho thấy MTA trên miệng ống tủy gần ngoài.

 

Đặt 1 viên gòn ẩm nhỏ lên trên lớp MTA nhằm tạo môi trường ẩm để MTA đông cứng, sau đó trám tạm răng lại. Bệnh nhân đi thêm 1 lần hẹn nữa để kiểm tra độ cứng của MTA. Lấy viên gòn ra, trám tạm răng lại, sau đó hẹn bệnh nhân buổi hẹn cuối cùng. Bệnh nhân được tiếp tục theo dõi sau 10 tháng thì thấy không có triệu chứng, X quang cận chóp không cho thấy hình ảnh bất thường nào (H4).

Hình 4. X quang theo dõi 10 tháng sau với 2 góc độ khác nhau.

 

Thảo luận

Có khá nhiều kiểu phân loại ống tủy hình C được đề xuất nhằm giúp định nghĩa rõ ràng hơn giải phẫu của chúng. Phân loại đầu tiên được đưa ra là từ Manning, Melton và cộng sự. Melton và cộng sự phân loại ống tủy hình C dựa trên hình dạng cắt ngang của chúng. Phân loại này được chỉnh sửa bởi Fan và cộng sự, bao gồm:

Loại I (C1): Hình dạng chữ C liên tục, không bị gián đoạn.

Loại II (C2):  Hình dạng ống tủy giống dấu chấm phẩy (;) do chữ C không liên tục.

Loại III (C3): Có 2 hoặc 3 ống tủy riêng biệt (tỉ lệ cao nhất).

Loại IV (C4): Chỉ thấy 1 ống tủy hình tròn hoặc hình bầu dục trên lát cắt ngang.

Loại V (C5): Không quan sát thấy có lòng ống tủy nào (thường gặp nhất là ở lát cắt ngang đoạn gần chóp).

 

Trên ca lâm sàng vừa rồi, răng với ống tủy hình C nói trên không nằm trong loại nào trong số những phân loại trên. Vì răng có 4 lỗ vào ống tủy, 2 ống tủy gần riêng biệt, 2 ống tủy xa nhập lại làm 1. Tỉ lệ bắt gặp ống tủy hình C ở răng 7 hàm dưới trên người Saudi Arabian là 10.6%, trong đó cả 8 ca bắt gặp thì đều thuộc loại III, phân nhóm I, II, và III. Theo phân loại của Al-Fouzan, chân gần thường rơi vào loại III phân nhóm III, nghĩa là miệng ống tủy hình C được chia thành 2 hoặc nhiều ống tủy riêng biệt ở 1/3 trên cho đến chóp. Chân xa thường rơi vào loại II của Manning, nghĩa là, 2 ống tủy riêng biệt nhập lại với nhau và thoát ra ngoài qua 1 lỗ chóp duy nhất. Nói chung, phần lớn răng 6 hàm dưới ở người Saudi (57.76%) thường hiện diện với 2 chân răng riêng biệt, chân gần và chân xa, với 2 ống tủy ở mỗi chân. Ống tủy hình C ở răng 6 hàm dưới không được báo cáo trên người Saudi.

Trên phim chụp đo chiều dài trong quá trình sửa soạn ống tủy cho thấy trâm nằm ở vùng chẽ giống như là bị thủng. Sự nhầm lẫn này cũng được báo cáo bởi Melton và cộng sự, Chai và Thong. Ca lâm sàng nói trên đã được kiểm tra bằng phim CBCT chứng minh rằng chân răng không bị thủng. Phim CBCT cung cấp 1 cái nhìn toàn diện về chân răng theo nhiều hướng khác nhau mà phim X quang thường quy hay thăm khám lâm sàng không thể phát hiện được. Công nghệ CBCT sử dụng voxel đẳng hướng, với kích thước như nhau ở cả 3 mặt phẳng, cho phép việc đo kĩ thuật 3 chiều chính xác hơn.

Sabala và cộng sự khẳng định rằng sai hình càng hiếm gặp thì khả năng ống tủy hình C song phương càng cao. Trong ca lâm sàng nói trên, răng 6 hàm dưới bên đối diện không cho hình ảnh ống tủy hình C trên phim CBCT (Hình 5).

Hình 5. Lát cắt ngang trên CBCT cho thấy R6 bên đối diện có 2 ống gần và 1 ống xa bình thường.

 

Ống tủy hình C rất khó làm sạch và trám bít do tỉ lệ ống tủy bất thường rất cao. Do vậy, để điều trị thành công ống tủy hình C, cần phải xác định và sửa soạn cẩn thận, loại bỏ hoàn toàn mô tủy và các mảnh vụn ngà.

Trong quá trình làm sạch và tạo hình cần chú ý tránh làm thủng vách mỏng phía trong của ống tủy hình C. Kĩ thuật sửa soạn chống cong (anticurvature) được đề xuất bởi Abou-Rass và cộng sự, được khuyên dùng nhằm tránh ảnh hưởng đến vùng nguy hiểm thường xuất hiện ở thành gần trong. Ngoài ra, việc sử dụng dụng cụ quay để làm sạch ống tủy C với sự hỗ trợ của việc bơm rửa bằng siêu âm cũng được khuyên sử dụng vì vùng rộng ống tủy rất khó chạm tới nếu chỉ sử dụng đơn độc trâm nội nha.

Trám bít ống tủy hình C cũng là 1 vấn đề hay gặp khó khăn. Sử dụng kĩ thuật lèn ngang nguội có thể bỏ sót những khoảng trống trong ống tủy không được trám bít do đặc điểm phức tạp và đa dạng của ống tủy. Để đảm bảo trám bít tốt, sử dụng kĩ thuật nhồi GP nóng có thể đem lại hiệu quả hơn. Ống tủy trong ca bệnh nhân này được trám bít cẩn thận bằng phương pháp nhồi dọc GP nóng. Trong quá trình nhồi chỉ sử dụng lực nhẹ nhằm tránh nứt gãy chân răng do sau khi sửa soạn thì thành ngà còn lại rất mỏng.

Ống tủy gần ngoài (MB) của bệnh nhân trên được trám bít bằng MTA nhằm đảm bảo bít kín ống tủy (Weine, 1998). Việc sử dụng MTA để trám bít ống tủy được khuyến cáo trong những trường hợp lâm sàng phức tạp bởi vì các đặc tính hóa học và sinh học của nó khi kết hợp với ngà răng.

Kết luận

Ca lâm sàng nói trên trình bày giải phẫu ống tủy hình C bất thường ở răng cối lớn 1 hàm dưới. Thăm khám kĩ càng, sử dụng phim CBCT, lựa chọn kĩ thuật sửa soạn, tạo hình và trám bít phù hợp sẽ giúp việc điều trị đạt kết quả tốt.

Nguồn: http://www.dentalnews.com/2017/11/24/c%E2%80%91shaped-root-canal-configuration/