October 6, 2020

Nhasiupdate

chuyên trang RHM

Phẫu thuật cắt chóp (apicoectomy)

Phẫu thuật cắt chóp răng (apicoectomy) (PTCC) là thủ thuật nhằm cắt bỏ chóp chân răng và mô quanh chóp bị tổn thương. Các ống tủy phụ và lỗ chóp phụ cũng được cắt bỏ bằng cách này. PTCC là 1 trong những chỉ định khi điều trị nội nha thất bại.

CHỈ ĐỊNH

1. Răng bị viêm quanh chóp mặc dù đã được điều trị nội nha tốt.

2. Răng bị viêm quanh chóp, do không được điều trị nội nha đúng cách nhưng không thể nội nha lại được vì:

– Ống tủy bị canxi hóa hoàn toàn.

– Ống tủy cong nhiều.

– Răng đã được đóng (cắm) chốt sau điều trị.

– Gãy dụng cụ trong ống tủy hoặc ống tủy đã được trám bằng vật liệu cứng vĩnh viễn.

3. Răng bị viêm quanh chóp mà vùng quanh chóp không đủ điều kiện để hoàn tất điều trị nội nha, do:

– Có sự xâm nhập của các yếu tố ngoại lai gây viêm chóp.

– Thủng sàn tủy.

– Nứt chân răng.

– Nứt gãy lớn ở 1/3 chóp răng.

– Bất thường cấu trúc giải phẫu răng (dens in dente).

Trong tất cả những trường hợp trên nếu sau khi cắt chóp mà thấy lỗ chóp không được trám kín thì việc trám ngược là rất cần thiết, sẽ được mô tả sau. Mục đích của trám ngược là ngăn cản sự xâm nhập trở lại của vi khuẩn đồng thời ngăn không để những mảnh vụn tủy hoại tử còn sót trong ống tủy xâm nhập vào mô quanh chóp.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

– Tất cả những chống chỉ định chung đối với phẫu thuật miệng về tuổi, sức khỏe toàn thân như bệnh tim mạch, lao, bạch cầu cấp…

Răng có mô nha chu bị phá hủy nặng (túi nha chu sâu, xương tiêu nhiều).

Chân răng quá ngắn.

– Chóp răng có liên hệ mật thiết với các cấu trúc giải phẫu quan trọng như: xoang hàm trên, lỗ cằm, kênh răng dưới,… Đây được cho là nguyên nhân làm tổn thương các cấu trúc này trong quá trình phẫu thuật .

DỤNG CỤ

Tay khoan đầu nhỏ (thẳng và khuỷu), mũi khoan nhỏ (H13.1).

Hình 13.1. Tay khoan cầm tay loại nhỏ so với loại thông thường, thuận lợi hơn ở khu vực có phẫu trường hạn chế.

 

– Cây nạo (curette) quanh chóp (H13.2).

Hình 13.2. Cây nạo (curette) quanh chóp.

 

– Gương và thám trâm nhỏ (H13.3).

Hình 13.3. Gương và thám trâm nhỏ.

 

– Ống chích và thuốc tê.

– Dao mổ.

Lưỡi dao (số 15).

– Cây bóc tách.

– Kẹp gắp gòn.

– Kẹp cầm máu nhỏ.

– Ống hút phẫu thuật (nhỏ, lớn).

Dung dịch bơm rửa.

Kìm kẹp kim.

Banh miệng.

Cây nạo nha chu.

– Các loại mũi khoan (tròn, có rãnh, hình chóp ngược).

– Kéo, kim và chỉ.

– Thước nội nha.

– Gạc, gòn cuộn.

KĨ THUẬT

Quy trình phẫu thuật bao gồm các bước sau:

1. Thiết kế vạt và lật vạt.

2. Định vị chóp răng, bộc lộ vùng quanh chóp và loại bỏ mô bệnh.

3. Cắt chóp.

4. Trám ngược nếu cần thiết.

5. Làm sạch vết thương, khâu kín.


Tạo vạt

Việc tạo vạt phụ thuộc vào nhiều yếu tố như vị trí răng, tình trạng túi nướu, tình trạng phục hình và mức độ tổn thương của mô quanh chóp.

Có 3 kiểu tạo vạt thường được dùng trong PTCC là: vạt bán nguyệt, vạt tam giác và vạt hình thang. Vạt bán nguyệt được chỉ định cho phẫu thuật có phạm vi giới hạn và thường được tạo ở phía trước hàm trên, đây là nơi mà phần lớn các PTCC được thực hiện.

Để đảm bảo vết thương nhanh lành, đường rạch phải được thực hiện trên nền xương để vạt sau khi khâu lại sẽ được đặt trên phần xương khoẻ mạnh. Nếu tổn thương xương lớn, vượt quá đỉnh xương ổ răng thì vạt tam giác hoặc vạt hình thang sẽ được chỉ định.

Lưu ý những tổn thương bệnh lý gây thủng xương dẫn tới dính màng xương phải được tách ra khỏi vạt bằng dao mổ.

Trong những ca có lỗ dò, dường dò cũng phải được cắt bỏ sát xương, vì nếu nó được cắt bỏ gần niêm mạc thì sau đó nguy cơ thủng sẽ lớn hơn, làm ảnh hưởng quá trình lành thương.

Khi thực hiện PTCC ở răng trước (ví dụ như răng cửa bên hàm trên) có tổn thương xương lớn, gần đỉnh mào xương (H13.7, 13.8) thì sẽ thực hiện vạt hình thang.

Hình 13.7 và 13.8. Tổn thương quanh chóp lớn trên X quang và hình ảnh lâm sàng tương ứng.

 

Đường rạch bắt đầu từ giữa 2 răng cửa, sau đó tiếp tục xung quanh đường cổ răng rồi kết thúc ở mặt xa răng nanh. Dùng cây bóc tách để tách niêm mạc màng xương lên trên (H13.9, 13.10).

Hình 13.9. Quy trình tạo vạt hình thang và hình ảnh lâm sàng tương ứng.

 

Hình 13.10. Hình ảnh màng xương và xương ổ răng sau khi lật vạt.

 

Định vị và bộc lộ chóp răng

Khi tổn thương quanh chóp gây tiêu xương phía mặt ngoài thì việc định vị và bộc lộ chóp chân răng thường dễ dàng hơn sau khi loại bỏ mô tổn thương bằng cây nạo. Nếu xương mặt ngoài vẫn hoàn toàn nguyên vẹn thì lỗ chóp có thể được xác định bằng phim X quang, trâm nội nha và thước.

Tiếp theo, sử dụng mũi khoan tròn mài bỏ lớp xương bao phủ chóp răng, tạo cửa sổ xương để bộc lộ chóp răng (H13.11).

Hình 13.11. Loại bỏ xương ổ răng mặt ngoài 1/3 chóp.

 

Cây nạo được sử dụng để lấy đi mô bệnh lý, chất trám dư và các tác nhân ngoại lai khác (H13.12).

Hình 13.12. Loại bỏ mô tổn thương quanh chóp bằng cây nạo và kẹp phẫu tích.

 


Cắt chóp

Chóp răng được cắt bỏ (2-3 mm về phía nướu) bằng các mũi khoan có rãnh, nghiêng khoảng 45 độ so với trục răng (H13.13).

Hình 13.13. Cắt chóp bằng mũi khoan có rãnh, nghiêng 1 góc khoảng 45 độ. Phần chóp cắt đi khoảng 2-3 mm.

 

Để nhìn thấy chân răng một cách trực quan nhất có thể (H13.14) thì bề mặt vát phải đối diện với phẫu thuật viên.

Hình 13.14. Hình ảnh cắt vát chóp răng cửa bên bên phải.

 

Sau bước này phải kiểm tra kĩ và lấy đi hoàn toàn mô tổn thương, đặc biệt là khu vực phía sau lỗ chóp. Nếu toàn bộ ống tủy chưa được trám hoặc trám chưa kín thì cần tiến hành trám ngược.

Trám ngược

Chèn gạc tẩm adrenaline vào phẫu trường để giảm thiểu chảy máu. Dùng tay khoan cầm tay loại nhỏ với mũi khoan tròn nhỏ để chuẩn bị khoảng 2 mm chiều dài, với đường kính hơi lớn hơn đường kính của ống tủy (H13.15).

Hình 13.15. Chuẩn bị xoang trám ở chóp chân răng bằng tay khoan đầu nhỏ.

 

Xoang có thể được mở rộng về phía nền bằng mũi khoan hình chóp ngược để có thể lưu giữ chất trám tốt hơn (H13.16).

Hình 13.16. Xoang trám được tạo bằng mũi khoan nón ngược.

 

Trong lúc sửa soạn xoang trám, bác sĩ phải chú ý chiều rộng của xoang, nó phải hẹp nhất có thể vì có nguy cơ làm suy yếu chóp răng, là nguyên nhân gây nứt gãy chân răng trong quá trình nhồi vật liệu trám.

Sau khi thấm khô xoang thì nhét 1 miếng gạc nhỏ vào hốc xương, xung quanh chóp răng sao cho chỉ còn bộc lộ phần chóp răng vừa được sửa soạn. Như vậy sẽ tránh làm chất trám vương vãi ra mô quanh chóp.

Trước đây Amalgam được sử dụng nhiều nhất trong trám ngược thì ngày nay nhiều loại cement như IRM hoặc Super – EBA dần dần thay thế, với cách sửa soạn xoang trám đều tương tự nhau.

Hình 13.17. Đưa Amalgam vào xoang.

 

Hình 13.18. Nhồi Amalgam.

 

Hình 13.19. Sau khi trám ngược xong.

 

Làm sạch vết thương và khâu đóng

Sau khi trám ngược xong thì lấy miếng gạc ra 1 cách cẩn thận, bơm rửa, chụp 1 phim X quang kiểm tra xem có sự rơi vãi của chất trám xung quanh phẫu trường hay không.

Vạt được đưa về vị trí cũ và khâu lại (H13.20,13.21).

Hình 13.20. Khâu đóng.

 

Hình 13.21. X quang được chụp trước khi khâu vạt cho thấy hình ảnh miếng trám ngược.

 

Theo dõi sự lành thương của PTCC bằng cách chụp X quang mỗi 6-12 tháng cho đến khi xương được bồi đắp gần như hoàn toàn.

Khi PTCC được thực hiện ở vùng răng trước (ví dụ như răng cửa giữa hàm trên) và kích thước của tổn thương nhỏ thì nên tạo vạt bán nguyệt. Quy trình phẫu thuật giống như tạo vạt hình thang vừa trình bày ở trên (H13.22–13.35).

Hình 13.22 và 13.23. X quang răng cửa giữa hàm trên cho thấy ống tủy chưa được bít kín hết chiều dài và hình ảnh lâm sàng tương ứng.

 

Hình 13.24. Tạo vạt bán nguyệt.

 

Hình 13.25. Nâng vạt lên và mở rộng phẫu trường bằng cây bóc tách.

 

Hình 13.26. Loại bỏ xương quanh 1/3 chóp răng.

 

Hình 13.27. Bộc lộ chóp răng.

 

Hình 13.28. Loại bỏ mô tổn thương bằng cây nạo và kẹp phẫu tích.

 

Hình 13.29. Cắt chóp răng, tạo vát 45 độ.

 

Hình 13.30. Sửa soạn xoang trám ở chóp bằng tay khoan đầu nhỏ.

 

Hình 13.31. Tạo xoang xong.

 

Hình 13.32. Đưa Amalgam vào xoang.

 

Hình 13.32. Nhồi Amalgam.

 

Hình 13.34. Khâu đóng.

 

Hình 13.35. X quang được chụp sau khi khâu vạt.

 

BIẾN CHỨNG

Thường gặp nhất là biến chứng trong quá trình phẫu thuật và sau khi phẫu thuật, gồm:

– Tổn thương các cấu trúc giải phẫu như: sàn mũi, xoang hàm trên và kênh răng dưới do mũi khoan.

– Chảy máu từ động mạch khẩu cái cứng khi cắt chóp gần gốc động mạch.

– Rơi Amalgam vào khu vực phẫu trường do các thao tác không đúng kĩ thuật (H13.36).

Hình 13.36. Hình ảnh Amalgam rơi vãi vào vùng quanh chóp do trám không đúng cách.

 

– Đổi màu niêm mạc do sót Amalgam trong khu vực phẫu trường (H13.37, 13.38).

Hình 13.37 và 13.38. Nhiễm màu niêm mạc do Amalgam còn sót trong phẫu trường sau PTCC.

 

– Rối loạn sự lành thương, nếu vạt bán nguyệt được rạch quá phần xương tiêu (H13.39) hoặc nếu sau phẫu thuật mà vạt không được đặt trên nền xương lành.

Hình 13.39. Vết thương không liền do thiết kế vạt bán nguyệt không đúng cách.

 

– Bung (sút) miếng trám do xoang trám không đủ độ lưu giữ, là kết quả của việc sửa soạn xoang chưa tốt (H13.40).

Hình 13.40. Miếng trám đặt sai vị trí do xoang trám không được sửa soạn đúng.

 

– Cắt chóp chân răng chưa hết, do việc tiếp cận bị hạn chế hoặc do cái nhìn chủ quan dẫn tới đánh giá sai chiều dài của chân răng (H13.41). Kết quả là phần chóp răng vẫn còn và miếng trám sẽ bị đặt sai, gây ra rất nhiều biến chứng về sau. 

Hình 13.41. Cắt chóp không đạt yêu cầu do xác định sai vị trí chóp răng.

 

Nguồn: Oral Surgery – Fragiskos D. Fragiskos.