Phục Hình Tháo Lắp Toàn Hàm - P1

Khi đến với một ca phục hình tháo lắp toàn hàm, buổi hẹn đầu tiên thường là buổi hẹn mất nhiều thời gian nhất, vì phải thăm khám, chẩn đoán, tư vấn và giáo dục những kiến thức căn bản cho bệnh nhân.

Dấu sơ khởi là công cụ đầu tiên giúp chẩn đoán, lập kế hoạch điều trị và để thực hiện khay lấy dấu cá nhân. Khay lấy dấu làm sẵn thường không thể khít sát đối với tất cả bệnh nhân, nó đơn giản chỉ là phương tiện giúp đưa vật liệu lấy dấu vào miệng để hỗ trợ việc tạo ra một khay lấy dấu cá nhân chuẩn xác hơn.

Có 2 loại vật liệu thường dùng để lấy dấu sơ khởi trong phục hình tháo lắp toàn hàm là hợp chất nhiệt dẻo (modeling compound) và hydrocoloid. Hợp chất nhiệt dẻo là vật liệu đặc trưng hay sử dụng cho bệnh nhân mất răng toàn bộ.

“Nhiệt dẻo” (thermoplastic) nghĩa là nó mềm khi làm nóng và cứng lại khi để nguội. Hợp chất nhiệt dẻo thường được sản xuất dưới 2 dạng là dạng bánh và dạng thỏi, trong đó dạng thỏi được sử dụng phổ biến để làm vành khít cho khay.

Hợp chất nhiệt dẻo màu xanh lá (green compound) có nhiệt độ làm việc trên 123 độ F (khoảng 51 độ C) và hợp chất nhiệt dẻo màu đỏ (red compound) có nhiệt độ làm việc trên 132 độ F (khoảng 56 độ C). Vật liệu phải được nhúng vào nước để đạt nhiệt độ phù hợp và không làm phỏng bệnh nhân. Đối với hợp chất nhiệt dẻo màu xanh lá, nhúng trong nước nóng 140 độ F (khoảng 60 độ C) là đủ để làm mềm dẻo vật liệu và tạo hình dạng mong muốn.

Loại vật liệu thứ 2 thường dùng cho lấy dấu sơ khởi phục hình tháo lắp toàn hàm là hydrocoloid không hoàn nguyên (alginate). Thời gian làm việc của alginate phụ thuộc vào hàm lượng Natri Phosphate. Nhiệt độ và lượng nước dùng để trộn cần chính xác, nhiệt độ nước tốt nhất là ở nhiệt độ phòng (70 độ F).

Lấy dấu sơ khởi

Nếu bệnh nhân đã có phục hình tháo lắp toàn hàm trước đó thì dùng hàm giả của bệnh nhân đặt vào khay làm sẵn để lựa chọn khay phù hợp (H2.1).

Sử dụng phục hình tháo lắp toàn hàm cũ của bệnh nhân để xác định kích thước khay lấy dấu phù hợp. — *Hình 2.1. Sử dụng hàm giả cũ của bệnh nhân để xác định kích thước khay lấy dấu phù hợp.*

Nếu bệnh nhân không có hàm giả, bác sĩ có thể dùng ngón trỏ và ngón giữa để đo bề ngang sống hàm, sau đó dùng khoảng vừa đo để chọn khay nhanh.

Khay phải hở ra 3 – 4 mm so với bề mặt sống hàm, đối với hàm dưới phải phủ tới vùng hậu hàm và đối với hàm trên phải lấy được hõm chân bướm hàm (pterygomaxillary notch).

Thêm sáp xanh vào viền khay giúp lấy dấu đúng toàn bộ phần hàm mở rộng đồng thời giảm khó chịu cho bệnh nhân.

Sau khi thêm sáp xanh vào toàn bộ viền khay thì nhúng khay vào nước ấm (H2.4).

Nhờ vậy, sáp sẽ mềm ra, giúp ôm sát ngách hành lang miệng bệnh nhân. Dùng tay để nắn ép phần sáp xanh khi đang trong miệng bệnh nhân để sáp vẫn dính sát với viền khay.

*Hình 2.14. Massage môi má để làm rõ giới hạn đường viền khay.*

*Hình 2.15. Lấy khay ra khỏi miệng thật cẩn thận để không làm biến dạng sáp.*

*Hình 2.5. Sử dụng gương để banh môi má khỏi chạm khay.*

Sau đó nhúng khay vào nước lạnh trước khi cho alginate vào, vì alginate nhanh đông hơn khi khay còn ấm, khiến cho dấu có thể thiếu chính xác.

Hình 2.6. Dụng cụ vật liệu cần thiết để lấy dấu sơ khởi khi thực hiện phục hình tháo lắp toàn hàm. — *Hình 2.6. Dụng cụ vật liệu cần thiết để lấy dấu sơ khởi trong phục hình tháo lắp toàn hàm.*

*Hình 2.9. Trộn đều alginate với nước cho đến khi mịn.*

Khi lấy dấu hàm dưới, bệnh nhân phải uốn cong lưỡi lên sau khi đã ấn khay xuống, sau đó đưa lưỡi qua trái và qua phải, lặp lại vài lần trong khi chờ alginate đông cứng.

Nên lấy dấu hàm dưới trước vì nó ít gây nôn hơn so với lấy dấu hàm trên.

*Hình 2.13. Các mốc giải phẫu quan trọng **hàm dưới** trong phục hình tháo lắp toàn hàm.*

Nếu bệnh nhân có phản xạ nôn thì cho bệnh nhân hơi cúi về phía trước (H2.21). Hoặc có thể cho bệnh nhân giơ chân cao lên trong suốt quá trình chờ vật liệu đông cứng.

*Hình 2.21. Cho bệnh nhân hơi cúi về phía trước để làm giảm phản xạ nôn.*

Sử dụng gương để gạt bỏ phần alginate thừa trào ra khỏi khay (H2.22).

Chú ý những vị trí lộ sáp không có nghĩa là phải lấy dấu lại (H2.25).

*Hình 2.26. Các mốc giải phẫu quan trọng **hàm trên** trong phục hình tháo lắp toàn hàm.*

*** Coronoid contour (đường viền mỏm vẹt) là đường viền hoặc bề mặt bên ngoài được tạo thành bởi mỏm vẹt (coronoid process) của xương hàm dưới.

*** Incisive fossa (hố răng cửa) là một hõm nhỏ nằm trên bề mặt mặt ngoài (mặt trước) của xương hàm trên, ngay phía dưới lỗ răng cửa (incisive foramen) và gần chân răng cửa giữa.

*** Tubercular fossa (hố lồi củ) là một vùng lõm nhẹ bao quanh hoặc gần khu vực lồi củ hàm trên.

*** Fovea palatinae (hố khẩu cái) là hai điểm lõm nhỏ nằm trên niêm mạc ở phần sau của khẩu cái cứng (hard palate) gần ranh giới với khẩu cái mềm (soft palate). Chúng thường nằm gần đường giữa, ở hai bên raphe khẩu cái.

*** Pterygo-maxillary seal (vùng kín chân bướm-hàm trên) là một vùng niêm mạc nằm ở phía sau khẩu cái, tại vị trí tiếp xúc giữa rãnh chân bướm-hàm (pterygomaxillary notch) và phần sau của khẩu cái mềm (soft palate). Vùng này đóng vai trò quan trọng trong việc tạo độ khít và ổn định cho phục hình tháo lắp toàn hàm hàm trên.

*** Posterior palatal seal area (vùng kín phía sau khẩu cái, vùng PPS) là một vùng giải phẫu trên khẩu cái mềm (soft palate) và khẩu cái cứng (hard palate) ở phía sau miệng. Đây cũng là vùng quan trọng trong phục hình tháo lắp toàn hàm.

Đổ mẫu

Khi đổ mẫu phải bắt đầu rót thạch cao vào từ vị trí trung tâm của khay hoặc từ phía xa một bên khay, sau đó nghiêng khay để thạch cao tràn đều, nhằm tránh tạo bọt.

Đế mẫu hàm nên dày khoảng 13 mm và vùng rìa quanh mẫu hàm nên rộng khoảng 3 – 4 mm (H2.32 và 2.33).

*Hình 2.32. Đế mẫu hàm nên dày 13 mm hoặc hơn.*

*Hình 2.34. Rìa quanh mẫu hàm nên rộng 3 – 4 mm để bảo vệ biên giới nền hàm.*

Thực hiện khay lấy dấu cá nhân

Vẽ đường viền trên mẫu hàm bằng bút chì cách hành lang mặt ngoài 2 mm, liên tục đến khẩu cái.

*Hình 3.20. Vẽ đường viền khay cách hành lang má, lưỡi 2 mm bằng bút chì.*

Đắp sáp lên những vùng lẹm.

Dùng một tấm sáp mỏng, hơ nóng trên đèn cồn hoặc nhúng vào nước ấm rồi trải đều lên bề mặt mẫu hàm.

Dùng tay ấn xuống và miết cho sáp ôm sát mẫu hàm, cắt bỏ phần sáp dư theo đường viền bút chì đã vẽ trước đó.

*Hình 3.4. Phủ sáp lên mẫu hàm, ấn sáp từ mặt lưỡi trước, rồi mới đến mặt ngoài.*

*Hình 3.25. Dùng lưỡi dao bén để cắt đường viền sáp ngắn hơn đường biên giới vẽ trên mẫu hàm 2 mm.*

Tiếp theo đắp một lớp nhựa dày lên trên bề mặt lớp sáp, ấn sát xuống, dùng ngón cái miết từ trong ra ngoài để tránh tạo bọt.

*Hình 3.26. Phủ nhựa lên sáp, ấn và miết mặt lưỡi trước để tránh tạo bọt.*

Cắt bỏ phần nhựa dư tương tự cắt sáp.

Làm cán khay bằng cách đắp thêm một ít nhựa vào thành trước của khay, vuốt lên khoảng 45 độ, độ dài cán vừa đủ để thao tác với ngón cái.

Tạo cán khay cho khay hàm dưới dài hơn cán khay hàm trên để có thể đặt khay trong miệng theo hướng tiếp cận từ phía trước (Hình 3.28).

*Hình 3.28. Làm cán khay cho khay hàm dưới hơi dài hơn hàm trên.*

Cán khay hàm dưới này cần hẹp hơn để lưỡi có thể đẩy về phía trước và sang hai bên trong quá trình tạo hình vành khít của các vùng gờ lưỡi.

Tạo các điểm tựa ngón tay trên đỉnh sống hàm phía sau hẹp hơn chiều rộng của khay để tránh ghi lại chiều rộng của ngón tay bác sĩ khi tạo hình vành khít (hình 3.29).

*Hình 3.29. Tạo điểm tựa ngón tay trên đỉnh sống hàm phía sau.*

Đảm bảo để đủ khoảng cách giữa các điểm tựa này và tay cầm (cán) phía trước để lưỡi có thể đi qua. Những điểm tựa này không cần thiết nếu sống hàm còn lại của bệnh nhân rộng hơn ngón tay bác sĩ.

*Hình 3.13. Chờ nhựa trùng hợp trong khoảng 3 phút.*

*Hình 3.14. Kiểm tra độ dài cán khay bằng ngón cái.*

*Hình 3.15. Sử dụng tay khoan hoặc máy mài để mài chỉnh đường viền khay. Chú ý cẩn thận vì dễ làm gãy khay lúc này.*

Sau khi các đường viền khay đã được mài chỉnh bớt và khay đã hoàn thiện, đặt khay trở lại mẫu hàm để đánh giá (Hình 3.16).

*Hình 3.16. Sau khi mài chỉnh khay xong, đặt lại khay vào mẫu hàm để đánh giá độ ngắn phù hợp.*

Nếu khay đã phù hợp, loại bỏ thêm 2mm sáp từ bên trong khay để cho phép vật liệu làm vành khít chồng lên mép khay và tạo thành mối nối hình chữ U (hình 3.17). Mối nối này sẽ đủ chắc để giữ chặt vật liệu vành khít trên khay.

*Hình 3.17. Tạo mối nối hình chữ U ở bên trong khay bằng cách loại bỏ thêm 2 mm sáp để vật liệu làm vành khít có thể chồng lên mép khay.*

*Cắt bớt khoảng 2 mm sáp ở hàm dưới để vật liệu vành khít tạo thành mối nối chữ U.*

Loại bỏ thêm vài milimét sáp ở vùng phía sau khẩu cái (vùng PPS) (Hình 3.19).

Lấy dấu sau cùng phục hình tháo lắp toàn hàm với khay lấy dấu cá nhân

Thử khay trên miệng

Trong phục hình tháo lắp toàn hàm, việc cắt giới hạn khay cách ngách hành lang 2 mm là rất quan trọng. Đặc biệt đối với hàm dưới, khi bệnh nhân thả lỏng lưỡi thì vật liệu lấy dấu sẽ chảy tràn ra các vùng lân cận. Đối với hàm trên thì cần chú ý vật liệu chảy xuống họng.

Khi thử khay phải thấy viền khay cách ngách hành lang 2 mm khi kéo môi má lên. Ngoài ra phải chú ý các chỗ vướng ở thắng môi, má, lưỡi.

Khi thử khay hàm dưới, phải cho bệnh nhân cong lưỡi lên và đẩy lưỡi ra trước (H4.1) để kiểm tra xem khay có mở rộng quá mức làm vướng sàn miệng hay không.

*Hình 4.1. Thử khay hàm dưới thì cho bệnh nhân cong lưỡi lên và đưa ra trước.*

Nếu khay bị đẩy lên thì có thể do thành khay cản trở thắng lưỡi. Có thể sử dụng bút chì tím (H4.6) để đánh dấu vị trí các thắng, sau đó đặt khay vào (H4.7) để nhận biết chính xác chỗ cần mài chỉnh trên khay.

*Hình 4.6. Đánh dấu vị trí thắng ở cả hai phía, ngoài và trong.*

Mài chỉnh khay vừa phải, sao cho đủ cách 2 mm giữa các thắng, ngách hành lang với thành khay khi kéo môi lên.

Vùng kín sau khẩu cái (posterior palatal seal area), hay vùng PPS, được đánh dấu bằng cách chấm một điểm ở chính giữa khẩu cái, nơi mà cơ khẩu cái sau bám vào, chấm 2 điểm hai bên ở rãnh chân bướm hàm (H4.15). Đường này là đường rung quan trọng trong phục hình tháo lắp toàn hàm.