Tuyển tập các ca lâm sàng chỉnh nha – P3

Xem lại các phần trước tại đây.

Ca lâm sàng: Ca xương hạng I và răng hạng I có bất cân xứng, điều trị không nhổ răng

Thông tin bệnh nhân

Mối quan tâm chính của phụ huynh là răng nanh của con nhô ra và các răng bị nghiêng.

• Phát triển: nữ 14 tuổi đang trong giai đoạn dậy thì
• Mức độ hợp tác: tốt
• Tiền sử y khoa: hen phế quản
• Tiền sử nha khoa: chăm sóc nha khoa định kỳ
• Tiền sử gia đình: chị đã được điều trị sai khớp cắn
• Thói quen: cắn vào chăn
• Dạng khuôn mặt: hình bầu dục, mặt trung bình (mesoprosopic), bất cân xứng với xương hàm dưới lệch sang phải
• Tỷ lệ khuôn mặt: bình thường

Khám lâm sàng

• Khoảng cách rìa cắn răng cửa – môi dưới (Hình 6.1 và 6.2):

– Khi nghỉ: 3 mm

– Khi cười: 10 mm

• Hô hấp: thở mũi
• Môi: khép kín khi nghỉ
• Chen chúc nhẹ đến vừa.
• Profile mô mềm: hơi lồi (Hình 6.3)
• Góc mũi – môi: bình thường
• Mặt phẳng hàm dưới: bình thường

Răng (Hình 6.4)

• Các răng hiện diện trên lâm sàng:

• Cắn chìa: 1 mm
• Cắn phủ: 1 mm
• Đường giữa: đường giữa hàm trên lệch 2 mm sang trái so với đường giữa mặt. Đường giữa hàm dưới lệch 2 mm sang phải so với đường giữa mặt.

Khớp cắn bên phải (Hình 6.5)

• Tương quan răng cối lớn: Hạng I
• Tương quan răng nanh: Hạng II đối đỉnh
• Đường cong Spee: trung bình
• Sâu răng: không

Khớp cắn bên trái (Hình 6.6)

• Tương quan răng cối lớn: Hạng III (3 mm)
• Tương quan răng nanh: Hạng III
• Đường cong Spee: trung bình
• Sâu răng: không

Cung răng trên

• Cung hàm dạng chữ U, bất đối xứng, răng nanh bên trái lệch về phía má
• Không sâu răng

Cung răng dưới

• Cung hàm dạng chữ U, đối xứng
• Không sâu răng

Khám chức năng

● Độ há miệng tối đa = 40 mm
● Tương quan tâm – khớp cắn trung tâm: trùng nhau
● Biên độ vận động lệch hàm tối đa: sang phải = 5 mm; sang trái = 7 mm; đưa ra trước = 7 mm
● Khám khớp thái dương hàm: có tiếng bật (poping) ở cả hai khớp và đôi khi đau bên phải; không đau khi sờ khám
● Răng vĩnh viễn đã mọc hoàn chỉnh, các răng 8 đang trong giai đoạn phát triển (Hình 6.9)
● Chiều dài chân răng và mô nha chu bình thường
● Hai lồi cầu có vẻ bất đối xứng, lồi cầu trái dài hơn, do đó làm đường giữa hàm dưới lệch sang phải

Chẩn đoán và kế hoạch điều trị

Bệnh nhân nữ, 14 tuổi, có sai khớp cắn hạng I và bất đối xứng xương hàm dưới kèm chen chúc răng mức độ nhẹ (Hình 6.9–6.11).

Kế hoạch điều trị nhằm giải quyết tình trạng lệch đường giữa, chen chúc nhẹ và bù trừ bất đối xứng xương hàm dưới. Phương pháp điều trị được lựa chọn là không nhổ răng, dựa trên thẩm mỹ khuôn mặt, kiểu hình xương và nguyện vọng của phụ huynh muốn tránh mọi thủ thuật phẫu thuật (Bảng 6.1).

Mục tiêu điều trị

Các mục tiêu điều trị là tạo khớp cắn hạng I hai bên với đường giữa trùng nhau, giải quyết tình trạng chen chúc răng và bù trừ bất đối xứng xương hàm dưới mà không can thiệp phẫu thuật.

Các lựa chọn điều trị

1. Sắp đều răng và tạo đường giữa trùng nhau, đồng thời cải thiện bất đối xứng xương hàm dưới không phẫu thuật – đây là phương án điều trị được phụ huynh lựa chọn, mặc dù đã nhấn mạnh rằng không thể đạt được sự điều chỉnh hoàn toàn tình trạng bất đối xứng với lựa chọn này (Hình 6.12 và 6.13).

2. Sắp đều răng, sau đó phẫu thuật chỉnh hình xương hàm để điều chỉnh bất đối xứng xương hàm dưới và lệch cằm – phương án này không được phụ huynh chấp nhận.

3. Sắp đều răng, sau đó tạo hình cằm để bù trừ bất đối xứng xương – phụ huynh sẽ đưa ra quyết định này sau khi hoàn tất điều trị chỉnh nha thông thường.

Lần hẹn đầu tiên

Đặt thun tách kẽ một tuần trước buổi hẹn. Tại lần hẹn, gắn khâu cho các răng 6 và gắn mắc cài hai kích thước (bi-dimensional bracket) từ răng 5 bên này đến răng 5 bên kia.

Đi dây cung NiTi 016 trên cả hai cung hàm. Bệnh nhân được hướng dẫn đeo thun tam giác (3/16″; 4,5 oz.) từ răng nanh hàm trên đến răng nanh và răng 4 hàm dưới, thay thun hằng ngày. Bôi Fluor varnish để ngừa sâu răng (hình 6.14–6.18).

Lần hẹn thứ hai

Năm tuần sau, dây cung hàm dưới được thay bằng dây NiTi 016 × 022 và buộc thun chuỗi liên tục từ răng 16 đến răng 22. 

Tiếp tục sử dụng thun tam giác, nhưng ở bên phải được đổi sang vectơ hạng II, móc từ răng nanh hàm trên đến răng 4, răng 5 hàm dưới. Thay đổi này giúp điều chỉnh tình trạng lệch đường giữa.

Lần hẹn thứ ba

Năm tuần sau, dây cung của cả hai hàm được thay bằng dây NiTi .017 × .025. Gắn thun chuỗi từ răng 16 đến răng 26 và từ răng 36 răng 43. 

Bên phải móc thun tam giác từ răng 13 đến 43, 44, đồng thời bên trái móc thun hạng III (3/16″; 6 oz.) từ răng 33 đến răng 26 để điều chỉnh đường giữa (Hình 6.24–6.28).

Lần hẹn thứ tư

Bốn tuần sau, thun chuỗi tiếp tục được sử dụng ở cung hàm trên và cung hàm dưới từ răng 6 bên này đến răng 6 bên đối diện. 

Dây cung và kiểu đeo thun liên hàm được giữ nguyên như trước.

Lần hẹn thứ năm

Năm tuần sau, thun chuỗi tiếp tục được sử dụng trên cả hai cung hàm. Bên phải mắc thun hạng II từ răng 13 đến răng 46 và bên trái mắc thun hạng III từ răng 33 đến răng 26 (3/16″; 6 oz.). Các thun này được thay hằng ngày, sử dụng để điều chỉnh sai lệch đường giữa và tạo khớp cắn hạng I hai bên (Hình 6.34–6.36).

Lần hẹn thứ sáu và thứ bảy

Bảy tuần sau, ghi nhận bệnh nhân kém hợp tác trong việc đeo thun liên hàm cũng như vệ sinh răng miệng. Chỉ thay thun chuỗi mới và bệnh nhân được hướng dẫn tiếp tục đeo thun như ở lần hẹn trước.

Sáu tuần sau, tại lần hẹn thứ bảy, việc đeo thun liên hàm và vệ sinh răng miệng đã được cải thiện. Thun chuỗi tiếp tục được sử dụng ở cung hàm trên.

Lần hẹn thứ tám

Tám tuần sau, vẫn duy trì dây cung NiTi cũ và thun chuỗi tiếp tục được sử dụng ở cung hàm trên. 

Bên phải thì mắc thun hạng II từ răng 13 đến răng 46, và bên trái mắc thun tam giác (3/16″; 6 oz.) từ răng 23 đến răng 34, 35.

Lần hẹn thứ chín

Sáu tuần sau, tháo mắc cài và lấy dấu để làm hàm duy trì Essix (DENTSPLY Raintree Essix). Hàm duy trì được chỉ định đeo mỗi đêm khi ngủ. Bệnh nhân sẽ tái khám sau 1 tháng để theo dõi và sau đó tái khám định kỳ mỗi 3 tháng trong năm đầu tiên sau khi hoàn tất điều trị.

Khớp cắn đạt hạng I ở răng cối lớn và răng nanh, đường giữa hàm dưới còn lệch 1,5 mm sang phải do bất đối xứng xương. Cả hai cung răng đều rộng và có dạng chữ U. Phim toàn cảnh cho thấy các chân răng song song và không ghi nhận hiện tượng tiêu chân răng. Hai lồi cầu vẫn thể hiện hình ảnh bất đối xứng tương tự như trước điều trị. Bệnh nhân được chỉ định nhổ răng 8.

Mô mềm cân đối, tuy nhiên bất đối xứng xương hàm dưới vẫn còn rõ, nhưng cả bệnh nhân và phụ huynh đều chấp nhận rằng cần phải phẫu thuật chỉnh hình mới có thể khắc phục được bất đối xứng này (Hình 6.42–6.51).

Tổng thời gian điều trị là 12 tháng. Chồng phim cho thấy sự tăng trưởng nhẹ theo chiều ngang với rất ít tăng trưởng theo chiều dọc.

Mặt phẳng nhai xoay ngược chiều kim đồng hồ, làm tăng chỉ số WITS theo hướng tương quan xương hạng II nhiều hơn. Chồng phim từng vùng cho thấy răng cửa lùi nhẹ do tác dụng của thun chuỗi và có rất ít tác dụng làm trồi răng (Hình 6.52, Bảng 6.3).

Kết luận

Mặc dù việc điều trị bệnh nhân này tập trung vào răng nhưng đặc điểm nổi bật của ca lâm sàng này là bất đối xứng xương.

Việc sắp đều hai cung răng và tạo được khớp cắn chức năng đã giúp bù trừ trường hợp vốn cần đến phẫu thuật rộng kết hợp với chỉnh nha thông thường. Việc tiếp tục bù trừ bất đối xứng bằng phẫu thuật tạo hình cằm (genioplasty) sau khi hoàn tất tăng trưởng có thể giúp tránh phải thực hiện các thủ thuật phẫu thuật phức tạp hơn trong tương lai.

Xem tiếp phần 4 tại đây.

Nguồn: Atlas of Orthodontics – Marjan Askari , Stanley A. Alexander.