Bộc lộ và gắn mắc cài cho răng ngầm – P1

Phẫu thuật bộc lộ và gắn mắc cài cho răng ngầm là phương pháp hỗ trợ sự mọc của răng bị ngầm nặng và/hoặc răng mọc sai vị trí dưới sự hướng dẫn chỉnh nha.

Chỉ định

1. Chiều dài cung răng và khoảng trống thích hợp để chứa được răng ngầm trong cung răng.
2. Răng ngầm đã phát triển đầy đủ, không có dị dạng hoặc bệnh lý liên quan.

Chống chỉ định

1. Khi việc sắp lại vị trí răng ngầm sẽ gây yếu cấu trúc chân răng kế cận.
2. Khi có các cấu trúc khác (như chân răng kế cận, răng thừa, u răng) nằm trên đường đi của hướng kéo dự kiến.
3. Răng ngầm có hình dạng bất thường hoặc liên quan đến bệnh lý.

Kỹ thuật bộc lộ kín

1. Gây tê dưới dạng gây tê vùng và tiêm ngấm. Tiêm dưới màng xương vào vùng dự kiến tạo vạt niêm mạc – màng xương sẽ giúp tách mô bằng thủy lực và hỗ trợ lật vạt có kiểm soát chảy máu.
2. Nhổ các răng sữa nằm trên đường kéo và/hoặc đang đóng vai trò giữ khoảng.
3. Rạch một đường trên mào xương ổ răng vùng mất răng hoặc vị trí nhổ răng sữa. Đường rạch chia đôi phần nướu dính phủ trên mào xương ổ, cho phép răng ngầm được kéo qua mô sừng hóa và tối ưu mô nha chu nâng đỡ răng.
4. Lật vạt niêm mạc – màng xương toàn bộ, có thể rạch thêm đường rạch giảm căng phía xa tùy thuộc vào mức độ cần thiết để tiếp cận răng ngầm.
5. Răng ngầm thường được nhận biết bằng một vùng gồ lên và/hoặc nhờ xác định nang mầm răng. Lớp xương mỏng phủ trên răng ngầm có thể được loại bỏ bằng cây bóc tách màng xương. Nếu cần loại bỏ nhiều xương để bộc lộ thân răng lâm sàng thì sử dụng mũi khoan tròn nhỏ, bơm rửa nhiều nước.
6. Khi thân răng lâm sàng đã được bộc lộ, nang mầm răng được loại bỏ bằng dao điện. Dao điện cho phép loại bỏ nang nhanh chóng, dễ dàng và hỗ trợ cầm máu tốt.
7. Nếu cần, có thể tiêm thuốc tê chứa thuốc co mạch vào mô xung quanh và quanh thân răng lâm sàng để hỗ trợ cầm máu.
8. Đặt đầu hút tại vị trí tiếp giáp răng – xương để tăng cường cầm máu và giúp tạo phẫu trường khô. Phẫu trường khô là yếu tố then chốt để đảm bảo vật liệu composite bám dính tốt.
9. Khi phẫu trường khô đã được thiết lập và duy trì, gắn mắc cài về phía gần rìa cắn hoặc mặt nhai của răng ngầm theo hướng vector lý tưởng để kéo răng vào khoảng trống đã tạo ra hoặc khoảng trống do nhổ răng sữa để lại.
10. Khi mắc cài đã được gắn chắc chắn ở vị trí thích hợp, dây xích gắn với mắc cài được kiểm tra bằng kìm cotton hoặc kẹp để đảm bảo sự bám dính chắc chắn giữa composite và răng ngầm. Phần composite dư thừa được loại bỏ bằng mũi khoan tròn.
11. Thun chuỗi được cố định vào dây cung chỉnh nha bằng chỉ khâu 4-0. Các mắt xích thừa được loại bỏ để tránh thun chuỗi bị chùng.
12. Khâu kín vùng rạch bằng chỉ chromic 4-0 theo mũi khâu rời. Ngoài ra, vạt mô mềm có thể được đặt lại tại tiếp nối men–xi măng (CEJ) của các răng mọc ở vị trí ngoài để tạo ra vạt di chuyển về phía chóp.

Kỹ thuật bộc lộ hở

1. Thực hiện các bước 1–8 của kỹ thuật đóng.
2. Rạch và lật vạt mô mềm để ước lượng phần mô cần được loại bỏ nhằm tiến hành bộc lộ mở. Mô được loại bỏ bằng laser, dao điện hoặc dao mổ để bộc lộ thân răng lâm sàng. Ngoài ra, nếu răng có thể nhìn thấy trong khoang miệng với đỉnh múi nhú qua niêm mạc hoặc sờ thấy lồi thì mô phủ bên trên có thể được cắt bỏ mà không cần lật vạt.
3. Đặt một khối băng nha chu, mão cellulose hoặc một khí cụ (mắc cài nhỏ hay mão thép không gỉ) lên thân răng lâm sàng của răng ngầm và răng ngầm được phép mọc tự nhiên đến mặt phẳng nhai theo thời gian mà không thực hiện chỉnh nha trực tiếp.

Xử trí sau phẫu thuật

1. Kê thuốc giảm đau tùy theo mức độ xâm lấn của thủ thuật.
2. Không kê thuốc kháng sinh thường quy.
3. Kéo chỉnh nha nên bắt đầu càng sớm càng tốt sau khi bộc lộ, thường từ 5 đến 21 ngày sau khi bộc lộ. Kéo chỉnh ngay lập tức được tiến hành với các răng đã được làm lung lay để xử trí tình trạng dính khớp.

Biến chứng

Biến chứng sớm

1. Chảy máu: Thường do không xác định mô chảy máu khi khâu đóng. Ngoài ra, vì hầu hết bệnh nhân được bộc lộ và gắn mắc cài đều còn rất trẻ nên tình trạng này có thể phản ánh một rối loạn đông máu tiềm ẩn chưa được chẩn đoán.
2. Bung mắc cài: Do kiểm soát độ ẩm không đầy đủ khi sử dụng composite. Điều quan trọng là phải gắn lại mắc cài trong vòng 72 giờ trước khi quá trình lành thương đáng kể của vạt niêm mạc xảy ra.
3. Nhiễm trùng: Hiếm khi xảy ra. Điều trị bằng kháng sinh và súc miệng bằng dung dịch như Peridex. Nếu phát hiện áp-xe qua thăm khám hoặc phim X-quang thì cần thực hiện rạch và dẫn lưu.
4. Tổn thương răng kế cận hoặc răng ngầm: Thường xảy ra do mũi khoan gây hư hại trong quá trình bộc lộ răng ngầm. Có thể dẫn đến khiếm khuyết nha chu theo chiều dọc và/hoặc tổn thương không hồi phục của răng liên quan.

Biến chứng muộn

1. Bung mắc cài: Thường do răng bị dính khớp hoặc do lực chỉnh nha quá mạnh.
2. Răng không di chuyển (răng bị dính khớp): Các lựa chọn điều trị bao gồm bộc lộ lại răng ngầm với việc loại bỏ xương nhiều hơn, thử nạy lung lay răng bằng nạy và tạo đường hầm qua xương ổ răng để hỗ trợ di chuyển. Nếu những biện pháp trên thất bại thì cân nhắc nhổ răng và đóng khoảng bằng chỉnh nha hoặc cắm Implant. Ngoài ra, có thể cân nhắc cắt xương kẽ răng và tái định vị đoạn xương. Cần thận trọng trong quá trình bộc lộ phẫu thuật để tránh chấn thương CEJ và dây chằng nha chu vì điều này có thể dẫn đến dính khớp và/hoặc tiêu chân răng.
3. Khiếm khuyết nha chu: Ít gặp hơn nếu thực hiện bóc tách vạt bảo tồn, sử dụng mắc cài chỉnh nha, loại bỏ xương một cách bảo tồn chỉ quanh thân răng lâm sàng và kéo răng ngầm qua vùng nướu dính sừng hóa. Việc sử dụng mắc cài dán để tác động vào răng ngầm thay vì buộc dây thép quanh CEJ sẽ giúp hạn chế khiếm khuyết nha chu và mang lại kết quả nha chu tối ưu hơn.
4. Lún răng kế cận: Việc kéo chỉnh nha liên tục trên một răng bị dính khớp có thể dẫn đến lún và di lệch răng kế cận. Điều trị thường bao gồm nhổ hoặc phẫu thuật tái định vị răng bị dính khớp và chỉnh nha sắp xếp lại các răng kế cận bị di lệch.

Răng mọc ngầm càng ở vị trí thẳng đứng thì tỉ lệ thành công trong việc kéo răng vào xương ổ răng càng cao và nguy cơ dính khớp càng thấp.

Tuổi bệnh nhân là yếu tố then chốt quyết định sự thành công của chỉnh nha và thời gian điều trị. Khả năng kéo răng mọc ngầm thành công cao nhất ở bệnh nhân dưới 20 tuổi và giảm dần theo tuổi.

Vạt tái định vị về phía chóp có thể được áp dụng cho các răng mọc ngầm ngoài xương ổ khi có lo ngại rằng răng mọc vào vùng niêm mạc không sừng hóa, từ đó làm tăng nguy cơ tụt nướu.

Kết quả của việc khâu đóng kín hoàn toàn so với khâu vạt tái định vị về phía chóp vẫn còn gây tranh cãi. Những người ủng hộ vạt tái định vị về phía chóp cho rằng nó giúp hình thành một phức hợp nướu-niêm mạc lý tưởng hơn. Những người phản đối thì cho rằng nó gây tăng bề rộng mô bám không thẩm mỹ và để lại sẹo nướu.

Kỹ thuật bộc lộ mở chủ yếu được sử dụng cho răng nanh hàm trên ngầm ở phía khẩu cái khi có lo ngại về tiêu chân răng kế cận do vector kéo chỉnh nha từ kỹ thuật kín. Kỹ thuật bộc lộ mở cũng được áp dụng ở những bệnh nhân chưa chỉnh nha, khoảng 6–12 tháng trước khi bắt đầu điều trị chỉnh nha toàn diện, nhằm giảm thời gian bệnh nhân phải mang khí cụ chỉnh nha toàn phần.

Tỉ lệ thành công thường cao hơn với kỹ thuật kín. Các biến chứng liên quan đến kỹ thuật mở bao gồm tỉ lệ khó chịu sau phẫu thuật và tái bộc lộ răng ngầm cao hơn so với kỹ thuật kín.

Các đường rạch luôn được thực hiện ở mào xương. Tất cả các đường rạch đều được thiết kế để chia đôi phần mô dính phủ trên mào xương ổ. Điều này sẽ cho phép răng ngầm được kéo qua mô sừng hóa và dẫn đến sự nâng đỡ nha chu tối ưu cho răng. Các đường rạch đặt trong niêm mạc xương ổ có thể dẫn đến việc răng ngầm mọc qua mô không dính và làm suy giảm sự nâng đỡ nha chu của răng khi nó được sắp thẳng trong xương ổ.

Mắc cài nên được gắn sao cho khi dây xích được kích hoạt, vector kéo của dây xích trùng khớp với hướng mọc dự kiến của răng ngầm. Mắc cài nên được gắn gần rìa cắn hoặc mặt nhai của răng ngầm để tạo điều kiện kiểm soát tối ưu sự di chuyển răng.

Lực kéo chỉnh nha nên bắt đầu càng sớm càng tốt sau khi bộc lộ, nhưng không muộn hơn 3 tuần sau phẫu thuật bộc lộ.

Việc xử trí răng nanh và răng cối nhỏ hàm dưới ngầm có thể tiên lượng kém hơn so với các răng hàm trên tương ứng. Do mật độ xương hàm dưới đặc nên khí cụ như minivis thường được sử dụng để cung cấp đủ neo chặn.

Trung bình, răng nanh và răng cối nhỏ hàm dưới ngầm có tỷ lệ thành công thấp hơn do lực kéo cần thiết để di chuyển răng ngầm qua xương hàm dưới đặc, tỷ lệ răng nằm ngang cao hơn, khoảng cách từ mặt phẳng nhai lớn hơn và sự hợp tác kém của bệnh nhân khi thời gian điều trị kéo dài.

Nếu cân nhắc cắm Implant, điều quan trọng là không được loại bỏ thêm xương ổ răng vì điều này có thể làm ảnh hưởng đến tiên lượng.

Báo cáo ca lâm sàng

Ca lâm sàng 1. Kỹ thuật đóng: Răng nanh hàm trên ngầm phía khẩu cái hai bên .

Bệnh nhân nữ 14 tuổi có R13 và R23 ngầm, răng nanh sữa tương ứng chưa rụng. Bệnh nhân đã được điều trị chỉnh nha toàn bộ trong 9 tháng nhằm sắp thẳng răng và giảm chen chúc vùng răng trước (hình 2.1 đến 2.11).