Khe (slot) mắc cài – P2

Xem lại phần 1 tại đây.

Hình thái học của khe mắc cài

Mắc cài có thể được phân loại theo hình thái học của khe (slot), thành:

1. Mắc cài khe đơn: Khi mắc cài edgewise lần đầu tiên được giới thiệu, chúng chỉ có một khe, vì vậy được gọi là mắc cài đơn (Hình 4.10).

Do chỉ có một khe nên khoảng cách giữa các mắc cài tăng lên. Các mắc cài này phù hợp cho giai đoạn làm phẳng ban đầu, sắp thẳng răng và đóng khoảng bằng cơ học loop. Tuy nhiên, các mắc cài này có khả năng kiểm soát xoay răng và độ nghiêng (tip) kém.

2. Mắc cài đôi

Thiết kế mắc cài này có hai khe. Hầu hết các mắc cài hiện đại đều có thiết kế này. Mắc cài đôi được chia thành hai loại: mắc cài đôi tiêu chuẩn (true twin) và mắc cài bán đôi (semi twin).

a) Mắc cài đôi tiêu chuẩn

Trong loại mắc cài này, có hai cánh buộc riêng biệt ở phía gần và phía xa. Mắc cài đôi thường được làm bằng kim loại, nhưng cũng có thể được làm bằng nhựa hoặc sứ (Hình 4.11).

b) Mắc cài bán đôi

Trong các mắc cài này, có một thanh nối giữa cánh buộc phía gần và phía xa. Mắc cài bán đôi thường được làm bằng vật liệu sứ hoặc nhựa. Một số dòng mắc cài kim loại loại nhỏ cũng có thiết kế bán đôi (Hình 4.12).

Cánh buộc phía gần và phía xa được nối liền với nhau nhằm tăng độ bền cho mắc cài.

Một vấn đề lâm sàng khi sử dụng mắc cài bán đôi là buộc dây. Vì hầu hết các bác sĩ chỉnh nha sử dụng mắc cài đôi chuẩn, nên họ có phản xạ tốt khi buộc dây trên loại mắc cài này. Tuy nhiên, khi buộc dây trên mắc cài bán đôi, cần xoay cổ tay theo hướng khác do vùng yên (saddle area) bị che khuất bởi thanh nối giữa hai cánh.

Ở mắc cài đôi chuẩn, hướng ban đầu khi đặt dây buộc là theo chiều dọc, thường từ cánh phía nướu (gingival wing) lên cánh phía rìa cắn (incisal wing), nhưng ở mắc cài bán đôi, do vùng yên bị cản trở nên hướng này là theo chiều ngang.

Vì khoảng cách theo chiều ngang ở hầu hết mắc cài đôi tiêu chuẩn lớn hơn khoảng cách theo chiều dọc, nên dây buộc bị kéo căng hơn khi đặt trên mắc cài bán đôi, có thể dẫn đến bong mắc cài trong quá trình buộc dây, đặc biệt thường gặp ở mắc cài nhựa mới gắn.

Cả mắc cài đôi tiêu chuẩn và mắc cài bán đôi đều có thể được chia thành loại kích thước trung bình và loại mini. Mắc cài đôi mini có kích thước nhỏ hơn so với mắc cài đôi kích thước trung bình. Mắc cài đôi mini có tính thẩm mỹ cao hơn và ít lộ hơn, nhưng lại có nhược điểm là bề ngang hẹp. Mắc cài đôi mini có sẵn cả hai loại khe 0,018” và 0,022”.

Lựa chọn mắc cài theo hình thái

Trong trường hợp sử dụng mắc cài kim loại, mắc cài đôi kích thước trung bình đủ chắc chắn để chịu được lực chỉnh nha và lực tháo mắc cài. Mắc cài mini có khả năng kiểm soát xoay và trục răng kém do cánh tay đòn (moment arm) ngắn hơn, đồng thời tạo ra nhiều ma sát hơn trong cơ học trượt vì có góc tiếp xúc lớn hơn giữa dây cung và khe mắc cài khi trượt. Mắc cài mini lý tưởng chỉ trong các ca không nhổ răng.

Mắc cài loại mini là một ưu điểm khi nó là mắc cài sứ, vì diện tích bề mặt giảm sẽ làm giảm lực bám dính, có lợi cho tháo mắc cài. Tuy nhiên, mắc cài mini không phải là lựa chọn tốt khi nó là mắc cài nhựa, vì loại này vốn đã có lực bám dính thấp.

Sử dụng mắc cài bán đôi tốt cả khi nó là cài sứ và mắc cài nhựa.
Mắc cài đơn hiện nay rất ít được sử dụng vì khả năng kiểm soát độ nghiêng và xoay răng kém, trừ khi đó là một phần của hệ thống mắc cài có thiết kế đặc biệt.

Mắc cài có độ lệch về phía nướu (gingival offset bracket)

Thông thường, khe mắc cài nằm ở giữa phần đế mắc cài. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp — đặc biệt ở bệnh nhân trẻ — thân răng lâm sàng của răng cối nhỏ hàm dưới khá ngắn. Việc gắn mắc cài tiêu chuẩn trong trường hợp này có thể dẫn đến mắc cài làm cản trở khớp cắn, đồng thời phần đế mắc cài có thể gây kích ứng nướu (Hình 4.13).

Trong những trường hợp như vậy, khe mắc cài được điều chỉnh bằng cách đặt thấp hơn về phía nướu trên đế, sao cho cánh phía nướu hầu như được phủ kín bởi đế mắc cài. Sự thay đổi này giúp ngăn ngừa va chạm khớp cắn và kích ứng nướu, đồng thời vẫn duy trì được diện tích bề mặt mắc cài tối ưu để tạo ra lực bám dính tốt.

Mắc cài vùng răng cối nhỏ hàm dưới có khe lệch về phía nướu có tỷ lệ bong mắc cài thấp hơn so với mắc cài tiêu chuẩn.

Nhiều nhà sản xuất hiện nay chế tạo mắc cài có khe lệch về phía nướu dành cho răng cối nhỏ, nhưng cũng có thể sử dụng cho răng cối nhỏ hàm trên, khi việc gắn mắc cài bị cản trở bởi mô nướu do thân răng lâm sàng ngắn.

Các thay đổi của khe nhằm giảm ma sát

Ma sát trong chỉnh nha là một vấn đề đặc biệt trong quá trình di chuyển răng. Ma sát phát sinh từ khe mắc cài, dây cung và môi trường miệng. Ma sát từ khe mắc cài đặc biệt gây trở ngại khi sử dụng mắc cài sứ hoặc nhựa.

Để giảm ma sát, một số nhà sản xuất đã thay thế phần khe bằng kim loại — thường là thép không gỉ, titan, vàng hoặc niobi (Hình 4.14).

Các mắc cài sứ có khe kim loại không nên được tái sử dụng bằng phương pháp đốt lửa, vì sẽ làm đổi màu khe, từ đó làm giảm giá trị thẩm mỹ của mắc cài.

Khe kim loại được sử dụng trong các mắc cài thẩm mỹ (mắc cài sứ, nhựa) có thể ảnh hưởng đến khả năng biểu hiện torque của mắc cài.

Thông thường, giữa khe kim loại và thân mắc cài tồn tại các khoảng hở nhỏ, trở thành nơi lưu giữ mảng bám, từ đó làm mất đi ưu điểm thẩm mỹ của mắc cài.

Bề mặt khe cũng kém hơn nhiều so với mắc cài kim loại thông thường có giá thành rẻ hơn (Hình 4.15).

Trong mắc cài nhựa, khe kim loại hoạt động hiệu quả trong cơ học trượt nhưng lại không hiệu quả trong biểu hiện torque, và hiện tượng biến dạng chậm hoặc giãn nở của khe xảy ra khi tác động torque vào dây cung (Hình 4.16).

Trong các trường hợp cần cơ học trượt (sliding) với mắc cài thẩm mỹ, khe kim loại luôn được lựa chọn. Mặc dù mắc cài thẩm mỹ đắt hơn mắc cài kim loại, nhưng khe kim loại của chúng không đạt đến mức độ chính xác hoàn hảo như mắc cài kim loại thông thường.
Mắc cài nhựa có khe kim loại phù hợp với cơ học trượt, nhưng biểu hiện torque kém.
Vì vậy, trong các trường hợp cần torque mạnh, như ca hạng II chi 2, răng lệch trong hoặc lệch ngoài, răng ngầm thì nên tránh dùng mắc cài nhựa, ngay cả khi có khe kim loại.

Buộc dây (ligation): Thành thứ tư của khe mắc cài

Khi dây cung đã được đặt vào khe, nó phải được giữ nguyên trong khe cho đến lần hẹn tiếp theo. Vì khe mắc cài edgewise chỉ có ba thành cố định, nên dây cung dễ bị bật ra khỏi khe nếu không có cơ chế nào đó tạo ra “thành thứ tư” để giữ dây lại.
Theo truyền thống thì  “thành thứ tư” này được tạo ra bởi dây buộc (ligature).

Ban đầu, dây thép không gỉ (SS) mảnh được dùng để buộc dây cung vào khe vì bền, rẻ và hiệu quả.
Tuy nhiên, vì thời gian thao tác trên ghế khá lâu (trung bình mất 11 phút để buộc 23 mắc cài), nên dây buộc thép dần được thay thế bởi dây buộc thun đàn hồi.

Tuy nhiên, dây buộc thép vẫn được dùng trong những trường hợp cần biểu hiện torque mạnh hơn, ví dụ cung răng dưới trong các ca chỉnh nha tăng trưởng, răng nanh ngầm, răng lệch trong hoặc lệch ngoài, răng xoay, cơ học piggyback và các ca phẫu thuật.

Dây buộc thép cũng là cơ chế buộc đáng tin cậy trong dịch chuyển thân răng, vì nếu được buộc đúng cách, chúng tạo ma sát thấp hơn so với buộc thun.

Buộc thun

Được sử dụng phổ biến trong chỉnh nha hiện đại để cố định dây cung trong khe.
Tuy nhiên, lực lưu giữ ban đầu giảm nhanh, gần 50% lực bị mất đi trong 24 giờ đầu tiên.
Ngoài ra, dây thun còn ngả màu theo thời gian, làm giảm tính thẩm mỹ.

Để khắc phục các nhược điểm của dây buộc thép và dây buộc thun, mắc cài tự buộc (self-ligating bracket) đã ra đời.

Mắc cài tự buộc hiện có tất cả các loại vật liệu như mắc cài thông thường và được chia thành hai loại tùy theo cơ chế buộc:

1. Mắc cài tự buộc chủ động (active self-ligating bracket)
2. Mắc cài tự buộc thụ động (passive self-ligating bracket)

Mắc cài tự buộc chủ động là loại trong đó kẹp tự buộc (clip) chiếm một phần không gian trong khe.
Kẹp này mềm dẻo và chứa năng lượng đàn hồi nhất định.
Ngược lại, ở mắc cài tự buộc thụ động, kẹp không chiếm không gian trong khe và thường cứng.

Do đó, kẹp chủ động sẽ đẩy dây cung chữ nhật vào khe, và trong một số trường hợp răng lệch nhiều, ngay cả dây tròn cũng bị ép vào trong khe.
Trong khi đó, kẹp thụ động chỉ giữ dây (dù là tròn hay chữ nhật) không cho bật ra khỏi khe chứ không tạo thêm lực ép.

Cánh buộc (tie wing) của mắc cài

Cánh buộc của mắc cài hoạt động như vùng giữ để cố định dây buộc. Cánh buộc lý tưởng cần có các đặc điểm sau:

1. Cánh buộc phải có khoảng trống dưới cánh mắc cài đủ rộng để giữ dây buộc.
   Thiết kế cánh buộc hướng xuống giúp buộc dây an toàn và dễ dàng hơn (Hình 4.20).

2. Cánh buộc nên được bo tròn hoặc vát để tránh gây tổn thương mô mềm.
3. Cánh buộc phải đủ chắc để chịu được lực khi buộc dây.

Lựa chọn mắc cài tự buộc

Mắc cài tự buộc đắt hơn mắc cài thông thường, do đó bác sĩ chỉnh nha cần cân nhắc giữa chi phí và lợi ích trước khi chọn dùng.
Dựa trên bằng chứng hiện tại, mắc cài tự buộc có vẻ là lựa chọn tốt hơn trong các ca điều trị can thiệp tăng trưởng và các ca không nhổ răng có chen chúc nhẹ ở cung hàm dưới hoặc răng cửa dưới nghiêng nhiều ra trước.
Trong các trường hợp này, mắc cài tự buộc chủ động nên được ưu tiên hơn mắc cài tự buộc thụ động.

Việc buộc dây thường khó hơn ở răng cửa hàm dưới, vì mắc cài răng cửa dưới có kích thước nhỏ để phù hợp với răng nhỏ, đặc biệt là khi răng cửa dưới cũng cần được buộc dây lace-back (Hình 4.21).

Vì vậy, nên chọn mắc cài có vùng dưới cánh rộng rãi, đặc biệt ở răng cửa dưới.

Nhiều bác sĩ lâm sàng thích thiết kế cánh phía nướu dài hơn để dễ thao tác buộc dây (Hình 4.22).

Tuy nhiên, việc sử dụng cánh buộc dây dài hơn sẽ làm tăng độ rơ (play) của dây cung.
Mắc cài có cánh buộc dài nên tránh sử dụng trong các trường hợp cần kiểm soát torque đặc biệt.

Nguồn: Orthodontic brackets selection, placement and debonding – Dr. Haris Khan.