1001 tip chỉnh nha – P4

Xem lại các phần trước tại đây.

CHƯƠNG 2. NEO CHẶN

Kiểm soát các di chuyển không mong muốn trong giai đoạn đóng khoảng

Do mục tiêu đóng khoảng đạt được thông qua kéo lùi răng nanh và răng cửa, nên cần đánh giá cẩn thận các hậu quả bất lợi có thể xảy ra trong giai đoạn này. Có ba loại di chuyển không mong muốn có thể xảy ra trong quá trình điều trị:

1. Răng cối lớn xoay theo chiều gần-trong. Trên lâm sàng, hậu quả của sự xoay này được quan sát khi múi gần-ngoài của răng cối lớn rơi vào tương quan răng cối hạng II. Có thể khôi phục lại bằng cách điều chỉnh sự xoay của răng cối lớn theo hướng xa.

Để tránh sự xoay theo chiều gần trong này của răng cối lớn trong quá trình kéo lùi răng nanh, nên bẻ một đoạn Toe-In trên dây cung. Nhờ đó, sự di chuyển không mong muốn của răng cối lớn do lực tạo ra bởi thun chuỗi hoặc lò xo đóng sẽ được trung hòa; đồng thời nó cũng đóng vai trò như một neo chặn tối thiểu.

2. Thân răng cối lớn và răng nanh nghiêng về phía khoảng nhổ răng.

Để tránh di chuyển không mong muốn này, có thể sử dụng dây cung SS chữ nhật hàn với cung chromosome và gắn cố định vào các răng cối lớn; cung này sẽ cung cấp neo chặn rất tốt và hỗ trợ di chuyển răng nanh theo kiểu tịnh tiến nhờ sử dụng lực song song.

3. Các răng cửa nghiêng trong quá mức.

Để tránh sự di chuyển không mong muốn của răng cửa, khuyến cáo sử dụng dây cung chữ nhật có torque được tạo sẵn từ răng nanh này đến răng nanh đối diện, hoặc có thể bẻ torque riêng lẻ trên từng răng. Ngoài ra, có thể buộc liên kết các răng trước bằng dây thép ligature 0,012″.

Kiểm soát neo chặn

Kiểm soát neo chặn là một vấn đề phức tạp vì phải duy trì sự cân bằng giữa lực tạo ra và răng neo chặn. Nếu có chỉ định nhổ răng, cần xem xét khoảng có được sau nhổ và các phương án neo chặn cần thiết để hạn chế mất khoảng. Trong một số trường hợp, toàn bộ khoảng tạo ra từ việc nhổ răng sẽ được sử dụng để sắp đều các răng còn lại, trong khi ở những trường hợp khác chỉ cần sử dụng một phần khoảng đó.

Các loại neo chặn

Trong chương này chúng ta sẽ nghiên cứu các loại neo chặn trong miệng. Neo chặn trong miệng được chia thành bốn nhóm lớn:

1. Neo chặn tối thiểu.
2. Neo chặn trung bình.
3. Neo chặn tối đa hoặc neo chặn mạnh.
4. Neo chặn tuyệt đối.

1. Neo chặn tối thiểu

Khi sử dụng loại neo chặn này ở răng cối lớn thì răng cối lớn sẽ di chuyển gần 70% khoảng nhổ răng, tương đương với việc chỉ cung cấp 30% neo chặn; neo chặn tối thiểu cũng hữu ích để neo giữ đoạn răng trước. Theo Nanda, loại neo chặn này được gọi là neo chặn loại C hoặc “neo chặn không quan trọng”, trong đó 75% khoảng nhổ răng đóng được nhờ sự di gần của các răng sau.

Các loại neo chặn tối thiểu:

1. Stop.
2. Tip-back.
3. Cinch-back.
4. Toe-in, Toe-out.
5. Retro-ligature.
6. Thun liên hàm.
7. Lip bumper.

1.1. Stop

Loại neo chặn tối thiểu này được tạo trực tiếp trên dây cung, có thể là dây SS tròn (0,020″) hoặc chữ nhật (0,017″ × 0,025″). Stop được tạo phía gần của mắc cài răng cối lớn ở trạng thái thụ động, nghĩa là dây cung phải nằm trong tất cả các khe mắc cài.

Ưu điểm

1. Chi phí thấp.
2. Nhanh và dễ thực hiện.
3. Có thể kiểm soát tip và torque răng cối lớn nếu sử dụng dây cung chữ nhật.
4. Không phụ thuộc vào sự hợp tác của bệnh nhân.
5. Vì là khí cụ neo chặn tối thiểu nên có thể kiểm soát mức độ mất neo cho từng trường hợp.
6. Là khí cụ neo chặn đa dụng vì có thể được sử dụng đơn thuần như neo chặn tối thiểu (gắn dây cung vào tất cả các mắc cài), hoặc để điều trị cắn chéo răng trước (gắn dây cung cách khe mắc cài 2–3 mm), làm chìa đoạn răng trước ra trước của và di xa răng cối lớn (cung forward).

Nhược điểm

1. Stop phải được đặt về phía nướu, vì nếu đặt về phía mặt nhai có thể tiếp xúc với mắc cài răng đối diện, gây bung mắc cài.
2. Có thể gây viêm nướu tại chỗ giữa răng cối nhỏ và răng cối lớn do tích tụ thức ăn.
3. Cần kiểm soát lịch hẹn chặt chẽ vì đây là khí cụ neo chặn tối thiểu và có thể mất neo.

Khuyến cáo

1. Nên tạo stop cao ngang bờ nướu vùng răng sau; nếu cao hơn có thể gây rách nướu.
2. Nếu sử dụng dây cung được kích hoạt (cung forward) để điều trị cắn chéo răng trước, mức kích hoạt phải từ từ (không quá 2 mm giữa dây cung và khe mắc cài), nếu không dây cung sẽ bị ép quá mức và mắc cài mặt ngoài có thể bị bung.
3. Có thể sử dụng kết hợp với các loại neo chặn khác.

1.2. Tip-back

Mục tiêu chính của bẻ tip-back ở cuối đoạn dây cung là tạo neo chặn tối thiểu. Bẻ trên dây tròn (0,020″) hoặc dây chữ nhật (0,017″ × 0,025″) với góc 45° hướng về phía nướu, tạo ra độ nghiêng của răng cối lớn.

Ưu điểm

1. Nhanh và dễ thực hiện.
2. Không phụ thuộc vào sự hợp tác của bệnh nhân.
3. Sự nghiêng xa của thân răng và nghiêng gần của chân răng cối lớn làm cho chúng kháng lại sự di gần nhiều hơn.
4. Chi phí thấp.

Nhược điểm

1. Có thể gây cắn hở răng trước do làm lún đoạn răng trước hàm trên.
2. Có thể gây rối loạn khớp thái dương hàm do tiếp xúc sớm phát sinh sau khi răng cối lớn bị nghiêng.

Khuyến cáo

1. Không sử dụng ở bệnh nhân có cắn hở.
2. Nếu xuất hiện đau khớp thái dương hàm do điểm tiếp xúc sớm thì phải tháo dây cung ngay lập tức.
3. Loại neo chặn này có thể được sử dụng kết hợp với các loại neo chặn khác trong trường hợp cắn sâu.

Tại thời điểm đặt dây cung vào mắc cài răng cối lớn (có bẻ tip-back), đoạn trước của dây cung có xu hướng dịch chuyển về phía nướu, tạo ra lực lún ở vùng răng trước.

1.3. Cinch-back

Cinch-back là một dạng neo chặn tối thiểu tạo trực tiếp trên dây cung, được thực hiện bằng cách bẻ dây cung 45° về phía nướu tại đầu xa của mắc cài răng cối lớn. Để làm được điều này cần để dư khoảng 5 mm dây cung phía sau đầu xa của mắc cài răng cối lớn.

Cinch-back có thể được sử dụng ở giai đoạn đầu điều trị (trong quá trình sắp đều và làm phẳng bằng dây NiTi hoặc dây SS), hoặc trong giai đoạn đóng khoảng để kiểm soát neo chặn. Nó cũng giúp “giữ” đoạn răng trước không bị trượt về phía đầu xa của mắc cài và ngăn ngừa sự nghiêng ra trước của các răng trước.

Cần lưu ý trước khi thực hiện cinch-back trên dây NiTi, đầu dây phải được hơ lửa nhằm làm giảm tính đàn hồi của dây và cho phép bẻ dây chính xác hơn.

Ưu điểm

1. Không phụ thuộc vào sự hợp tác của bệnh nhân.
2. Được thực hiện trực tiếp trên dây cung.
3. Rẻ tiền và dễ thực hiện.
4. Giúp ngăn ngừa sự nghiêng ra trước của các răng trước trong các giai đoạn sắp đều, làm phẳng và đóng khoảng.

Nhược điểm

1. Nếu đoạn bẻ không được thực hiện đúng cách có thể gây rách và loét niêm mạc miệng.
2. Có thể làm bung mắc cài răng cối lớn nếu không cẩn thận khi bẻ dây.
3. Có thể mất neo chặn nhiều hơn mức cần thiết nếu không kiểm soát lịch hẹn chặt chẽ.

Khuyến cáo

1. Cinch-back trên dây cung hàm dưới được khuyến cáo ở bệnh nhân hạng III sử dụng thun hạng III nhằm ngăn ngừa răng trước hàm dưới nghiêng ra trước.
2. Cinch-back trên dây cung hàm trên được khuyến cáo ở bệnh nhân hạng II sử dụng thun hạng II nhằm ngăn ngừa răng trước hàm trên nghiêng ra trước.
3. Trong trường hợp cần tăng chiều dài cung răng trong giai đoạn sắp đều và làm phẳng, cinch-back nên được thực hiện cách đầu xa của mắc cài răng cối lớn 1–2 mm.
4. Cần duy trì cinch-back trên dây cung trong suốt giai đoạn sắp đều và làm phẳng ở những trường hợp cần kiểm soát vị trí trước-sau của răng cửa.
5. Trong giai đoạn đóng khoảng bằng cung DKL (double key loops), việc kích hoạt được thực hiện bằng cách cinch-back dây cung ngay sau mắc cài răng cối lớn.

1.4. Toe-in / Toe-out

Các bẻ dây bậc một này neo giữ răng cối lớn ở vị trí xa trong (toe-in) hoặc ngoài gần (toe-out), được chỉ định để điều chỉnh hoặc phòng ngừa xoay răng cối lớn do hậu quả của lực kéo. Toe in/toe out thường được bẻ trên dây tròn (0.018″ hoặc 0.020″) hoặc dây chữ nhật (0.017″ × 0.025″), bằng cách tạo một góc lệch về phía khẩu cái hay lưỡi 20° – 30° (toe-in) hoặc về phía má (toe-out) ở cuối dây cung (ngay tại chỗ vào mắc cài răng cối lớn).