Kích thước dọc – P1

I/Định nghĩa kích thước dọc

Kích thước dọc (KTD) được định nghĩa là tương quan hai hàm theo chiều đứng. Kích thước dọc khi các răng ở trạng thái lồng múi tối đa được gọi là kích thước dọc cắn khớp (VDO – Vertical Dimension of Occlusion), để phân biệt với kích thước dọc ở tư thế nghỉ.

Quy ước khi nói “kích thước dọc” thì có nghĩa là đang nói đến kích thước dọc cắn khớp (VDO).

Kích thước dọc xảy ra khi răng ở trạng thái lồng múi tối đa (LMTĐ), nhưng răng không phải là yếu tố quyết định kích thước dọc mà chính chiều dài co cơ lặp đi lặp lại mới là yếu tố quan trọng xác định tương quan hai hàm, tạo nên kích thước dọc.

Kích thước (chiều dài) của các cơ nâng hàm khi co quyết định kích thước dọc cắn khớp.

Có 4 điều sai lầm về kích thước dọc (KTD) cần tránh, cụ thể là:

1. Không thể xác định KTD chỉ dựa vào cảm giác thoải mái của bệnh nhân. Có thể tăng KTD mà vẫn không làm bệnh nhân thấy khó chịu, cũng như khi giảm KTD hay giữ nguyên KTD hiện có.

Có thể cho bệnh nhân đeo máng nhai (occlusal splint) và làm tăng KTD, hay tháo máng nhai mà bệnh nhân vẫn thấy thoải mái như thường. Bệnh nhân có thể mất toàn bộ răng mà vẫn thoải mái miễn là TMJ và cơ hàm vẫn ổn.

Hay nói cách khác, việc cho bệnh nhân đeo một máng nhai “tạm” để xem liệu bệnh nhân có thoải mái với việc tăng KTD hay không, là một sai lầm nghiêm trọng trên lâm sàng. Sự thoải mái của bệnh nhân không phải là yếu tố quyết định KTD chính xác.

2. Đo khoảng tự do (free way space – là khoảng cách giữa kích thước dọc tư thế nghỉ với kích thước dọc cắn khớp) để quyết định kích thước dọc cắn khớp (VDO) là không chính xác. Bệnh nhân luôn có xu hướng thích nghi với những thay đổi KTD và sẽ nhanh chóng hình thành một khoảng tự do mới. Khoảng tự do giữa các bệnh nhân rất khác nhau và thậm chí khác nhau giữa các lần trên cùng một bệnh nhân.

3. Xác định vị trí nghỉ của xương hàm dưới không phải là chìa khóa để xác định KTD. Một trong những sai lầm nghiêm trọng khá phổ biến hiện nay, có thể gọi nó là “nha khoa về thần kinh – cơ” (neuromuscular dentistry – NMD), trong đó sử dụng một tư thế nghỉ nhân tạo để hướng dẫn tương quan khớp cắn.

Điều này thường dẫn đến việc tăng KTD quá mức cần thiết. Tư thế nghỉ của hàm dưới rất thay đổi, dù cho xác định nó bằng cách nào thì cũng rất khó đạt được một hình mẫu nhất định.

4. Mất kích thước dọc không phải là nguyên nhân của bệnh lý khớp thái dương hàm (TMD). Rất nhiều bác sĩ tin rằng TMD có nguyên nhân từ mất kích thước dọc. KTD thay đổi khi lồi cầu quay quanh trục bản lề. Chính quan điểm cho rằng lồi cầu dịch chuyển lên hay xuống khi tăng hay giảm KTD dẫn đến những điều trị sai lầm nhằm “giảm tải” (unload) TMJ bằng cách tăng KTD.

Vậy cuối cùng, câu hỏi đặt ra là, nếu thay đổi kích thước dọc không gây ra khó chịu cho bệnh nhân hay gây bệnh lý khớp thái dương – hàm, vậy tạo sao ta phải quan tâm đến nó?

Nguyên nhân ở đây là bởi những điều trị thiếu hiểu biết về cơ sinh học kích thước dọc đều dẫn đến những tổn thương (do điều trị) đến bộ răng và bỏ sót những yếu tố để chẩn đoán TMD, ảnh hưởng đến hầu hết quyết định điều trị trong thực hành.

Răng mọc lên theo chiều dọc cùng với xương ổ răng cho đến khi chúng gặp 1 lực đối kháng ngang bằng với lực mọc răng.

Điểm chặn răng mọc thông thường là từ răng đối diện. Tuy nhiên chúng vẫn có thể bị cản lại bởi kháng lực từ môi, lưỡi hoặc bất cứ vật gì chèn vào giữa răng, chẳng hạn như ngón tay, ống điếu hay khí cụ phủ mặt nhai. Nhưng chỉ có lực nội tại từ hệ thống cơ nâng hàm là có thể kháng lại lực mọc răng.

Kích thước dọc cắn khớp (VDO) nói đến tương quan hàm dưới so với hàm trên theo chiều dọc khi các răng hàm dưới và răng hàm trên ở tư thế lồng múi. Mặc dù VDO xảy ra khi có đầy đủ răng trên cung hàm nhưng răng không phải là yếu tố quyết định của VDO. Hay nói rõ hơn, vị trí răng được quyết định bởi kích thước khoảng hở giữa hàm trên (cố định) với hàm dưới (được định vị bởi cơ).

Điều quan trọng cần biết về kích thước dọc là hàm dưới được hệ thống cơ nâng hàm hướng dẫn đến một vị trí và vị trí này có thể lặp lại được.

Do vậy, tương quan hàm trên – hàm dưới sẽ quyết định răng mọc lên được bao xa.

Nếu như độ dài cơ khi co có thể thay đổi thì các răng cũng tự động thích nghi với kích thước dọc mới đó.

Một yếu tố quan trọng thứ 2 cần nắm rõ về kích thước dọc là vị trí của răng theo chiều dọc có thể thích nghi với khoảng hở hiện có, chứ không phải là ngược lại, và khả năng răng sẽ mọc tiếp hay lún xuống luôn luôn xảy ra xuyên suốt.

Nếu lực từ răng đối lớn hơn lực răng đang mọc thì răng sẽ bị lún xuống cho đến khi lực mọc răng ngang bằng với kháng lực từ răng đối.

Điểm cân bằng đó (neutral point) chính là vị trí tối ưu cho hệ thống cơ co theo chu trình lặp đi lặp lại. Nếu không có răng đối thì cơ có thể co nhiều hơn, tuy nhiên sự đóng hàm theo thói quen là gần như không thể thay đổi, và nó là yếu tố quyết định KTD.

Trên thực tế, kích thước của tương quan hàm – hàm này luôn ổn định, đến mức những thói quen xấu như nghiến răng trầm trọng hay cắn chặt răng cũng không thể làm thay đổi nó.