Quy trình xử trí gãy trâm trong ống tủy – P1

Về cơ bản có ba cách xử trí gãy trâm trong ống tuỷ, đó là:

1. Lấy dụng cụ gãy ra
2. Lách qua đoạn dụng cụ gãy
3. Tiếp tục sửa soạn và trám bít ở phần ống tủy phía trên đoạn gãy.

Sự lựa chọn cách xử trí dựa trên đánh giá lợi ích của việc loại bỏ trâm gãy so với độ phức tạp khi thực hành. 

Các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ khó khăn gặp phải trong quá trình xử lý dụng cụ gãy, bao gồm:

• Loại dụng cụ gãy.
• Tình trạng dụng cụ gãy.
• Vị trí.
• Giải phẫu ống tủy.
• Khả năng quan sát.

Loại dụng cụ gãy

* Gãy trâm Niken-Titan (NiTi):

Do vật liệu NiTi có khả năng ghi nhớ hình dạng nên trâm NiTi có xu hướng trở lại dạng thẳng ở phần trâm không bị kẹt trong ống tủy, do đó các đoạn trâm NiTi thường nằm sát vào thành ngoài ống tủy, khiến chúng khó “bắt lấy” bằng các thiết bị được thiết kế để loại bỏ trâm gãy.

Hơn nữa, trâm NiTi gãy có thể tiếp tục bị gãy nữa khi siêu âm, mặc dù khi đó nó ở sâu hơn bên trong ống tuỷ, có thể là do sự tích tụ nhiệt.

* Các trâm bằng thép không gỉ (SS) khi gãy có xu hướng duy trì bất kỳ độ cong nào được tạo ra, cho dù là trước khi đặt vào ống tủy hoặc sau khi sử dụng trong ống tủy, do đó các đoạn trâm bằng thép không gỉ (SS) có thể nằm ở giữa ống tủy hơn và có thể dễ tiếp cận hơn bằng các thiết bị được thiết kế để lấy trâm gãy (hình 87).

Tình trạng trâm gãy: Kiểm tra độ di động của đoạn trâm gãy, nếu lỏng, việc lấy dụng cụ ra sẽ rất dễ dàng (thậm chí có thể loại bỏ bằng cách bơm rửa với NaOCl).

Vị trí trâm gãy

– Nếu trâm có thể nhìn thấy trên lâm sàng ở lối vào ống tủy trong thân răng (gãy trên cao) và có thể “bắt lấy” được bằng dụng cụ như kẹp cầm máu hoặc kìm Stieglitz, thì nên sử dụng những dụng cụ này để giữ chắc trâm và rút ra thông qua xoang mở tủy.

– Nếu đoạn trâm gãy nằm trong phần thẳng của ống tủy thì thường dễ lấy ra. Nói chung, nếu 1/3 chiều dài tổng thể của một vật cản trong ống tủy có thể bộc lộ ra thì nó thường có thể loại bỏ được khỏi ống tủy (hình 89).

– Đoạn trâm gãy nằm xung quanh phần ống tủy cong, mặc dù khó hơn nhưng đôi khi có thể được lấy ra nếu có thể tạo được lối vào ống tủy thẳng.

– Nếu trâm gãy ở phần cong phía chóp của ống tủy thì thường không thể loại bỏ được. Trường hợp răng có triệu chứng thì đôi khi cần phải phẫu thuật loại bỏ trâm gãy hoặc nhổ răng. Có một vài trường hợp có thể lách qua được đoạn gãy.

Đường kính và chiều dài đoạn gãy: Chiều dài trâm gãy càng ngắn, đường kính càng nhỏ thì dễ lách qua (bypass) hơn. Đoạn gãy dài thì tỷ lệ lấy ra thành công cao hơn vì các đoạn gãy dài thường nằm ở vị trí cao hơn.

Khả năng quan sát: Việc sử dụng kính hiển vi hoạt động giúp cải thiện đáng kể khả năng quan sát.

Độ phóng đại và ánh sáng sẽ cho phép bác sĩ thực hiện đúng các kỹ thuật khác nhau để loại bỏ trâm gãy. Để tạo điều kiện cho tầm nhìn tốt hơn, ống tủy phải được bơm rửa kỹ và làm khô hoàn toàn trước khi bắt đầu thủ thuật siêu âm.

CÁCH XỬ TRÍ GÃY TRÂM

Không phải phương pháp loại bỏ nào cũng luôn mang lại kết quả như mong muốn. Vì vậy, việc loại bỏ trâm gãy thành công thường đòi hỏi sự kiên nhẫn, kiên trì và sáng tạo. Tuy nhiên, không nên thử bất kì cách nào cho đến khi đã tiếp cận được phần đầu của vật cản trong ống tuỷ.

Một số kỹ thuật loại bỏ trâm gãy có thể được thực hiện mà không cần bất kỳ thiết bị chuyên dụng nào (ví dụ: lách qua đoạn gãy). Các kỹ thuật loại bỏ khác (ví dụ, rung siêu âm) có nguy cơ gây ra các biến chứng nặng hơn như thủng.

Trước khi bắt đầu cố gắng lách qua hoặc lấy một đoạn trâm gãy ra, bác sĩ nên quan sát kỹ phim X quang dưới nhiều góc độ khác nhau. Phân tích cẩn thận phim X quang thường quy và X quang chếch sẽ cho phép xác định những vấn đề sau:

• Ống tủy nào có trâm gãy.
• Kích thước của đoạn gãy.
• Loại trâm gãy (ví dụ: trâm tay hay trâm máy).
• Vị trí của đoạn gãy trong ống tủy.
• Giải phẫu chân răng (chiều dài, độ cong, độ dày của thành ngà).

Trước khi thực hiện loại bỏ, nên gặt gòn hoặc Teflon bịt lên trên các miệng ống tủy khác, nếu có, để ngăn đoạn gãy tái xâm nhập vào ống tủy khác.

Để xử trí dụng cụ gãy, cần thực hiện 3 lần thử trước khi quyết định để nguyên đoạn gãy đó trong ống tủy hay là phẫu thuật nội nha:

• Lần thử đầu tiên: cố gắng lách qua đoạn gãy. Nếu như lách qua được thì thử loại bỏ nó bằng trâm tay thủ công. Nếu không thể lấy ra được thì hoàn tất việc làm sạch, tạo hình và trám bít.
• Lần thử thứ hai: nếu không thể lách qua đoạn gãy thì thử loại bỏ bằng kỹ thuật siêu âm.
• Lần thử thứ ba: nếu không thể loại bỏ trâm gãy bằng kỹ thuật siêu âm thì thử loại bỏ bằng các kỹ thuật Microtube khác nhau.

Lần thử đầu tiên bao gồm 3 bước:

• Tạo lối vào thẳng phía trên.
• Lách qua đoạn trâm gãy.
• Lấy đoạn trâm gãy ra.

Tạo lối vào thẳng phía trên

– Bước này thường đã được thực hiện từ khi mới bắt đầu mở tủy. Nếu chưa thực hiện, xoang tủy nên được sửa soạn để cho phép tạo đường vào theo hướng thẳng tới tất cả các miệng ống tủy.

– Đây là bước cơ bản rất quan trọng nhằm ngăn cản dụng cụ kẹt ở phần thân răng và cho phép duy trì khả năng kiểm soát. Ngoài ra còn đảm bảo tầm nhìn trực tiếp, trừ khi đoạn gãy nằm ở phần cong. Bước này được hoàn thành bằng dụng cụ NiTi thủ công và/hoặc mũi Gates Glidden.

Lách qua đoạn gãy

– Mục tiêu của bước này là xuống được trâm tay bằng thép không gỉ (trâm SS) sang một bên dọc theo đoạn gãy. Nên sử dụng trâm tay số nhỏ (08 hoặc 10) được uốn cong đầu trâm sẵn với lượng lớn chất bôi trơn.

– Nếu ống tủy có tiết diện hình bầu dục thì việc di chuyển trâm tay lách sang bên vượt qua đoạn gãy tương đối dễ dàng. Tuy nhiên, nếu ống tủy có tiết diện tròn và trâm gãy chặn toàn bộ lòng ống tủy thì rất khó thực hiện được.

Nếu ống tủy có tiết diện bầu dục ở đoạn 2/3 thân răng (2/3 trên) (ví dụ: răng cối nhỏ), trâm gãy có xu hướng nằm ở trung tâm ống tủy và bác sĩ phải cố gắng đưa trâm nhỏ lách dọc theo một bên đoạn gãy.

– Nếu có thể lách qua hết đoạn gãy, trâm tay có đường kính tăng dần sẽ được sử dụng kết hợp với bơm rửa nhiều để mở rộng đường xuống.

Lấy đoạn gãy ra

– Sau đó, sử dụng một trong những trâm đi xuống được hết ống tủy và giữ cố định bằng lực ấn nhẹ, tiếp đến sử dụng rung siêu âm trên trâm nhằm cố gắng nâng mảnh dụng cụ ra ngoài.

–  Một phương pháp khác để lấy đoạn gãy ra là sử dụng trâm H số lớn sau khi lách qua được trâm gãy rồi lấy ra.

– Trong trường hợp đã lách qua và vượt qua được đoạn gãy nhưng không thể lấy ra sau khi sử dụng rung siêu âm thì ống tủy sẽ được sửa soạn và trám bít (phần chóp của ống tủy nên được sửa soạn bằng file tay, không nên sử dụng trâm máy trong những trường hợp này vì thiết kế trâm có xu hướng bám vào đoạn gãy đang lưu lại, gây ra gãy trâm máy).

Khi đó, chấp nhận đoạn gãy được trám bít bằng gutta-percha và hiếm khi gây ra vấn đề gì thêm.

Lần thử thứ hai bao gồm 4 bước:

• Tạo lối vào thẳng phía thân răng (phía trên).
• Tạo lối vào thẳng phía chóp (phía dưới).
• Tạo bệ đỡ (staging platform).
• Lấy trâm gãy bằng đầu siêu âm.

Những bước này rất khó và phải được thực hiện một cách thận trọng. Sử dụng kính hiển vi rất cần thiết để đảm bảo tầm nhìn tốt và đầu của dụng cụ siêu âm phải được nhìn thấy khi đưa vào ống tủy để tránh các biến chứng nặng hơn như thủng.

Tạo lối vào thẳng phía thân răng (phía trên)