Chốt sợi và phục hồi răng sau điều trị nội nha – P4

Xem lại các phần trước tại đây.

PHẦN 2. SỰ DÁN (KẾT DÍNH) VỚI NGÀ CHÂN RĂNG (tiếp theo)

Quy trình lâm sàng – các yếu tố ảnh hưởng đến liên kết dán với ngà trong chân răng (tiếp theo)

Sự không tương thích giữa hệ thống dán đơn giản hóa và vật liệu composite hóa trùng hợp/trùng hợp kép

*Trùng hợp kép = lưỡng trùng hợp = quang trùng hợp + hóa trùng hợp*

Để đáp ứng nhu cầu ngày càng tăng về đơn giản hóa quy trình trong việc xây dựng chất dán, các hệ thống dán nhiều bước cổ điển đã được thay thế bằng hệ thống đơn giản hóa, đơn giản hơn, nhanh hơn và thân thiện hơn với người dùng. Tuy nhiên, sự không tương thích giữa các chất dán đơn giản hóa này (ví dụ: total-etch hai bước và self-etch một bước) với vật liệu composite hóa trùng hợp/trùng hợp kép đã được báo cáo.

Trong kĩ thuật total-etch, chỉ có quy trình hai bước được nhận thấy là không tương thích, trong khi total-etch ba bước truyền thống thì không bị ảnh hưởng. Tương tự như vậy, ở kĩ thuật self-etch, chỉ có self-etch một bước là không tương thích với vật liệu composite hóa trùng hợp/trùng hợp kép.

Hầu hết các bác sĩ thường sử dụng chất dán lưỡng trùng hợp để dán vào ngà chân răng vì khả năng tự trùng hợp của chúng khi không có ánh sáng ở những vùng nằm sâu của xoang trám. Tuy nhiên, về mặt lâm sàng, sự không tương thích của chất dán self-etch một bước với vật liệu composite hóa trùng hợp/lưỡng trùng hợp ngăn cản việc sử dụng chúng trong các quy trình dán gián tiếp ở những vị trí mà ánh sáng đèn không thể tiếp cận.

Nói chung là việc sử dụng chất dán self-etch một bước trong ống tủy không được khuyến cáo (Hình 9) trong khi kĩ thuật total-etch hai bước chỉ nên được sử dụng kết hợp với chất kích hoạt hóa học để tránh tác dụng phụ của phản ứng axit-bazơ.

Quá trình trùng hợp bằng ánh sáng vẫn là bắt buộc để đạt được sự trùng hợp chất dán hoàn toàn, khắc phục sự tương tác hóa học với xi măng và cuối cùng tránh được độ bền dán thấp và sự rò rỉ nhựa.

Yếu tố hình học

Việc sử dụng các vật liệu nhựa gốc methacrylate trong nội nha cũng tập trung sự chú ý vào ứng suất co ngót liên quan đến quá trình trùng hợp của chúng. Trong quá trình trùng hợp, khoảng cách giữa các phân tử monome bị giảm, tạo ra ứng suất co ngót đủ để tách vật liệu ra khỏi ngà răng, do đó làm giảm khả năng lưu giữ và tăng rò rỉ.

Trong thực hành lâm sàng, hiện tượng polyme hóa dẫn đến sự phát triển ứng suất, hình thành khoảng trống và sự hiện diện của vi khuẩn tiềm ẩn tại bề mặt tiếp xúc giữa răng-vật liệu nhựa. Tuy nhiên, ngoài sự co ngót do trùng hợp, một số yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến ứng suất co ngót và sự hình thành khe hở.

Feilzer và cộng sự, đã báo cáo rằng ứng suất co ngót có liên quan đến hệ số cấu hình xoang (hệ số C), được định nghĩa là tỷ lệ giữa diện tích bề mặt được dán và không được dán của phục hồi. Khi “hệ số C” của một phục hồi vượt quá giới hạn nhất định, sự phát triển ứng suất sẽ vượt quá độ bền dán của các chất dán hiện tại.

Tuy nhiên, mức độ ứng suất co ngót cũng phụ thuộc vào đặc tính đàn hồi nhớt của vật liệu nhựa. Ở độ co ngót trùng hợp nhất định, vật liệu nhựa cứng nhất sẽ tạo ra ứng suất co ngót cao nhất, và do đó làm tăng sự hình thành khe hở tại giao diện răng-nhựa.

Chỉ khi ứng suất co ngót gây ra bởi sự co lại giữa các thành của vật liệu nhựa có thể được giảm bớt bằng độ đàn hồi đủ của các vật liệu xung quanh, thì liên kết dán mới có thể tồn tại, cho thấy rằng một vấn đề chính liên quan đến vấn đề dán này là ứng suất co ngót không được giảm thiểu trong các ống tủy sâu, điều này phụ thuộc hoàn toàn vào hình dạng xoang trám và độ dày màng nhựa.

Trong ống tủy, hình học xoang trám không thuận lợi, vì diện tích bề mặt “không dán” giảm do hệ quả của việc giảm ứng suất không đủ, kết hợp với một hoặc nhiều “bề mặt dán” sẽ bong ra hoặc mất liên kết.

Braga và cộng sự, phân tích ảnh hưởng của kích thước xoang đối với ứng suất co ngót trong phục hồi composite, cho thấy độ sâu xoang có ảnh hưởng mạnh hơn đường kính.

Xem xét loại thất bại chính được báo cáo trong thực hành lâm sàng (tức là sự bong tróc), một vấn đề quan trọng khác về các yếu tố hình học có thể liên quan đến hình dạng của chốt không tương ứng với hình dạng chân răng, đặc biệt là trong các ống tủy hình bầu dục.

Ngoài ra, đường kính chốt cũng cần được tính đến. Hầu hết chốt chỉ vừa khít ở những chỗ nằm về phía chóp ống tủy, trong khi phần chốt còn lại quá mỏng ở phần trên ống tủy. Hai khía cạnh này xác định độ dày mỏng của xi măng dán, vì phần xi măng dán là phần yếu nhất của hệ thống dưới tác động của lực nhai.

Do đó, để giảm thiểu độ dày của xi măng, việc sử dụng các “chốt giải phẫu”, “chốt hình bầu dục”, quy trình dán gián tiếp và/hoặc sử dụng thêm các chốt bổ sung với kích thước nhỏ hơn…được khuyến cáo trong thực hành lâm sàng.

Kỹ thuật dán ướt Ethanol

Gần đây, một kỹ thuật dán ướt bằng ethanol đã được đề xuất để cải thiện khả năng liên kết với ngà răng. Kỹ thuật “dán ướt” ban đầu của hệ thống dán total-etch đòi hỏi có nước trong khoản gian sợi của mạng lưới collagen, được thay thế bởi các dung môi phân cực và cuối cùng được thay thế bằng nhựa.

Bằng cách thay thế nước trong mạng lưới collagen đã khử khoáng bằng ethanol, có thể ngăn chặn sự phân tách pha của các dimethacrylate kỵ nước khi sử dụng cho ngà răng bão hòa ethanol thay vì bão hòa nước. Pashley và cộng sự chỉ ra rằng liên kết ướt ethanol có thể tốt hơn liên kết ướt nước và một số nghiên cứu đã đánh giá hiệu quả của kỹ thuật này.

Các nghiên cứu đánh giá tác động của “kỹ thuật dán ướt ethanol” đối với chốt sợi, cho thấy quy trình này không cải thiện độ bền dán với bề mặt chốt sợi. Tuy nhiên, nó có thể cải thiện độ bền dán với ngà chân răng (Hình 10).

Vấn đề chính khi sử dụng kỹ thuật này là do quy trình lâm sàng phức tạp dựa trên một số bước, tính không ổn định của thành phần (thời hạn sử dụng), cũng như thực tế là hệ thống này chưa có sẵn trên thị trường. Ở răng tủy sống, tổn thương tủy có thể xảy ra do sử dụng ethanol nguyên chất lên ngà răng sống để cố định các sợi collagen.

Pashley và cộng sự nhận xét rằng quy trình như vậy không khác mấy so với việc sử dụng primer gốc axeton hoặc ethanol, vì hầu hết primer có thể chứa tới 85% etanol hoặc axeton.

Thất bại tại giao diện kết dính

Vì lớp lai là một hỗn hợp phức tạp của collagen và các monome dán nên mỗi thành phần trong số hai thành phần này đều có thể bị ảnh hưởng bởi quá trình thoái hóa.

Hai mô hình thoái hóa được mô tả về mặt hình thái trong lớp lai là: 1) quá trình thủy phân nhựa từ các khoảng gian sợi và 2) sự mất tổ chức của các sợi collagen.

Những hiện tượng này rõ ràng làm suy yếu độ bền của liên kết nhựa-ngà răng, dẫn đến rò rỉ, tạo vết ố ở rìa phục hồi và cuối cùng là hư hỏng bề mặt dán (Hình 11).

Vì sự thoái hóa của nhựa có liên quan đến sự hấp thụ nước trong lớp lai, nên nhựa có sự hấp thụ nước thấp dẫn đến sự hình thành các liên kết ổn định hơn so với các hệ thống dán ưa nước.

Các nhà nghiên cứu đưa ra giả thuyết rằng hệ thống dán “đơn giản hóa” (tức là total-etch hai bước và self-etch một bước) được đặc trưng bởi sự kết hợp của các monome nhựa ưa nước và ion vào chất liên kết) kém ổn định hơn so với hệ thống dán “không đơn giản hóa” (total-etch ba bước và self-etch hai bước), được đặc trưng bởi sự hiện diện của lớp phủ nhựa kỵ nước không hòa tan.

Vì sự trùng hợp trong không gian ống tủy có thể bị giảm do khả năng tiếp cận hạn chế của đầu đèn, nên việc kéo dài thời gian trùng hợp có thể là một trong những yếu tố lâm sàng quan trọng, kết hợp với việc sử dụng các chốt “trong” (không đục). Các chốt “trong” có thể cho phép ánh sáng đi qua.

Tương tự như monome nhựa, các sợi collagen cấu thành lớp lai cũng có thể bị thoái hóa theo thời gian, góp phần làm suy yếu cấu trúc lớp lai. Trên thực tế, các cơ chế phân hủy bên ngoài của giao diện nhựa-ngà bắt nguồn từ chất kết dính phía trên các lớp hỗn hợp được đi kèm với các cơ chế phân hủy bên trong bắt nguồn từ sự kết hợp bên dưới lớp lai.

Có rất nhiều nghiên cứu nhấn mạnh sự thoái hóa của bề mặt dán và xem xét tác động bất lợi có thể của nước đối với bề mặt dán khi dán chốt, nên ta cần xem xét vai trò của nước bên trong ống tủy.

Các nghiên cứu chứng minh rằng, nước không tiếp xúc trực tiếp với hệ thống dán/gắn/bề mặt chốt.

Các báo cáo gần đây cho rằng trong điều kiện in vivo (sau 5 năm hoạt động lâm sàng), các bề mặt chốt vẫn tiếp xúc với môi trường miệng, chỉ bị mòn ở mức tối thiểu do lực nhai mà không xảy ra hiện tượng thoái hóa do hút nước (hình 17 và 18).

Vai trò của ánh sáng trùng hợp khi dán chốt

Nhiều loại chốt có sẵn trên thị trường được khẳng định là loại ‘trong’, hay nói cách khác là cho phép ánh sáng xuyên qua chốt và phản xạ các vật liệu dán/gắn.

Về mặt lý thuyết, ánh sáng sẽ bắt đầu khởi phát sự đông cứng của xi măng bằng cách kích hoạt chất xúc tác quang trùng hợp, sau đó phản ứng sẽ tiếp tục ở chế độ tự đông cứng.

Thật không may, hiện nay không có thông tin đầy đủ liên quan đến loại chốt nào có sẵn trên thị trường cho phép ánh sáng đi qua và cách ánh sáng truyền qua chốt như thế nào. Hơn nữa, phải xác định chắc chắn rằng liệu ánh sáng chủ yếu chiếu vào phía trên chốt hay thành bên, dọc theo bề mặt chốt.

Đánh giá một số loại chốt sợi có sẵn trên thị trường bằng cách sử dụng máy đo quang phổ, chỉ ra rằng về cơ bản có ba dòng chính:

1. Chốt sợi cho phép ánh sáng đi qua trong một thực thể nhất quán và về mặt lý thuyết sẽ cho phép xi măng lưỡng trùng hợp (Hình 19a).
2. Chốt sợi chỉ cho phép ánh sáng đi qua một phần và đặc biệt là không truyền ánh sáng ở phần chóp (Hình 19b).
3. Chốt sợi hoàn toàn không cho phép ánh sáng xuyên qua (hình 19c).

Khi quy trình dán được chọn, loại chốt và lượng ánh sáng có thể xuyên qua phải được xem xét để sử dụng kết hợp vật liệu dán/gắn thích hợp.

Xem tiếp phần 5 tại đây.

Nguồn: Fiber Post and Endodontically Treated Teeth: A Compendium of Scientific and Clinical Perspectives – Macro Ferrari, Lorenzo Breschi, Simone Grandini.