Ca lâm sàng 3. Kỹ thuật hở: Bộc lộ hở kèm nhồi vật liệu phẫu thuật cho răng nanh hàm trên ngầm phía khẩu cái hai bên .
Bệnh nhân nữ 13 tuổi đến khám trước khi điều trị chỉnh nha vì răng nanh không mọc được. Bệnh nhân sẽ được bộc lộ hở trước khi chỉnh nha cho các răng nanh hàm trên ngầm, thực hiện 6 tháng trước khi bắt đầu điều trị chỉnh nha, nhằm cho phép răng tự mọc và rút ngắn tổng thời gian điều trị chỉnh nha (hình 2.17 và 2.18).
Hình 2.17. Bộc lộ thân răng nanh ngầm bằng lưỡi dao số 15C. Dao điện được sử dụng một cách thận trọng để đảm bảo cầm máu vị trí phẫu thuật.
Hình 2.18. Các vật liệu nhồi phẫu thuật được nhồi vào thân răng lâm sàng đã bộc lộ, và răng nanh ngầm được để tự mọc lên đến ngang mức mặt phẳng nhai.
Ca lâm sàng 4. Kỹ thuật hở: Mão cellulose cho răng nanh hàm trên ngầm mặt ngoài.
Bệnh nhân nữ 14 tuổi đến khám vì R13 không tự mọc được. Bệnh nhân đã được chỉnh nha toàn bộ trong 3 tháng và răng nanh sữa đã được nhổ trước khi bắt đầu chỉnh nha.
Bác sĩ chỉnh nha đã tạo đủ khoảng trống cho việc điều chỉnh hướng mọc của R13. Dưới đây mô tả thủ thuật bộc lộ hở và gắn một mão cellulose để hỗ trợ sự mọc tự nhiên của răng nanh ngầm (hình 2.19 đến 2.22).
Hình 2.19. Bác sĩ chỉnh nha đã tạo đủ khoảng trống để R13 ngầm mọc vào cung răng.
Hình 2.20. Răng ngầm được bộc lộ đến tiếp nối men–xi măng (CEJ). Vạt mô mềm được đặt lại tại CEJ của răng nanh ở phía ngoài nhằm tạo một vạt tái định vị về phía chóp.
Hình 2.21. Mão cellulose được điều chỉnh và gắn lên thân răng lâm sàng để cho phép răng nanh ngầm mọc tự nhiên.
Hình 2.22. Mão cellulose nhìn từ mặt nhai.
Ca lâm sàng 5. Kỹ thuật đóng: Răng nanh hàm dưới ngầm ở vị trí phía ngoài.
Bệnh nhân nữ 12 tuổi đến khám vì R43 không tự mọc lên được. Bệnh nhân đã điều trị chỉnh nha toàn diện trong 9 tháng và đã thay hết răng sữa. Bác sĩ chỉnh nha đã tạo đủ khoảng trống để chỉnh hướng mọc cho răng nanh ngầm (hình 2.23 đến 2.29).
Hình 2.23. Phim toàn cảnh cho thấy sự chậm mọc của các răng: R13, R23 và R43. Khoảng trống chỉnh nha đã được tạo ở cả ba vị trí.
Theo đánh giá thì các răng ngầm R13 và R23 sẽ tự mọc lên do vị trí theo chiều đứng và khoảng cách phù hợp giữa răng cửa bên và răng cối nhỏ.
Hình 2.24. Phim CBCT lát cắt dọc cho thấy vị trí lệch phía ngoài của răng 43.
Hình 2.25. Lưu ý sự tiêu giảm chiều ngang của xương ổ răng mặt ngoài do răng nanh ngầm về phía chóp.
Hình 2.26. Rạch một đường rạch mào xương chia đôi mô sừng hóa kèm theo một đường rạch dọc giảm căng phía trước để tránh thần kinh cằm. Các đường rạch mào xương được thiết kế để chia đôi phần mô dính phủ trên mào xương ổ răng, cho phép răng ngầm được kéo ra qua mô sừng hóa và dẫn đến sự nâng đỡ nha chu tối ưu cho răng.
Hình 2.27. Có một chỗ lồi dọc theo bản xương ngoài cho thấy vị trí răng nanh ngầm.
Hình 2.28. Thân răng lâm sàng của răng nanh ngầm được bộc lộ đến tiếp nối men–xi măng (CEJ), loại bỏ nang răng, cầm máu vùng phẫu thuật trước khi gắn mắc cài. Sử dụng một mắc cài lưới dạng thấp gắn lên phần rìa cắn, và xích chỉnh nha được cố định vào dây cung chỉnh nha bằng mũi khâu đơn chỉ lụa 4-0.
Hình 2.29. Khâu đóng vùng phẫu thuật giảm căng với các mũi khâu rời bằng chỉ chromic 4-0.
Ca lâm sàng 6. Kỹ thuật hở: Răng cối lớn hàm dưới mọc ngầm.
Bệnh nhân nam 14 tuổi đến khám với than phiền chính là có nhiều răng cối lớn hàm dưới bị ngầm. Phẫu thuật bộc lộ hở được thực hiện trên R6 và R7 hàm dưới đến tiếp nối men–xi măng (CEJ).
Tại thời điểm bộc lộ hở và gắn mắc cài chỉnh nha, các răng cối lớn hàm dưới được nạy cho lung lay để đảm bảo không bị dính khớp, rồi gắn dây cung chỉnh nha để kéo thân răng 36 và răng 46.
Do các răng cối lớn hàm dưới bị ngầm đã được làm lung lay mạnh nên lực kéo chỉnh nha được tiến hành ngay lập tức. Để hở vùng phẫu thuật và bệnh nhân được hẹn bơm rửa hàng tuần để đảm bảo không có thức ăn bị kẹt trong vùng bộc lộ, đảm bảo lành thương mô tối ưu.
Điều trị sau cùng bao gồm nhổ tất cả các răng 7 và răng khôn, phục hồi khớp cắn bệnh nhân về khớp cắn răng 6 (hình 2.30 đến 2.34).
Hình 2.30. Phim toàn cảnh cho thấy các răng cối lớn ngầm hàm dưới.
Hình 2.31. Các răng ngầm được bộc lộ và mài giảm xương đến ngang mức CEJ. Gắn mắc cài chỉnh nha và đi dây cung NiTi 016.
Hình 2.32. Ba tuần sau phẫu thuật, gắn thun chuỗi để kéo thân R36, 46 lên.
Hình 2.33. Tám tuần sau phẫu thuật, các răng 6 đã thẳng trục theo chiều đứng và được kéo ra trong khoang miệng.
Hình 2.34. Phim toàn cảnh sau phẫu thuật 8 tuần cho thấy sự di chuyển và sự dựng trục của các răng 6 hàm dưới. Điều trị cuối cùng bao gồm nhổ tất cả các răng 7 và răng khôn, khôi phục khớp cắn về răng 6.
Ca lâm sàng 7. Biến chứng: Răng nanh hàm trên dính khớp.
Bệnh nhân nữ 17 tuổi đến khám sau khi đã được thực hiện thủ thuật bộc lộ và gắn khí cụ ba lần tại một phòng khám khác.
Sau khi trao đổi với bác sĩ điều trị trước đó, R13 được xác định là đã dính khớp và thủ thuật được thực hiện lần gần nhất là loại bỏ một phần đáng kể xương mặt ngoài nhằm hỗ trợ thao tác chỉnh nha.
Răng nanh bị dính khớp sau đó được nhổ bỏ và vùng này được tái tạo trước khi cắm Implant có ghép xương và ghép mô liên kết (hình 2.35 đến 2.43).
Hình 2.35. Phim toàn cảnh cho thấy R23 ngầm và phần lớn xương phủ phía trên đã được loại bỏ.
Hình 2.36. Hình ảnh lát cắt đứng dọc phim CBCT cho thấy vị trí R23 với phần lớn xương mặt ngoài đã được loại bỏ. R23 thất bại trong điều trị chỉnh nha vì chân R22 cản trở.
Hình 2.37. Hình ảnh từ mặt nhai cho thấy sự mất nâng đỡ mô cứng và mô mềm theo chiều ngang và phía mặt ngoài.
Hình 2.38. Sau khi nhổ răng, phát hiện có khiếm khuyết đáng kể cả theo chiều ngang và chiều dọc.
Hình 2.39. Vùng phẫu thuật được ghép bằng hỗn hợp 50/50 của xương dị ghép (xenograft) và xương đồng loại (allograft), đồng thời đặt màng collagen tự tiêu phủ lên một nửa phía mào (crestal half) của vùng ghép.
Hình 2.40. Đặt mảnh ghép mô liên kết từ khẩu cái, khâu đóng vùng phẫu thuật bằng mũi khâu rời với chỉ chromic 4-0.
Hình 2.41. Sau 3 tháng lành thương của mảnh ghép mô cứng và mô mềm thì thực hiện lập kế hoạch cắm Implant, đảm bảo vị trí Implant lý tưởng với sự nâng đỡ đầy đủ của xương và mô. Tháo mắc cài chỉnh nha hàm trên để cho phép chế tạo và gắn máng hướng dẫn phẫu thuật.
Hình 2.42. Cắm Implant R23.
Hình 2.43. Implant được đặt về phía khẩu cái để thuận lợi cho phục hình sau cùng dạng bắt vít. Implant dạng thuôn được đặt với sự nâng đỡ tối ưu của mô cứng và mô mềm (lưu ý có 1,5 mm xương nâng đỡ phía ngoài và phía khẩu cái).
Ca lâm sàng 8. Biến chứng: Răng nanh hàm trên ngầm dính khớp.
Bệnh nhân nữ 36 tuổi đến khám để thực hiện thủ thuật bộc lộ và gắn khí cụ cho R23. Bệnh nhân đã được giải thích chi tiết và ký cam kết đồng ý sau khi hiểu rõ về các biến chứng có thể xảy ra cũng như tỷ lệ thành công thấp hơn của thủ thuật do độ tuổi của bệnh nhân.
Về nguyên tắc chung, tuổi sinh học của bệnh nhân càng cao thì việc kéo các răng ngầm vào trong khoang miệng càng khó khăn.
Răng 23 được bộc lộ thuận lợi và gắn mắc cài. Sau 9 tháng chỉnh nha, bệnh nhân xuất hiện tình trạng lún nặng các răng hàm trên do răng nanh ngầm bị dính khớp.
Kế hoạch điều trị cho bệnh nhân thay đổi thành nhổ răng, ghép kết hợp mô cứng và mô mềm, làm cầu răng ba đơn vị (hình 2.44 đến 2.46).
Hình 2.44. Phim toàn cảnh trước phẫu thuật cho thấy R23 ngầm. Các răng hàm trên đã được sắp đều bằng chỉnh nha và đã tạo khoảng trống thích hợp để kéo R23 vào khoang miệng.
Hình 2.45. Phim toàn cảnh sau phẫu thuật 9 tháng cho thấy những thay đổi ở mặt phẳng nhai và sự lún các răng hàm trên kế cận do R23 dính khớp (ankylosis).
Hình 2.46. Lưu ý sự lún các răng hàm trên do răng nanh ngầm bị dính khớp.
Nguồn: Atlas of Operative Oral and Maxillofacial Surgery – Christopher J. Haggerty.
Bài viết liên quan
Bộc lộ và gắn mắc cài cho răng ngầm – P1
Thẩm mỹ và cơ học sinh học trong chỉnh nha – P12 – Đánh giá thẩm mỹ trong chỉnh nha
Thẩm mỹ và cơ học sinh học trong chỉnh nha – P11 – Đánh giá thẩm mỹ trong chỉnh nha