Phục hình cho răng đã điều trị nội nha – P2

Xem lại phần 1 tại đây.

Chương 2. Kỹ thuật dán cho răng đã điều trị nội nha

Tổng quan về các hệ thống dán hiện đại

Dựa trên cơ chế hoạt động, các hệ thống dán hiện nay được chia thành:

• Hệ etch-and-rinse (etch và rửa)
• Hệ self-etch(tự etch)
• Hệ glass-ionomer (xi măng glass ionomer)

Nếu xét theo số bước thực hiện để đạt được sự dán dính lên ngà thì các hệ thống dán có thể được phân loại thành:

• Hệ ba bước,
• Hệ hai bước,
• Hệ một bước.

Các hệ thống dán ngà sẽ được mô tả theo phân loại này.

Hệ thống ba bước

Các hệ thống ba bước bao gồm:

1. Etching ngà bằng axit phosphoric 32–37% để loại bỏ lớp mùn, làm mở các ống ngà và làm lộ các sợi collagen trên bề mặt ngà.
2. Thoa dung dịch primer có tính ưa nước, chứa cồn, nước hoặc acetone cùng với nhựa resin để tạo liên kết ban đầu với lớp collagen ngà.
3. Thoa keo dán (bond) là nhựa methacrylate để kết nối lớp composite được đặt sau đó với bề mặt ngà đã được thấm ướt bởi primer.

Quy trình này tạo ra một lớp collagen thấm nhựa, có khả năng kháng axit (gọi là lớp lai – hybrid layer), đảm bảo khả năng bám dính tốt của vật liệu composite vào ngà răng và sự thâm nhập của nhựa vào ống ngà.

Sau giai đoạn etching ban đầu, phải rửa lại bằng nước trong 30 giây, sau đó làm khô nhẹ bề mặt. Việc làm khô hoàn toàn ngà răng sẽ khiến các sợi collagen bị xẹp xuống, làm giảm khả năng tương tác của chúng với nhựa dán.

Vì vậy, bề mặt ngà răng cần được giữ ẩm để đảm bảo các sợi collagen vẫn ở trạng thái dựng đứng và ngậm nước, giúp tối ưu hóa sự tương tác và độ bám dính.

Hệ thống hai bước

Các hệ thống hai bước bao gồm 2 loại sau:

– Một phiên bản cải tiến của hệ thống ba bước, trong đó “một chai” keo dán chứa cả primer và bond được bôi sau khi etching răng.

Bước 1: Etching toàn bộ bề mặt bằng axit phosphoric, rửa lại bằng nước và làm khô nhẹ, tương tự như hệ thống ba bước.
Bước 2: Bôi dung dịch keo chứa cả primer và bond.

– Sử dụng keo dán tự etching

Một loại primer có tính axit sẽ hòa tan và thấm một phần vào lớp mùn, sau đó bôi một loại nhựa methacrylic để liên kết primer với vật liệu phục hồi composite hoặc xi măng gắn.

Bước 1: bôi lớp primer tự-etch.
Bước 2: bôi chất dán (bond).

Tóm lại, hệ thống 2 bước có thể là etching + (primer + bond) hoặc là (etching + primer) + bond.

Hệ thống glass-ionomer

Xi măng glass-ionomer bám dính vào ngà răng bằng cơ chế cơ học và hóa học.
Ngà răng thường được xử lý trước bằng axit polyalkenoic để loại bỏ lớp mùn và làm lộ các sợi collagen ở độ sâu 0,5–1,0 μm.
Sự khuếch tán tương hỗ với các thành phần của xi măng glass-ionomer tạo nên sự bám dính vi cơ học dựa trên nguyên lý hybrid hóa.

Ngoài ra còn có sự bám dính hóa học được hình thành nhờ tương tác ion giữa các nhóm carboxyl của axit polyalkenoic với ion canxi trong hydroxyapatite vẫn còn bám vào sợi collagen.
Lực bám dính hóa học bổ sung này có thể có lợi trong việc tăng khả năng chống thoái hóa thủy phân.

Do đó hình thành một cơ chế bám dính kép, tương tự như đã đề cập đối với các hệ thống tự etch (self-etch).
Glass-ionomer có khả năng tự-etch nhờ sử dụng polymer nền polycarboxyl có khối lượng phân tử tương đối cao (từ 8000 đến 15.000).
Điều này hạn chế khả năng thâm nhập của chúng, khiến cho lớp hybrid được tạo ra mỏng hơn so với các loại chất dán khác.

Hệ thống một bước

Là một cải tiến trong đó etch, primer và bond được chứa trong cùng một dung dịch.

Ảnh hưởng của yếu tố giải phẫu đối với sự bám dính ngà

So với ngà thân răng, ngà ống tủy có ít ống ngà hơn, do đó khả năng bám dính vi cơ học giảm đi.

Bên trong xoang trám, sự co rút khi trùng hợp có thể tạo ra ứng suất hoặc thậm chí phá vỡ liên kết dán với thành xoang.
Tác động này phụ thuộc vào hình dạng xoang, tức là tỉ lệ giữa bề mặt phục hồi so với bề mặt tự do có thể biến dạng.
Tỉ lệ này được gọi là “hệ số cấu hình” hay “hệ số C”.

Hệ số C bất lợi nhất trong những xoang mà phần lớn bề mặt phục hồi bị bao quanh bởi thành xoang, chỉ còn ít bề mặt tự do để bù trừ sự co rút khi trùng hợp.

Khả năng bám dính của vật liệu dán trong ống tủy kém ổn định hơn so với các vị trí phục hồi mở (hình 2-3).

Những yếu tố có thể cản trở sự bám dính lên ngà răng của vật liệu nội nha

Các vật liệu sử dụng trong quá trình điều trị nội nha có thể ảnh hưởng tiêu cực đến khả năng dán dính giữa hệ thống dán và ngà răng, bao gồm:

• Natri hypochlorite
• Tác nhân tạo phức (chelating agents) như EDTA
• Canxi hydroxit
• Xi măng trám bít ống tủy
• Gutta-percha

Natri Hypochlorite

Natri hypochlorite hiện vẫn được xem là “tiêu chuẩn vàng” trong bơm rửa ống tủy nhưng việc sử dụng nó vẫn tiềm ẩn rủi ro.
Tác dụng hòa tan collagen của NaOCl có thể làm giảm lượng collagen còn lại trên thành ống tủy – là thành phần cần thiết cho sự bám dính của vật liệu.

Tác nhân tạo phức (chelating)

EDTA là một tác nhân tạo phức được sử dụng rộng rãi trong điều trị nội nha.
EDTA giúp tách ion canxi khỏi bề mặt ngà, làm thuận lợi cho việc tạo hình, mở rộng ống tủy và hỗ trợ loại bỏ lớp mùn.

Tuy nhiên, việc làm biến đổi bề mặt ống tủy do EDTA gây ra có thể dẫn đến mất ion canxi, làm mềm ngà và giảm khả năng bám dính.

Canxi Hydroxit

Canxi hydroxit (Ca(OH)₂) được sử dụng phổ biến trong nội nha làm thuốc băng ống tủy.

Việc sử dụng Ca(OH)₂ trong quy trình nội nha không gây ảnh hưởng tiêu cực đến độ bền dán của hệ thống nhựa dán lên ngà răng, nhưng không nên đặt thuốc quá  lâu trong ống tủy.

Xi măng trám bít ống tủy và gutta-percha

Các vật liệu trám bít ống tủy có thể gây cản trở sự dán bằng hai cơ chế, không đặc hiệu và đặc hiệu.

• Không đặc hiệu:
  Sự dính bẩn bề mặt ngà do bị bám dính gutta-percha và/hoặc xi măng trám bít, làm giảm khả năng tạo liên kết nhựa.

• Đặc hiệu: có sự tương tác hóa học trực tiếp giữa các thành phần của vật liệu nội nha (ví dụ: eugenol) và các thành phần của hệ thống dán.

Những lo ngại về eugenol chủ yếu là khả năng làm gián đoạn các chất khởi đầu phản ứng trong composite và làm suy giảm quá trình trùng hợp. Bằng chứng về những tác động có hại này vẫn còn chưa thống nhất, nhưng một số tác giả khuyến nghị nên bơm rửa ống tủy có chứa eugenol bằng ethanol để loại bỏ phần eugenol còn sót trước khi tiến hành dán.

Tóm lại, lực dán của composite với ngà trong ống tủy thường thấp hơn so với ngà thân răng, nhưng vẫn đủ để đảm bảo khả năng lưu giữ của phục hình dán trên răng đã điều trị nội nha.

Phục hồi cho răng đã điều trị nội nha

Vật liệu phục hồi cho răng đã điều trị nội nha

Cùi giả có thể được làm bằng amalgam, xi măng glass-ionomer và composite.