Xử trí ca lâm sàng có tổn thương nội nha-nha chu cho răng đã điều trị tủy trước đó

Bài viết trình bày ca lâm sàng có tổn thương kết hợp nội nha và nha chu liên quan đến răng đã được điều trị tủy không đạt yêu cầu trước đó.

1. Thông tin bệnh nhân

• Tuổi: 20 tuổi.
• Giới tính: Nam.
• Tiền sử bệnh: không có yếu tố nguy cơ.

2. Răng

• Răng điều trị: răng cửa giữa hàm dưới (Răng 31, 41).
• Tiền sử nha khoa: răng cửa giữa lung lay và có mủ chảy qua lỗ dò.
• Thăm khám lâm sàng: răng cửa hàm dưới đau khi gõ và sờ. Khi thăm dò có túi nha chu sâu (độ sâu thăm dò 12mm ở phía gần). R31 và R41 lung lay độ 3. Có lỗ dò ở mặt ngoài (hình 9.1).

• Đánh giá X-quang trước điều trị: phim quanh chóp cho thấy hai răng cửa giữa hàm dưới đã được điều trị tủy trước đó bị mất toàn bộ xương kẽ răng (hình 9.2).

• Chẩn đoán (tình trạng tủy và mô quanh chóp):

– Chẩn đoán tủy: răng đã điều trị tủy.

– Chẩn đoán mô quanh chóp: viêm quanh chóp có triệu chứng gợi ý tổn thương nội nha-nha chu kết hợp. Nghi ngờ có đường nứt hoặc gãy chân răng theo chiều dọc.

3. Kế hoạch điều trị

• Các thủ thuật sơ bộ: cả hai răng đều được gây tê và đặt đê cao su. Phục hồi composite cũ được loại bỏ bằng mũi khoan carbide và để lộ ra phần côn gutta-percha.

Phần gutta-percha trám bít ở đoạn trên được loại bỏ bằng mũi khoan Gates Glidden số 3. Chloroform được sử dụng làm dung môi để làm mềm phần gutta-percha còn sót lại ở phần ba giữa. Đặc biệt cẩn thận loại bỏ tất cả vật liệu gutta-percha trước đó và để lộ thành ống tủy. Kiểm tra bằng kính hiển vi xoang tủy và thành ống tủy bên trong cho thấy cấu trúc răng khỏe mạnh mà không quan sát thấy bất kỳ đường nứt nào.

• Kế hoạch điều trị: thất bại trong điều trị ban đầu được cho là do khử trùng không tốt và có thể bỏ sót giải phẫu ống tủy. Vì lý do này, xoang mở tủy được mở rộng ra về phía lưỡi và đặc biệt cẩn thận để loại bỏ tất cả côn gutta-percha còn sót lại khỏi thành ống tủy.

Để loại bỏ côn gutta-percha còn sót lại, sử dụng Hedstrom gắn vào giá đỡ nội nha và uốn cong trước bằng dụng cụ uốn nội nha. Không tìm thấy ống tủy nào bị bỏ sót ở phía lưỡi. Hình dạng mặt cắt ngang của cả hai ống tủy khá dài và hình bầu dục với kích thước ngoài – trong kéo dài.

• Quy trình xử lý biến chứng nội nha: đặc biệt chú ý đưa chất khử trùng đến milimét chóp cuối cùng của ống tủy hình bầu dục và đến các phần mở rộng phía bên có thể có của hệ thống ống tủy. Vì lý do này, kỹ thuật bơm rửa áp suất âm đã được sử dụng bổ sung với hoạt hóa siêu âm thụ động của chất bơm rửa. Áp suất âm an toàn đưa chất bơm rửa đến phần ba chóp trong khi hoạt hóa siêu âm thụ động tạo điều kiện phân phối chất bơm rửa đến các phần mở rộng phía bên của hệ thống ống tủy.

• Sửa soạn ống tủy (hoặc quy trình điều trị lại): sau khi loại bỏ vật liệu trám bít trước đó, ống tủy được sửa soạn về phía chóp bằng trâm quay HyFlex® CM 50/04.

• Bơm rửa (dung dịch và kỹ thuật): bơm rửa bằng cloroform dùng để hòa tan côn gutta-percha sau đó là bơm rửa bằng cồn để loại bỏ cặn cloroform. Khử trùng được thực hiện bằng cách sử dụng xen kẽ EDTA 17% và NaOCl 4,8% với phương pháp bơm rửa bằng xi lanh áp lực dương. Sự kết hợp xen kẽ các chất bơm rửa này được đề xuất để tạo điều kiện cho việc tách các cặn gutta-percha bám chặt và làm lộ thành ống tủy để khử trùng.

Sau khi mở rộng ống tủy đến trâm 50/04, microcannula của EndoVac^TM (bơm rửa áp suất âm) được sử dụng để đưa chất bơm rửa an toàn đến một phần ba chóp cuối cùng. Ống tủy không có bọt khí được bơm đầy NaOCl 4,8% và chất bơm rửa được kích hoạt bằng sóng siêu âm (3 × 20 giây, đầu Irrisafe^TM). Các ống tủy được làm khô và cho vào đầy canxi hydroxit (UltraCal^TM), rồi trám tạm lại. Canxi hydroxit được giữ trong 2 tuần cho đến khi các triệu chứng được giải quyết và đường dò mặt ngoài được chữa lành. Độ lung lay răng trở lại trong giới hạn bình thường.

• Quy trình bơm rửa cuối cùng: tháo bỏ trám tạm và rửa sạch canxi hydroxit bằng nước vô trùng. Ống tủy không có bọt khí, được bơm rửa đầy bằng EDTA 17% bằng hệ thống EndoVac. Sử dụng một trâm tay bằng thép không gỉ được uốn cong đầu trâm bằng dụng cụ endo-bender, để thám sát các thành ống tủy bên. Mục tiêu là duy trì sự thông suốt của lối vào ở bất kỳ phần mở rộng phía bên nào có thể có của hệ thống ống tủy. Bơm rửa sạch cuối cùng trước khi trám bít bằng NaOCl 4,8% sau đó rửa sạch bằng nước vô trùng. Các ống tủy được làm khô bằng đầu mao dẫn hút và côn giấy.

• Trám bít (vật liệu và kỹ thuật): trám bít phần ba chóp bằng kỹ thuật nhồi dọc sóng liên tục (continuous wave of condensation technique). Xi măng trám bít gốc nhựa được sử dụng kết hợp với gutta-percha làm vật liệu trám bít. Ống tủy được trám bít ngược bằng gutta-percha lỏng. Sau khi hoàn tất kỹ thuật trám bít, một ống tuỷ phía bên được quan sát thấy ở phía gần, đoạn phần ba chóp chân răng 31 (Hình 9.3).

Ống tuỷ phía bên này của hệ thống ống tủy có thể giải thích con đường xâm nhập của vi khuẩn và biện minh cho tổn thương kết hợp nội nha-nha chu.

• Phục hồi: cả hai răng đều được phục hồi trực tiếp bằng composite.

4. Về mặt kỹ thuật

Thất bại điều trị ban đầu thường là do nhiễm trùng màng sinh học (biofilm) vi khuẩn trong ống tủy. Màng sinh học vi khuẩn nằm giữa thành ống tủy và vật liệu trám bít, trong thành ống tủy chưa được xử lý hoặc bên trong các chỗ phức tạp về mặt giải phẫu của hệ thống ống tủy. Để quy trình khử trùng lại có hiệu quả, cần phải phơi bày màng sinh học vi khuẩn. Loại bỏ hoàn toàn vật liệu trám bít đã bị nhiễm trùng trước đó là một quy trình đầy khó khăn. Độ phóng đại của kính hiển vi và các dụng cụ được thiết kế đặc biệt có thể tạo điều kiện thuận lợi cho quy trình này.

Việc sử dụng dung môi có thể tạo điều kiện thuận lợi cho việc thâm nhập của trâm nội nha vào bên trong khối gutta-percha của chất trám ống tủy được nén chặt. Bơm rửa xen kẽ EDTA 17% và NaOCl 4,8% cũng giúp dễ dàng loại bỏ các vật liệu trám bít được nén chặt.

5. Theo dõi

Kiểm tra lâm sàng theo dõi sau 1 năm cho thấy răng không có triệu chứng, không có dấu hiệu nhiễm trùng và độ lung lay trong giới hạn bình thường (Hình 9.4).

Độ sâu thăm dò nha chu nằm trong giới hạn bình thường. Kiểm tra X-quang cho thấy tình trạng lành thương và tái tạo hoàn toàn của khuyết xương kẽ răng (hình 9.5).

6. Kết luận

Hệ thống ống tủy có cấu trúc giải phẫu phức tạp khiến vi khuẩn có thể lây lan và không bị ảnh hưởng bởi các quy trình điều trị.

Việc loại bỏ hoàn toàn tất cả các vật liệu trám bít ra khỏi hệ thống ống tủy là một vấn đề khá khó khăn. Trong quá trình điều trị nội nha, sử dụng độ phóng đại tốt và các dụng cụ nhỏ có thể tạo điều kiện thuận lợi để loại bỏ vật liệu trám bít và khử trùng thành ngà răng bị nhiễm trùng.

Bơm rửa áp suất âm và kích hoạt siêu âm thụ động của chất bơm rửa có thể giúp dễ dàng đưa chất bơm rửa đến đoạn phần ba chóp cuối cùng và đến phần ống tuỷ mở rộng phía bên của hệ thống ống tủy.

Tổn thương nội nha nguyên phát/nha chu thứ phát có khả năng lành thương hoàn toàn khi đạt được mức độ khử trùng thích hợp.

7. Phòng ngừa

Việc sử dụng các kỹ thuật vô trùng trong quá trình điều trị ống tủy ban đầu và hiểu biết sâu sắc về giải phẫu hệ thống ống tủy sẽ giúp ngăn ngừa các lỗi khử trùng. Mở rộng hệ thống ống tủy bằng cơ học có thể gây bít tắc các ống tuỷ bên, nên phải luôn đảm bảo có thể duy trì độ thông suốt của các phần ống tuỷ bên này trong suốt quá trình điều trị nội nha.

Nguồn: Clinical Atlas Retreatment In Endodontics – Viresh Chopra.