Tuyển tập các ca lâm sàng chỉnh nha – P3

Bệnh nhân nữ, 11 tuổi, đến phòng khám với than phiền về nhô răng cửa hàm trên (H9.1).

Tiền sử

Răng cửa hàm trên luôn chìa ra ngoài như vậy kể cả ở thời điểm răng sữa. Bệnh nhân mới bị té đập vào 2 răng cửa hàm trên nhưng không có tổn thương răng nghiêm trọng.

Bệnh nhân bị hen vào năm 4 tuổi, vẫn đang điều trị bằng thuốc hít Salbutamol (Ventolin).

Thăm khám

Ngoài mặt

Khi bệnh nhân ngồi thẳng đứng và mặt phẳng Frankfort nằm ngang, môi ở tư thế nghỉ:

1. Theo chiều trước sau: Profile xương có thể được phân loại như sau:

– Hạng I: hàm dưới ở sau hàm trên từ 2 – 3 mm.

– Hạng II: hàm dưới ở phía sau hàm trên hơn 3 mm.

– Hạng III: hàm dưới ở phía sau hàm trên dưới 2 mm.

Do độ dày môi khác nhau giữa nhiều bệnh nhân nên đánh giá này cũng không hoàn toàn đáng tin cậy. Thay vào đó thì sờ nắn xương ổ răng ở vùng chóp răng cửa trên dưới có thể giúp đánh giá profile xương tốt hơn.

Như vậy bệnh nhân có nền xương hạng II.

2. Theo chiều đứng

Chiều cao tầng mặt dưới: khoảng cách từ điểm giữa đường chân mày đến chân mũi nên ngang bằng với khảng cách từ chân mũi đến cằm. Nếu nhỏ hơn thì là giảm chiều cao tầng mặt dưới, còn lớn hơn thì là tăng chiều cao tầng mặt dưới.

Góc giữa mặt phẳng Frankfort và mặt phẳng hàm dưới (góc FMPA): đặt ngón tay dọc theo bờ dưới xương hàm dưới và một cây thước dọc theo mặt phẳng Frankfort, 2 đường này tạo thành góc FMPA.

Góc FMPA được phân loại thành trung bình (2 đường trên cắt nhau ở phía sau xương sọ), giảm (2 đường trên cắt nhau vượt ra ngoài xương sọ) và tăng (2 đường trên cắt nhau ở phía trước chẩm). 

Bệnh nhân có chiều cao tầng mặt dưới và góc FMPA giảm nhẹ.

3. Chiều ngang

Ngồi ngay phía sau bệnh nhân và nhìn xuống mặt, đánh giá sự cân xứng của đường giữa mũi, môi trên, môi dưới và cằm. Cần lưu ý rằng khuôn mặt luôn có thể có sự bất cân xứng nhẹ và chỉ ghi nhận những bất thường quá rõ rệt.

Bệnh nhân có cằm hơi lệch phải (H9.2), tuy nhiên cả phụ huynh và bệnh nhân đều không nhận thấy.

Bệnh nhân không có dấu hiệu bất thường về khớp thái dương hàm, vận động đóng mở hàm bình thường.

Môi dưới có khuynh hướng nằm dưới các răng cửa hàm trên khi ở tư thế nghỉ (H9.2B).

Khám trong miệng

Sơ đồ răng

Hệ răng vĩnh viễn với R37, 47 đang mọc.

Tương quan răng cửa hạng II chi 1, độ cắn chìa lớn (overjet) (7 mm). Cắn sâu gần hoàn toàn. Tương quan răng cối hạng II nửa múi. Cắn chéo dạng kéo cặp R24 và 34.

Những nguyên nhân có thể gây tăng độ cắn chìa được liệt kê sau đây:

– Tương quan xương: có thể hạng I, II hoặc III. Trong trường hợp xương hạng II, kém phát triển xương hàm dưới thường là nguyên nhân chính, đôi khi có kèm theo sự phát triển quá mức của xương hàm trên.

– Mô mềm: Môi dưới nằm phía dưới các răng cửa hàm trên khi ngậm miệng sẽ gây chìa (nghiêng ngoài) các răng cửa hàm trên là cụp (nghiêng trong) các răng cửa hàm dưới.

– Thói quen xấu: thói quen mút tay nếu kéo dài trên 6 tiếng trong 1 ngày sẽ gây chìa các răng cửa hàm trên, cụp các răng cửa hàm dưới, gây cắn hở vùng răng trước và cắn chéo vùng răng sau

– Chen chúc răng: có thể khiến các răng cửa hàm trên chìa ra ngoài.

Các thông số chính đo được trên phim sọ nghiêng: SNA = 82°; SNB = 76°; SN đến mặt phẳng xương hàm trên = 9°; MMPA = 22°; trục U1 so với mặt phẳng hàm trên = 114°; trục L1 so với mặt phẳng hàm dưới  = 92°.

ANB 6° cho thấy tương quan xương hạng II. Đối với giá trị trung bình của người da trắng, thì độ chìa (nghiêng ngoài) của răng cửa hàm trên vẫn nằm trong giới hạn bình thường, răng cửa hàm dưới hơi nghiêng trong.

Chẩn đoán: Sai khớp cắn hạng II chi 1 trên nền xương hạng II, góc FMPA giảm. Răng không chen chúc. Tương quan răng cối hạng II nửa múi, cắn chéo cặp R24 và 34.

Mục tiêu điều trị: Giảm độ cắn chìa và cắn phủ để đưa tương quan răng cửa về hạng I, điều chỉnh khớp cắn răng cối về tương quan hạng I, chỉnh cặp răng cắn chéo R24 và 34.

Bệnh nhân nên được điều trị tăng trưởng bằng khí cụ chức năng do bệnh nhân vẫn còn đang tăng trưởng và gần đạt đến đỉnh dậy thì. Tương quan xương hạng II chủ yếu do hàm dưới bị lùi. Khí cụ chức năng thường bị chống chỉ định khi các răng cửa hàm dưới chìa (nghiêng ngoài). Sau khi điều trị xong bằng khí cụ chức năng thì có thể chuyển sang khí cụ cố định (mắc cài) để tinh chỉnh khớp cắn. Nên duy trì kết quả điều trị bằng cách tiếp tục đeo khí cụ chức năng vào ban đêm cho đến khi kết thúc tăng trưởng.

Thiết kế khí cụ chức năng (Twin Block)

Lấy dấu 2 hàm, lấy dấu sáp cắn với hàm dưới đẩy ra trước ở tư thế răng cửa đối đầu, hở khớp khoảng 4 – 6 mm và không có sự di lệch đáng kể đường giữa hàm trên và hàm dưới. Làm mềm vài lớp sáp bằng cách ngâm nước nóng, ấn chặt lên mặt nhai răng hàm trên rồi hướng dẫn hàm dưới đến đúng vị trí đưa ra trước, hở khớp 4 – 6 mm và không di lệch quá nhiều đường giữa 2 hàm. Hoặc có thể phủ sáp lên một nĩa cắn, trên nĩa cắn này đã được điều chỉnh sẵn tư thế tương quan 2 hàm trên dưới cần thiết.

Hướng dẫn đeo khí cụ Twin Block

Phải đeo khí cụ liên tục, kể cả trong lúc ăn. Chỉ tháo ra duy nhất vào lúc sau khi ăn để vệ sinh chải rửa hàm, hoặc lúc chơi thể thao, vận động mạnh.

Việc ăn và nói có thể hơi khó khăn trong những ngày đầu đeo khí cụ nhưng sẽ sớm quen.

Tránh ăn thức ăn cứng và dai dính, uống đồ uống có ga trong khi đang đeo khí cụ vì chúng có khả năng làm hư hỏng răng hoặc khí cụ.

Cảm giác khó chịu 2 hàm, căng cơ thường gặp trong vài ngày đầu, nhưng sau đó sẽ giảm dần.

Nếu khí cụ có gây ra viêm loét hay nứt gãy khí cụ thì nên tái khám ngay lập tức để điều chỉnh.

Khí cụ Twin Block hoạt động như thế nào và hiệu quả ra sao?

Khí cụ Twin Block là 1 bộ khí cụ gồm hàm trên và hàm dưới với gối cắn mặt nhai có sườn nghiêng (khoảng 70°) giúp đẩy hàm dưới ra trước khi đóng hàm (H9.4).

Khí cụ hoạt động nhờ vào lực từ hệ thống cơ hàm mặt, sự mọc răng và sự tăng trưởng hàm mặt. Hàm trên có một ốc nới rộng, thường cho bệnh nhân vặn 1 tuần 1 lần cho đến khi độ rộng cung răng thích hợp với khi hàm dưới đẩy ra trước tạo tương quan răng cửa hạng I. Hiệu quả của khí cụ Twin Block bao gồm:

– Trên xương: tăng trưởng hàm dưới ra trước, tăng kích thước tầng mặt dưới.

– Trên răng: nghiêng trong các răng cửa hàm trên, nghiêng ngoài các răng cửa hàm dưới, thúc đẩy các răng cối lớn hàm dưới mọc lên và mọc về phía gần, thúc đẩy các răng cối lớn hàm trên mọc về phía xa, nới rộng cung răng hàm trên.

Sau khi đã đạt được độ cắn chìa (overjet) thích hợp bằng khí cụ Twin Block thì thường sẽ thấy cắn hở vùng răng sau 2 bên do 2 gối cắn của khí cụ. Có 3 phương án điều chỉnh cắn hở răng sau bằng cách thúc đẩy các răng cối lớn mọc lên: 

– Hướng dẫn bệnh nhân đeo khí cụ bán thời gian.

– Mài chỉnh gối cắn từ từ trong vài tháng cho đến khi khớp cắn răng sau được thiết lập.

– Ngưng đeo Twin Block và chuyển sang đeo khí cụ duy trì Hawley hàm trên (móc Adam 0.7 mm ở R16 và 26, cung môi 0.7 mm từ R13 đến R23, mặt phẳng nghiêng răng trước). Cần đeo Hawley toàn thời gian, ngoại trừ lúc vệ sinh răng và chơi thể thao cho đến khi khớp cắn răng sau được thiết lập ổn định. Sau đó thì tiếp tục đeo chỉ vào ban đêm, cho đến khi kết thúc tăng trưởng hoặc cho đến giai đoạn điều trị toàn diện tiếp theo.

Nếu không có thói quen đẩy lưỡi, môi dưới phủ ít nhất 2/3 mặt ngoài các răng cửa giữa hàm trên thì thường ít gây ảnh hưởng đến độ ổn định overjet sau điều trị, nhưng vẫn nên được duy trì cho đến khi kết thúc tăng trưởng.

Nguồn: Orthodontics & Paediatric Dentistry – Declan Millett, Richard Welbury.