Che tủy trực tiếp bằng vật liệu dán

Lộ tủy trong quá trình sửa soạn xoang trám là một tình huống rất phổ biến trong nha khoa phục hồi. Sự cố này đòi hỏi bác sĩ phải đưa ra quyết định nhanh chóng trong việc lựa chọn giữa điều trị tủy hay cố gắng bảo vệ tủy bị lộ, cũng như lựa chọn phương pháp/ vật liệu nào sẽ sử dụng.

Điều quan trọng cần lưu ý là bác sĩ phải chẩn đoán đúng và loại trừ đúng các dấu hiệu cho thấy tủy răng có nhiễm độc-nhiễm trùng – thì có thể bảo vệ tủy lộ bằng cách đặt trực tiếp vật liệu thích hợp.

Ba vật liệu được sử dụng phổ biến nhất trong nha khoa phục hồi để bảo vệ và thúc đẩy hiện tượng sửa chữa tại vị trí tủy lộ là:

• Vật liệu gốc canxi hydroxit
• Hệ thống dán
• Vật liệu gốc MTA

Trước đây, nhiều nguồn thông tin cho rằng nguyên nhân gây viêm tủy là do nhiều yếu tố khác nhau, ví dụ như việc sử dụng dụng cụ quay có thể khiến tủy quá nóng không thể hồi phục, các hóa chất như axit orthophosphoric hoặc các chất khác có trong xi măng hay các vật liệu tiếp xúc với ngà răng và/hoặc men răng.

Tuy nhiên, hiện nay chúng ta đã biết và chứng minh được rằng nguyên nhân thực sự của viêm tủy là do sự xâm nhập của vi khuẩn.

VẬT LIỆU CHE TỦY TRỰC TIẾP

Trong nha khoa phục hồi, có ba trường phái liên quan đến thuật ngữ “che tủy trực tiếp”. Đầu tiên là sử dụng canxi hydroxit; thứ hai là che tủy bằng kỹ thuật dán và thứ ba là sử dụng các vật liệu gốc MTA.

Vào nửa cuối những năm 1990, nhóm nghiên cứu từ Đại học Alabama ở Birmingham, do Giáo sư Cox điều phối, đã nhận xét rằng việc sử dụng canxi hydroxit trong lâm sàng, dù có giá trị đến đâu chăng nữa, thì cũng vẫn bị hệ thống dán làm cho lỗi thời, đặc biệt trong lĩnh vực bảo vệ tủy và ngà răng (Cox và cộng sự, 1996).

Phần mô học trong hình dưới đây chứng minh rằng một miếng trám tốt khi được thực hiện cẩn thận với keo dán và vật liệu composite cũng có thể thúc đẩy sự hình thành cầu ngà giữa tủy bị lộ và nền xoang trám.

Nhiều bài báo khoa học đã nhấn mạnh vai trò quan trọng của keo dán trong việc ngăn ngừa sự xâm nhập của vi khuẩn ở bề mặt tiếp xúc giữa răng và phục hồi.

Ngoài ra, nhiều tác giả còn nhấn mạnh là tình trạng viêm tủy sau khi sử dụng vật liệu dán để che tủy trực tiếp là “có khả năng hồi phục” và không tiến triển thành hoại tử tủy (Kitasako và cộng sự, 2001).

Từ đó kết luận: Viêm tủy răng chắc chắn là hậu quả của sự xâm nhập của vi khuẩn gây ra bởi vi rò rỉ chứ không phải do loại vật liệu được sử dụng để che tủy răng (Wataha và cộng sự, 1994).

BÁO CÁO CA LÂM SÀNG

Các ca lâm sàng dưới đây mô tả các trường hợp trong đó tủy bị lộ vì những lý do khác nhau, được xử lý bằng hệ thống dán và vật liệu phục hồi .

Che tủy trực tiếp với kĩ thuật Total Etch

Hình bên dưới cho thấy một phục hồi amalgam trên R36 của một bệnh nhân nữ 13 tuổi, được thực hiện vào tháng 11 năm 1996 tại Khoa Phục hồi Nha khoa của Polo San Paolo (Đại học Milan, Ý).

Răng không có triệu chứng viêm tủy mặc dù tổn thương sâu răng rất lớn. Trong quá trình loại bỏ mô sâu đã làm lộ sừng tủy gần ngoài.

Sau khi cầm máu phần tủy lộ bằng cách đè ép bông gòn vô trùng ngâm trong dung dịch 10% hydrogen peroxide 30 thể tích, ngà răng được xoi mòn bằng axit orthophosphoric 37% trong 40 giây (20 giây trên tủy răng).

Rửa sạch axit, bôi primer và bond (All-Bond 2, Bisco) theo hướng dẫn của nhà sản xuất, chiếu đèn trùng hợp trong 40 giây và trám kết thúc bằng amalgam (Phaesalloy).

Bệnh nhân được tái khám sau một tuần để kiểm tra và đánh bóng phục hồi, không ghi nhận bất kỳ triệu chứng bất thường nào.

Lần thử tủy đầu tiên được thực hiện vào 18 tháng sau lần can thiệp ban đầu và răng được che tủy trực tiếp không cho thấy bất kỳ thay đổi nhạy cảm hoặc chức năng nào.

Chấn thương răng cửa vĩnh viễn gây lộ tủy

Bệnh nhân nam 12 tuổi, bị ngã khi trượt tuyết và ván trượt va vào hai răng cửa vĩnh viễn, làm gãy răng lộ tủy. Bệnh nhân được điều trị khẩn cấp bằng cách trám tạm với vật liệu kẽm oxit–eugenol gia cố (Caulk IRM, Dentsply).

Sau 1 tuần, bệnh nhân được tái khám và chụp X quang. Trong khoảng thời gian giữa lần trám tạm đầu tiên và lần khám tiếp theo, bệnh nhân không báo cáo bất kỳ triệu chứng bệnh lý nào.

Đánh giá độ sống tủy răng cho kết quả dương tính. Tuy nhiên tại thời điểm này, phản ứng vẫn có thể là dương tính giả, do khoảng thời gian ngắn đã trôi qua kể từ lần chấn thương ban đầu. Đánh giá sau cùng về độ sống hoặc hoại tử tủy phải được hoãn lại để kiểm tra sau đó (40 ngày).

Sau khi gây tê, phục hồi tạm được lấy ra khỏi răng, để lộ phần tủy rộng mà không có dấu hiệu chảy máu.

Răng được cách ly bằng đê cao su và được khử trùng cẩn thận với dung dịch chlorhexidine 0,2% không chứa cồn.

Tiến hành che tủy nhanh chóng bằng hệ thống dán self-etch.

Vào buổi hẹn tiếp theo, bệnh nhân được thực hiện phục hồi trực tiếp.

Kiểm tra X-quang và thử tủy được thực hiện 18 tháng sau đó để đánh giá độ sống của tủy răng.

Hướng dẫn quy trình che tủy trực tiếp bằng kỹ thuật dán:

1. Răng không được có bất kỳ triệu chứng viêm tủy nào vào thời điểm tiến hành thủ thuật. Lựa chọn trường hợp là rất quan trọng. Nên tránh che tủy khi tủy bị viêm.
2. Can thiệp nhanh rất cần thiết trong trường hợp lộ tủy do chấn thương. Răng và niêm mạc bị ảnh hưởng bởi chấn thương phải được khử trùng bằng dung dịch gốc chlorhexidine.
3. Những vùng tủy lộ nhỏ và ở những bệnh nhân trẻ tuổi thường có cơ hội lành thương tốt hơn.
4. Răng phải luôn được cách ly bằng đê cao su.
5. Cầm máu phần tủy lộ bằng cách đè ép miếng gòn nhỏ vô trùng ngâm trong dung dịch hydro peroxide 10% 30 thể tích.
6. Sử dụng hệ thống dán ba bước (etching + primer + bonding) hoặc hai bước (self-etch + bonding). Bác sĩ nên tránh sử dụng các vật liệu độc hại hoặc gây dị ứng có thể kích hoạt phản ứng tủy. Eugenol là một chất gây dị ứng mạnh và cũng độc hại khi sử dụng trên mô mềm. Canxi hydroxit trộn với nước tạo ra các vùng hoại tử khi bôi lên mô mềm, nhưng tổn thương tối thiểu ở mô tủy.
7. Che phủ phần tủy lộ bằng một lớp composite lỏng.
8. Phục hồi răng bằng kỹ thuật trực tiếp hoặc gián tiếp với vật liệu composite hoặc sứ. Phục hồi sau cùng sau khi che tủy trực tiếp phải đảm bảo trám kín hoàn toàn để ngăn chặn sự xâm nhập của vi khuẩn. Miếng trám này cực kỳ quan trọng cho đến khi cầu ngà thích hợp được hình thành.
9. Tái khám định kỳ: năm đầu tiên khám vào 6 tháng và 12 tháng (chụp X-quang và kiểm tra độ sống tủy răng), sau đó là các lần khám định kỳ hàng năm với quy trình tương tự.

Nguồn: Restorative Dentistry Treatment Procedures and Future Prospects – Franco Brenna.