Ứng dụng cắn khớp trong phục hình lâm sàng – P4 – Đánh giá khớp cắn trong phục hình

Xem lại các phần trước tại đây.

Phần II. Đánh giá khớp cắn

Phần này đề cập đến việc đánh giá khớp cắn của bệnh nhân trước khi tiến hành điều trị phục hình ở bệnh nhân còn răng, chỉnh nha hoặc điều trị bệnh nhân mất răng toàn bộ. Mỗi loại đánh giá đều có những đặc điểm riêng, dựa trên yêu cầu của các thủ thuật lâm sàng sẽ được sử dụng nhằm thay đổi khớp cắn.

Chương 3. Đánh giá khớp cắn trong phục hình

Khai thác tiền sử kỹ lưỡng và thăm khám lâm sàng là những phần thiết yếu trong quá trình chẩn đoán. Tuy nhiên, việc lập kế hoạch điều trị phục hình không thể chỉ dựa hoàn toàn vào khám trong miệng, vì không thể phát hiện, đánh dấu và định lượng chính xác các tiếp xúc, tương quan và cản trở khớp cắn ngay trong miệng.

Khả năng quan sát và tiếp cận bị hạn chế, sự hiện diện của nước bọt cùng các bề mặt bóng trên các diện mòn hoặc vật liệu phục hình làm cho việc sử dụng giấy cắn để đánh dấu tiếp xúc trở nên thiếu tin cậy.

Hệ thống thần kinh – cơ của bệnh nhân có thể theo thói quen hướng dẫn hàm dưới tránh khỏi các cản trở, khiến chúng khó được phát hiện. Các thăm dò bổ sung, bao gồm phim X-quang, mẫu hàm chẩn đoán được lên giá khớp, liệu pháp máng nhai và trong một số trường hợp chọn lọc, khảo sát pantograph (máy ghi vận động lồi cầu), sẽ cung cấp thêm những thông tin cần thiết.

Mục tiêu của thăm khám khớp cắn

Mục tiêu của việc thăm khám khớp cắn bao gồm:

• Thiết lập các số liệu cơ bản để từ đó có thể phát hiện và định lượng bất kỳ thay đổi nào trong tương lai.
• Phát hiện các dấu hiệu và triệu chứng của vấn đề khớp cắn. Nếu không được phát hiện thì những vấn đề hiện có có thể tiến triển, dẫn đến phá vỡ thêm nữa khớp cắn của bệnh nhân. Nếu không được điều chỉnh thì chúng có thể ảnh hưởng bất lợi đến tiên lượng điều trị phục hình.
• Quyết định giữa tiếp cận dạng “tuân theo” (conformative) hay “tái lập” (reorganized). Hầu hết các phục hình được thực hiện để phù hợp với vị trí lồng múi tối đa (ICP) hiện có của bệnh nhân, miễn là vị trí này ổn định và bệnh nhân không có vấn đề về khớp cắn (dạng tuân theo). Nếu có vấn đề khớp cắn hoặc có nhiều răng cần phục hồi hay thay thế thì điều trị phục hình sẽ trở nên phức tạp hơn nhiều. Trong những trường hợp này, nên tái lập khớp cắn, tạo ra một vị trí lồng múi trung tâm mới và ổn định, càng gần với vị trí lui sau của hàm dưới càng tốt.

Trong chương này, các giai đoạn chẩn đoán cần thiết để xây dựng kế hoạch điều trị phục hình sẽ được nêu ra, bao gồm:

• Khai thác tiền sử.
• Khám lâm sàng.
• Các thăm dò đặc biệt.

Không phải tất cả các khía cạnh của quá trình chẩn đoán đều được mô tả mà chỉ những lĩnh vực liên quan trực tiếp đến khớp cắn mới được nhấn mạnh trong chương này.

Tiền sử

Khai thác tiền sử quan trọng không chỉ để thu thập các dữ kiện cần thiết mà còn giúp đánh giá tính cách bệnh nhân. Các thông tin sau cần được xác định:

Triệu chứng hiện tại

• Đau liên quan đến các cơ nhai và khớp thái dương hàm (TMJ).
• Đau và/hoặc hạn chế vận động hàm dưới.
• Đau mặt không liên quan đến vận động.
• Có tiếng kêu “click” hoặc lạo xạo từ khớp thái dương hàm.
• Phục hình nhiều lần thất bại hoặc bị bong xi măng.
• Răng di chuyển.
• Răng mòn.
• Nhận thức được bản thân có tật nghiến răng, cắn chặt răng hoặc các thói quen cận chức năng khác.
• Đau ở từng răng riêng lẻ.
• Khó khăn khi nhai.

Tiền sử nha khoa

• Các điều trị nha khoa trước đây.
• Thủ thuật điều trị kéo dài.
• Kỳ vọng của bệnh nhân về điều trị.
• Những thay đổi gần đây trong khớp cắn.

Tiền sử y khoa

• Sử dụng thuốc an thần mạnh hoặc nhẹ.
• Viêm khớp dạng thấp.
• Chấn thương đầu và cổ.
• Bất kỳ tình trạng y khoa nào chống chỉ định điều trị phức tạp.

Tiền sử toàn thân

• Tính cách và mức độ căng thẳng.
• Chế độ ăn uống và lượng axit trong khẩu phần.
• Nghề nghiệp.
• Sự phù hợp của bệnh nhân với điều trị kéo dài và phức tạp.

Thăm khám

Thăm khám cần được tiến hành cả ngoài miệng và trong miệng, thực hiện bằng quan sát và sờ nắn. Mục tiêu là phát hiện xem khớp cắn của bệnh nhân có thể hiện những đặc điểm mong muốn sau hay không:
• Sự ổn định khớp cắn phía sau.
• Hướng dẫn răng trước thỏa đáng.
• Không có cản trở ở bên không làm việc.
• Không có rối loạn vận động hàm dưới.

Khám ngoài miệng

Tập trung vào khớp thái dương hàm (TMJ) và các cơ nhai, cả ở trạng thái nghỉ và khi hoạt động.

Khớp thái dương hàm

Các dấu hiệu và triệu chứng cần lưu ý gồm: đau khi sờ, đau khi vận động, vận động hạn chế hoặc giật cục, lệch sang một bên khi há miệng. Vận động bất thường, hạn chế hoặc đau có thể do tăng hoạt động ở các cơ nhai, thường gặp trong rối loạn vận động hàm dưới.

Tình trạng này thường xảy ra một bên và cần được phân biệt với đau mặt hai bên không liên quan đến chức năng, nguyên nhân thường là tâm lý.

Tình trạng này có thể tiến triển thành “khóa đóng” (closed lock), nghĩa là sự dịch chuyển ra trước của lồi cầu bị cản trở và chỉ còn vận động bản lề. Thoái hóa bề mặt khớp dẫn đến thủng đĩa khớp có thể được cảm nhận qua tiếng lạo xạo.

Quan trọng là phải loại trừ rối loạn vận động hàm dưới, phục hồi tất cả cấu trúc khớp và cơ liên quan về trạng thái khỏe mạnh và chức năng bình thường trước khi tiến hành bất kỳ điều trị phục hình phức tạp nào.

Các cơ nhai

Bất kỳ điểm đau nào phát hiện được có thể do tăng hoạt động cơ, cần lưu ý sự khác biệt về đáp ứng phản xạ giữa hai bên.

Tuy nhiên, sờ nắn cơ thường không cho kết quả chẩn đoán rõ ràng vì có thể gây ra phản ứng đau từ một cấu trúc giải phẫu liên quan khác. Ngoài ra, phản ứng của bệnh nhân có tính chủ quan, và vị trí chính xác của điểm đau thường khó xác định.

Khám trong miệng

Khám trong miệng bao gồm đánh giá niêm mạc và mô mềm, răng và các cấu trúc nâng đỡ để phát hiện sâu răng, bệnh lý nha chu, bệnh lý quanh chóp và các bệnh lý khác.

Việc sờ nắn cơ chân bướm trong và ngoài thông qua đường trong miệng từng được khuyến nghị để phát hiện điểm đau gợi ý tăng hoạt động cơ. Tuy nhiên, sờ nắn cơ chỉ có giá trị chẩn đoán hạn chế vì các lý do đã nêu ở trên.

Đánh dấu vị trí tiếp xúc khớp cắn

Việc dùng lá và giấy cắn mỏng cũng quan trọng vì một số bệnh nhân có khả năng cảm nhận được độ dày dưới 15 μ giữa các răng, cho thấy mức độ chính xác cần thiết trong điều chỉnh khớp cắn.