Sách nội nha 🆓

Thành phần và hình thái của ống tủy

Về cơ bản, hệ thống ống tủy có thể được chia thành hai phần: buồng tủy, thường nằm bên trong thân răng giải phẫu và ống tủy, nằm bên trong phần chân răng.

Buồng tuỷ

Buồng tủy là một khoang thường nằm ở trung tâm của thân răng và khi không có tình trạng bệnh lý, nó giống với hình dạng của bề mặt bên ngoài thân răng. Ở những răng cửa có một ống tủy duy nhất trong một chân răng, buồng tủy và ống tủy liên tục, còn ở những răng sau có nhiều ống tủy và nhiều hơn một chân răng, sàn buồng tủy ngăn cách hai thành phần này.

Ở răng cối nhỏ và răng cối lớn, buồng tủy thường có hình vuông với sáu cạnh: sàn tuỷ, trần tuỷ và bốn thành trục được xác định là thành gần, thành xa, thành ngoài và thành trong (lưỡi hoặc vòm miệng). Trần buồng tủy thường có các phần nhô ra liên quan đến các múi, mamelon hoặc rìa cắn, được gọi là sừng tủy. Ở những răng bị mòn sinh lý hoặc chịu kích ứng khác, sự hình thành ngà răng liên tục (ngà sinh lý hoặc phản ứng) bởi các nguyên bào ngà nguyên phát có thể dẫn đến giảm kích thước khoang buồng tuỷ, trong một số trường hợp, có thể ảnh hưởng đến việc điều trị tủy.

Dựa trên nghiên cứu giải phẫu của 500 răng, Krasner và Rankow đã chứng minh rằng giải phẫu buồng tủy cụ thể và nhất quán tồn tại. Sau đó, họ đề xuất một số quy tắc hoặc quy luật chung (Hình 12.5) để hỗ trợ xác định vị trí buồng tủy và vị trí và số lượng lối vào ống tủy ở mỗi nhóm răng như sau:

• Luật trung tâm: Sàn buồng tủy luôn nằm ở trung tâm của răng, ngang mức đường nối men – xi măng (CEJ).
• Luật đồng tâm: Thành buồng tủy luôn đồng tâm với bề mặt ngoài của răng ở mức CEJ (tức là giải phẫu bề mặt răng bên ngoài phản ánh giải phẫu buồng tủy bên trong).
• Luật CEJ: Khoảng cách từ bề mặt bên ngoài của thân răng lâm sàng đến thành buồng tủy giống nhau trên toàn bộ chu vi của răng ở mức CEJ. CEJ là mốc nhất quán và có thể lặp lại nhất để xác định vị trí của buồng tủy.
• Luật đối xứng 1: Ngoại trừ răng cối lớn hàm trên, các lỗ ống tủy cách đều một đường thẳng đi qua sàn tuỷ theo hướng gần xa.
• Luật đối xứng 2: Ngoại trừ răng cối lớn hàm trên, các lỗ ống tủy nằm trên một đường thẳng vuông góc với đường thẳng được vẽ theo hướng gần xa đi qua tâm của sàn buồng tủy.
• Luật thay đổi màu sắc: Màu của sàn buồng tủy luôn tối hơn màu các thành.
• Luật vị trí miệng ống tủy 1: Miệng ống tủy luôn nằm ở giao điểm của thành tủy và sàn tủy.
• Luật vị trí miệng ống tủy 2: Miệng ống tủy nằm ở góc giao giữa sàn và thành tủy.
• Luật vị trí miệng ống tủy thứ 3: Miệng ống tủy nằm ở điểm cuối của đường hợp nhất của chân răng (root developmental fusion lines).

Đường hợp nhất của chân răng (root developmental fusion lines) xuất hiện trên sàn buồng tủy của răng nhiều chân. Chúng là những đường mảnh, tối màu hơn nền sàn tủy, hình thành trong quá trình phát triển răng, thể hiện nơi các chân răng hợp nhất. Chúng còn được gọi là “dentine map” hoặc “grey tracks” do màu sắc đặc trưng. Để quan sát rõ các đường hợp nhất chân răng này, nha sĩ thường sử dụng kính hiển vi nha khoa và kỹ thuật nhuộm màu sàn tủy. Việc nhận diện chính xác các đường này giúp tăng tỷ lệ thành công trong điều trị tủy răng.

Ngoài việc nắm bắt những quy luật trên, việc sử dụng nguồn sáng và độ phóng đại tốt và đôi khi đi kèm với các dụng cụ đặc biệt, chẳng hạn như đầu siêu âm mỏng hoặc mũi khoan chuyên biệt, sẽ cung cấp phương pháp tiếp cận tốt nhất để khám phá các biến thể giải phẫu của buồng tủy nhằm xác định vị trí của tất cả các miệng ống tủy và tránh bỏ sót ống tủy.

Ống tuỷ

Ống tủy là phần không gian tủy bên trong chân răng được giới hạn bởi buồng tủy và lỗ chóp chạy theo đường viền bên ngoài của chân răng (hình 12.6).

Ống tủy có thể được chia thành hai thành phần: ống tủy chính, chủ yếu được làm sạch bằng các phương tiện cơ học, và các thành phần bên bao gồm các eo, ống tủy phụ (chẽ đôi, ống tủy bên và ống tủy thứ cấp), một số hốc của ống tủy dẹt và hình bầu dục. Trên mặt cắt dọc, ống tủy thường rộng hơn ở chiều ngoài trong so với chiều gần xa.

Theo truyền thống, hình dạng ống tủy được phân loại thành tròn, bầu dục, bầu dục dài, dẹt hoặc không đều (Hình 12.7).

Hình dạng mặt cắt ngang hình học của nó cũng đã được mô tả định lượng bằng cách tính tỷ lệ trung bình, được định nghĩa là tỷ lệ giữa đường kính chính và đường kính phụ của ống tuỷ. Đường kính chính là khoảng cách giữa hai điểm xa nhất của ống tủy theo hướng ngoài-trong, còn đường kính phụ là khoảng cách dài nhất qua ống tủy có thể được vẽ theo hướng vuông góc với đường kính chính.

Theo đó, ống tủy hình bầu dục có tỷ lệ từ 1 đến 2, ống tủy hình bầu dục dài cao hơn 2 nhưng thấp hơn 4 và ống tủy dẹt có giá trị cao hơn 4. Tuy nhiên, trong cùng một răng, mặt cắt ngang ống tủy có thể cho thấy các hình dạng khác nhau ở các đoạn khác nhau của chân răng; ở phần ba chóp, nó tròn hơn hoặc hơi hình bầu dục so với phần ba giữa và phần ba thân răng. Do đó, giải phẫu của hệ thống ống tủy thường phức tạp và có thể thay đổi rất nhiều về số lượng và hình dạng.

Eo tuỷ

Eo (isthmi), còn gọi là nối ngang, là một đoạn thông hẹp, hình dải ruy băng giữa hai ống tủy, có thể chứa mô sống, tủy hoại tử, màng sinh học hoặc vật liệu trám còn sót lại. Eo tuỷ có thể có các cấu hình khác nhau (hình 12.8) và mức độ phổ biến của chúng phụ thuộc vào loại răng, đoạn chân răng và độ tuổi của bệnh nhân.

Hsu và Kim đã phân loại cấu hình eo tuỷ thành năm loại:

• Loại I-Hai ống tuỷ không có sự thông thương đáng chú ý.
• Loại II-Một eo nối mỏng như sợi tóc giữa hai ống tuỷ chính.
• Loại III- Một eo nối mỏng như sợi tóc giữa ba ống tuỷ chính.
• Loại IV-Một eo tuỷ có các ống tuỷ mở rộng vào phần nối.
• Loại V – Kết nối thực sự hoặc hành lang mô rộng giữa hai ống tuỷ chính.

Các nghiên cứu thực nghiệm đã chứng minh rằng không thể thực hiện được việc sửa soạn cơ học hoàn toàn hoặc khử trùng hóa học các eo tuỷ bằng công nghệ hiện tại, chủ yếu là do sự hiện diện của các mảnh vụn mô cứng tích tụ vào các khu vực này trong quá trình sửa soạn cơ học cho ống tủy chính. Các nghiên cứu lâm sàng cũng chỉ ra rằng các eo tuỷ không được trám bít thường có thể được quan sát thấy sau khi cắt bỏ chóp chân răng trong các trường hợp được chuyển đến để điều trị cắt chóp. Tuy nhiên, những hạn chế này có thể được khắc phục trong điều trị nội nha không phẫu thuật bằng cách sử dụng các tác nhân hóa học có khả năng hòa tan mô hữu cơ ở mức eo tuỷ, thường kết hợp với hoạt hóa siêu âm.

Ngoài ra, với sự ra đời của kính hiển vi phẫu thuật, có thể xác định và điều trị hầu hết các vùng eo tuỷ bằng đầu siêu âm mỏng, trong cả quy trình nội nha phẫu thuật và không phẫu thuật, để đảm bảo sửa soạn và trám bít kín.

Ống tuỷ phụ

Ống tuỷ phụ là bất kỳ nhánh nào của ống tủy chính có thông với dây chằng nha chu, còn ống tủy bên được định nghĩa là ống tủy phụ nằm ở phần ba thân răng hoặc phần ba giữa của chân răng (hình 12.9 A B).

Chúng được hình thành sau khi bao biểu mô rễ Hertwig bị phân mảnh cục bộ, để lại một khoảng hở nhỏ, hoặc khi các mạch máu chạy từ bao răng qua nhú răng vẫn tồn tại như tuần hoàn bên. Các ống tuỷ phụ là những con đường tiềm ẩn mà qua đó vi khuẩn và/hoặc các sản phẩm phụ của chúng từ ống tủy hoại tử có thể tiếp cận dây chằng nha chu và gây bệnh.

De Deus đã nghiên cứu tần suất, vị trí và hướng của các ống tủy phụ ở 1140 răng và cho thấy 27,4% có ống tủy phụ, đặc biệt là ở vùng chóp (17%), tiếp theo là phần ba giữa (8,8%) và phần ba thân (1,6%).

Các ống tủy bên thường không nhìn thấy được trên phim chụp X-quang trước điều trị, nhưng có thể nghi ngờ sự hiện diện của chúng khi có tình trạng dày tại chỗ của dây chằng nha chu hoặc có tổn thương ở bề mặt phía bên của chân răng. Về mặt lâm sàng, điều quan trọng nữa là các ống tủy bên hầu như không thể được sửa soạn bằng dụng cụ. Do vậy, chúng chỉ có thể được trung hòa bằng cách bơm rửa hiệu quả dung dịch bơm rửa kháng khuẩn phù hợp hoặc sử dụng thêm thuốc băng nội tuỷ.

Các ống nối buồng tủy với dây chằng nha chu ở vùng chẽ đôi của răng nhiều chân được gọi là ống tuỷ vùng chẽ (chẽ đôi) (Hình 12.9, C).

Các ống này bắt nguồn từ sự kẹt của các mạch máu nha chu trong quá trình hợp nhất các phần của màng ngăn, sẽ trở thành sàn của buồng tủy. Trong một số trường hợp, ống tuỷ vùng chẽ đôi có liên quan đến các tổn thương nội nha nguyên phát ở vùng liên chân răng của răng nhiều chân. Vertucci và Williams đã quan sát thấy sự hiện diện của ống tuỷ chẽ đôi ở 13% R6 hàm dưới và ở hầu hết các trường hợp này, ống kéo dài từ tâm của sàn tủy. Sau đó, Vertucci và Anthony đã quan sát thấy sự hiện diện của lỗ trên cả sàn buồng tủy và bề mặt chẽ đôi ở 36% R6 hàm trên, 12% R7 hàm trên, 32% R6 hàm dưới và 24% R7 hàm dưới. Gần đây, các nghiên cứu vi mô CT cũng đã chứng minh sự hiện diện của các ống tuỷ vùng chẽ ở răng nanh hàm dưới có hai chân răng và răng cối nhỏ hàm dưới có ba chân răng.

Chóp chân răng

Ống tủy chính kết thúc ở lỗ chóp (lỗ chóp chính), thường mở ra ở bên trên bề mặt chân răng, ở khoảng cách trung bình từ 0,2 đến 3,8 mm so với chóp răng giải phẫu, mặc dù gần đây đã có báo cáo về khoảng cách lớn hơn. Chóp răng giải phẫu là điểm tận cùng của chân răng được xác định về mặt hình thái. Tùy thuộc vào loại răng, lỗ chóp có thể trùng với chóp giải phẫu với tần suất từ 6,7% đến 46% các trường hợp. Đường kính của nó đã được mô tả trong khoảng từ 0,21 đến 0,39 mm. Chân gần của răng cối lớn hàm dưới, răng cối nhỏ hàm trên và chân gần ngoài của răng cối lớn hàm trên có tỷ lệ nhiều lỗ chóp nhất cao nhất. Một nghiên cứu trước đây về chóp chân răng của tất cả các nhóm răng vĩnh viễn cho thấy số lượng lỗ chóp trên mỗi chân răng có thể thay đổi từ 1 đến 16.

Phần chóp của ống tủy có đường kính hẹp nhất được gọi là “thắt chóp” (lỗ chóp phụ). Từ chỗ thắt chóp, ống tủy mở rộng khi càng đi về phía lỗ chóp chính.

Quy ước khi nói đến lỗ chóp thì nghĩa là đang nói đến lỗ chóp chính, còn lỗ chóp phụ thì được giữ nguyên là “lỗ chóp phụ” hoặc là “chỗ thắt chóp”.

Hình dạng và vị trí của chỗ thắt chóp không phải lúc nào cũng đồng đều giống nhau và khi có, nó thường nằm cách tâm lỗ chóp chính từ 0,5 đến 1,5 mm. Đường nối xi măng-ngà (CDJ) là điểm mà bề mặt xi măng kết thúc tại hoặc gần chóp răng và gặp ngà răng. Tại mốc mô học này, mô tủy kết thúc và mô nha chu bắt đầu (hình 12.10, A).

Một biến thể có liên quan khác của ống tủy đoạn chóp gọi là mạng lưới phân nhánh phức tạp, còn được gọi là sự phân nhánh của delta chóp, được định nghĩa là hình thái trong đó ống tủy chính chia thành nhiều ống tủy phụ (Hình 12.10, B).

Ở răng hàm trên, tần suất phân nhánh chóp dao động từ 1% (răng cửa giữa) đến 15,1% (R5), trong khi ở răng hàm dưới, tần suất thay đổi từ 5% (răng cửa giữa) đến 14% (chân xa R6). Trong điều trị các trường hợp lâm sàng, tình trạng nhiễm trùng ở hình thái giải phẫu phức tạp này với nhiều lối thoát có thể được coi là yếu tố nguyên nhân gây ra thất bại khi điều trị nội nha không phẫu thuật.

Độ cong và kích thước ống tuỷ

Kiến thức về độ cong của chân răng là một yếu tố quan trọng trong việc lựa chọn giao thức cơ học hóa học thích hợp để làm sạch và tạo hình hệ thống ống tủy. Trước khi các dụng cụ niken-titan (NiTi) được đưa vào sử dụng, nhiều tai biến do điều trị đã xảy ra trong quá trình sửa soạn và tạo hình các ống tủy cong bao gồm làm lệch đường cong (zip), gãy dụng cụ trong ống tuỷ, tạo khấc và thủng ống tuỷ. Ngày nay, những biến chứng do điều trị gây ra này hầu như không còn là vấn đề nữa, ngoại trừ việc gãy dụng cụ trong ống tuỷ thì luôn tiếp diễn. Do đó, đây là một trong những yếu tố quyết định độ khó của ca điều trị và khả năng xảy ra lỗi do điều trị, đồng thời cho thấy việc nhận biết độ cong của ống tủy trước khi điều trị là vô cùng quan trọng.

Hầu như tất cả các ống tủy đều cong ở phần ba chóp, đặc biệt là theo hướng ngoài trong, điều này không thấy rõ trên phim X-quang thông thường. Nhìn chung, độ cong có thể thay đổi từ cong dần đều ở toàn bộ ống tủy, cong đột ngột của ống tủy gần chóp hoặc cong dần của ống tủy với phần chóp thẳng.

Nhiều phương pháp đã được đề xuất để xác định độ cong của ống tủy, trong đó phương pháp Schneider là phương pháp được sử dụng rộng rãi nhất. Schneider phân loại răng vĩnh viễn một chân theo mức độ cong của chân răng, được xác định bằng cách đầu tiên là vẽ một đường song song với trục dài của ống tủy, sau đó, vẽ một đường thứ hai nối lỗ chóp với điểm trên đường đầu tiên nơi ống tủy bắt đầu rời khỏi trục dài của răng. Góc tạo bởi hai đường thẳng này là góc cong và độ cong được phân loại thành cong ít (≤5 độ), cong vừa (10 đến 20 độ) hoặc cong nhiều (25 đến 70 độ).

Trên lâm sàng, cần có nhiều góc chụp X-quang khác nhau để xác định sự hiện diện, hướng đi và mức độ cong của ống tủy. Schäfer và cộng sự đã đánh giá trên phim X-quang độ cong của 1163 ống tủy từ tất cả các nhóm răng. Độ cong dao động từ 0 đến 75 độ ở góc nhìn lâm sàng, và từ 0 đến 69 độ ở góc nhìn bên (góc gần – xa).

Độ cong lớn nhất được quan sát ở ống tủy gần ngoài của răng cối lớn hàm trên và ống tủy gần của răng cối lớn hàm dưới. Ngoài ra, còn quan sát thấy hiện tượng cong thứ cấp (ống tủy hình chữ S) ở 12,3% răng hàm trên và 23,3% răng hàm dưới.

Nhiều hệ thống phân loại đã được đề xuất nhằm tạo ra một hệ thống chuẩn hóa mô tả ống tủy, có thể được sử dụng bởi cả bác sĩ lâm sàng và nhà nghiên cứu. Hai hệ thống được sử dụng phổ biến nhất là hệ thống do Weine và cộng sự phát triển, tiếp theo là hệ thống của Vertucci (xem Hình 12.3).

Weine đã đưa ra hệ thống phân loại ban đầu bao gồm ba loại, dựa trên một nghiên cứu cắt lát chân gần ngoài của R6 hàm trên. Hệ thống này phân loại cấu trúc ống tủy bằng hai chữ số. Chữ số thứ nhất là số lượng ống tủy được tìm thấy tại sàn buồng tủy, còn chữ số thứ hai mô tả cấu trúc ống tủy tại vùng chóp. Ví dụ, một cấu hình ống tủy Weine loại II (2-1) có nghĩa là có hai ống tủy riêng biệt tại sàn buồng tủy và hai ống này sau đó hợp lại thành một ống tại vùng chóp. Cấu hình ống tủy loại IV (1-2) được thêm vào sau đó.

Vertucci và cộng sự đã định nghĩa hệ thống ống tủy loại VIII là ba ống tủy riêng biệt ở răng cối nhỏ hàm trên, từ buồng tủy đến chóp răng. Tuy nhiên, nghiên cứu này không xác định rõ liệu ba ống tủy đó nằm trong một răng có một, hai hay ba chân. Tuy vậy, có vẻ hợp lý hơn khi cho rằng loại VIII chỉ nên được sử dụng cho một chân răng rộng hoặc hợp nhất, chứ không nên dùng cho các chân tách biệt và vùng chóp khác nhau như có thể thấy trên phim X-quang.

Ngoài ra, nhiều loại ống tủy khác đã được các tác giả khác báo cáo mà không trùng khớp với bất kỳ hệ thống phân loại nào trong hai hệ thống trên. Rõ ràng là cả hệ thống phân loại của Weine lẫn Vertucci đều không thể mô tả đầy đủ các cấu hình ống tủy phức tạp bổ sung này. Tuy nhiên, một hệ thống phân loại ống tủy mới do Ahmed và cộng sự đề xuất cho thấy tiềm năng vì hệ thống này có thể thích nghi với mọi loại cấu trúc ống tủy bằng cách sử dụng tên chân răng và số lượng ống tủy để phân loại cấu hình ống tủy trong từng chân răng (hình 12.11).

Ảnh hưởng của giải phẫu ống tủy trong điều trị nội nha

Kết quả của các thủ thuật nội nha không phẫu thuật và có phẫu thuật chịu ảnh hưởng lớn bởi sự biến đổi trong cấu hình ống tủy và hình dạng mặt cắt ngang, cũng như sự tồn tại của các bất thường và độ cong của ống tủy. Hơn nữa, tần suất cao của các eo tuỷ hẹp và sự liên thông giữa các ống tủy trong cùng một chân răng khiến việc làm sạch hoàn toàn hệ thống ống tủy bằng các phương pháp cơ học hoặc hóa học là điều không thể.

Ngoài ra, một số yếu tố như quá trình lão hóa sinh lý, bệnh lý, chấn thương khớp cắn cũng như sự lắng đọng ngà thứ cấp có thể làm tăng các biến thể này, khiến việc tạo hình và làm sạch ống tủy càng trở nên khó khăn. Vì vậy, mục tiêu điều trị nội nha là giảm thiểu mức độ nhiễm khuẩn càng nhiều càng tốt và bít kín các vi sinh vật còn lại.

Về cơ bản, bác sĩ nội nha thường gặp ba tình trạng khi thực hiện điều trị tủy: răng có tủy sống bị viêm không hồi phục; răng hoại tử tủy có hoặc không có viêm quanh chóp nguyên phát; và các trường hợp điều trị lại do viêm quanh chóp sau điều trị.

Ở những răng viêm tủy không hồi phục, nhiễm khuẩn thường giới hạn ở phần ống tủy phía trên và dễ kiểm soát bằng cách bơm rửa buồng tủy nhiều lần bằng dung dịch natri hypoclorit (NaOCl) sau khi đã mở đường vào ống tủy. Sau đó, trong điều kiện vô khuẩn nghiêm ngặt, bác sĩ cần làm sạch ống tủy bằng cách loại bỏ mô tủy bị viêm còn sót lại.

Ở các răng hoại tử tủy chưa điều trị và các răng đã điều trị nhưng cần điều trị lại do viêm quanh chóp sau điều trị, nhiễm khuẩn đã hình thành trong hệ thống ống tủy. Trong trường hợp này, ngoài việc làm sạch mô tủy hoại tử hoặc vật liệu trám cũ, bác sĩ còn phải tiêu diệt vi khuẩn gây nhiễm. Kết quả điều trị thành công phụ thuộc rất nhiều vào khả năng của bác sĩ trong việc thực hiện những mục tiêu này.

Một trong những bước chính của điều trị ống tủy liên quan đến việc làm sạch hệ thống ống tủy là sửa soạn hóa học và cơ học. Quy trình này vô cùng quan trọng cho việc làm sạch và khử khuẩn, vì các dụng cụ và nước bơm rửa chủ yếu tác động vào ống tủy chính. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng quá trình tạo hình ống tủy và bơm rửa bằng dung dịch sát khuẩn có hiệu quả cao trong việc giảm số lượng vi khuẩn trong ống tủy. Các nghiên cứu lâm sàng và in vitro cho thấy việc sửa soạn ống tủy với dung dịch sát khuẩn như NaOCl làm tăng đáng kể hiệu quả khử khuẩn so với bơm rửa bằng dung dịch muối sinh lý hoặc nước thường.

Đa số các ống tủy được xử lý bằng NaOCl 2,5% làm giảm số lượng vi khuẩn từ 10² đến 10⁵ lần, tương ứng với mức giảm tổng thể vi khuẩn từ 95% đến 99%. Việc thay mới dung dịch và sử dụng lượng lớn dung dịch bơm rửa giúp duy trì hiệu quả kháng khuẩn tối ưu của NaOCl, bù đắp cho ảnh hưởng của nồng độ. Hiệu quả của NaOCl so với dung dịch nước muối chỉ được thấy rõ khi đã mở rộng ống tủy đáng kể về phía chóp.

Một số nghiên cứu đồng thuận rằng các phương pháp bơm rửa bổ sung như sử dụng laser hay kích hoạt siêu âm, hoặc hệ thống bơm rửa áp lực dương có xung, cho hiệu quả tốt hơn bơm rửa bằng ống tiêm thông thường trong việc loại bỏ mảnh vụn ngà hoặc mô mềm còn sót lại ở các ngách hoặc phần mở rộng hình bầu dục không được tạo hình cơ học, tuy hiệu quả tương đối của từng phương pháp vẫn chưa được xác định rõ.

Ống tủy phụ và ống ngà gây ra những khó khăn tương tự trong việc bơm rửa nhưng ở mức độ thấp hơn. Ống tủy phụ có kích thước từ 10 μm đến 200 μm, nhỏ hơn ống tủy chính nhưng lớn hơn ống ngà (0,5 μm đến 3,2 μm). Dòng chảy của dung dịch bơm rửa trong ống tuỷ phụ và ống ngà được thúc đẩy bởi dòng chảy trong ống tuỷ chính và thường chỉ đạt sâu khoảng gấp đôi đường kính của chúng, trong khi khuếch tán là cơ chế chính ở những vùng sâu hơn.

Vì thế, việc thay mới dung dịch bơm rửa trong ống tuỷ chính để duy trì nồng độ thuận lợi, tăng nhiệt độ dung dịch và kéo dài thời gian tác dụng có thể cải thiện khả năng vận chuyển chất. Tuy nhiên, tầm quan trọng của việc làm sạch ống tuỷ phụ và ống ngà đối với thành công của điều trị nội nha vẫn còn gây tranh cãi.

Dù đã đạt hiệu quả kháng khuẩn tối ưu nhờ sửa soạn hóa cơ học, các nghiên cứu vi khuẩn học lâm sàng cho thấy có từ 30% đến 60% ống tủy từng bị nhiễm vẫn còn vi khuẩn sau khi tạo hình. Nguyên nhân chính là vi khuẩn không bị ảnh hưởng hoặc kháng lại quá trình điều trị bằng dụng cụ và thuốc bơm rửa.

Mặc dù một số vi khuẩn có thể kháng lại những tác nhân kháng khuẩn nội nha, nhưng khả năng kháng lại sự làm sạch cơ học và NaOCl là rất ít có khả năng xảy ra. Vi khuẩn tồn tại sau điều trị không phải vì chúng kháng thuốc mà vì không bị dụng cụ và dung dịch bơm rửa tiếp xúc. Vi khuẩn còn sót có thể do điều trị không triệt để (mở ống nhỏ, tạo hình chưa đủ đến tận chóp, bơm rửa không kỹ…) hoặc do vi khuẩn cư trú ở các vùng giải phẫu khó tiếp cận. Trên thực tế, nguyên nhân chính khiến vi khuẩn tồn tại sau điều trị là do những vùng giải phẫu khó tiếp cận.

Các ống tủy có dạng dẹt hoặc hình bầu dục thường không được làm sạch và khử khuẩn đúng mức bằng dụng cụ nội nha hiện tại (tay hoặc máy quay NiTi) sử dụng chuyển động quay. Các ngách phụ thường bị bỏ sót ở các vùng lớn nhất của đường kính ống (Hình 12.26).

Những ngách này không chỉ chứa mô tủy hoặc màng sinh học vi khuẩn (biofilm) mà còn có thể bị tắc nghẽn bởi các mảnh ngà vụn do dụng cụ quay tạo ra và đẩy vào. Mảnh vụn bị đóng tắc này có thể ảnh hưởng đến chất lượng trám kín ống tủy và trong các ống tủy nhiễm khuẩn, có thể trở thành nguồn vi khuẩn tồn tại kéo dài.

Tóm lại, các phức tạp về giải phẫu đại diện cho những giới hạn vật lý gây ra thách thức lớn trong việc khử trùng hiệu quả. Ống tủy chính và các bất thường giải phẫu nhỏ thường được đưa vào trong quá trình tạo hình và bị ảnh hưởng bởi dung dịch NaOCl, nhưng vi khuẩn và mô hữu cơ vẫn có thể còn sót lại ở những vùng mà dụng cụ và thuốc bơm rửa không thể tiếp cận được. Các vùng không bị ảnh hưởng này bao gồm thành ống tủy không được dụng cụ chạm tới, các ngách, ống ngà, eo tuỷ (isthmus), ống tuỷ bên và các nhánh tận cùng của chân răng. Những vùng này thường không bị ảnh hưởng do giới hạn vật lý của dụng cụ và thời gian lưu thuốc rửa trong hệ thống ống tủy rất ngắn. Nếu các màng sinh học vi khuẩn còn lại ở các vùng không được xử lý này, kết quả điều trị sẽ bị ảnh hưởng nghiêm trọng.

…………….

SÁCH NỘI NHA TẬP 1, GỒM 446 TRANG, GIÁ SÁCH 350k FREE SHIP. CÁC BÁC LIÊN HỆ MUA SÁCH TẠI ĐÂY NHÉ.