Sử dụng composite lỏng trong nha khoa – P2

Xem lại phần 1 tại đây.

CHƯƠNG 2. KHÁI NIỆM THIẾT KẾ DÁN

Các công thức composite ban đầu gây thất vọng về hiệu quả lâm sàng như khả năng kháng mòn kém, gãy vỡ, độ co ngót sau trùng hợp cao, thiếu khả năng khít sát viền sau khi trùng hợp, tăng tỷ lệ rò rỉ với sâu răng thứ cấp thường xuyên và tăng nhạy cảm sau điều trị, tiếp xúc bên không chính xác, không ổn định màu sắc, khả năng đánh bóng kém, kích ứng tủy…

Quy trình phục hồi thành công cho vật liệu composite dựa trên khái niệm thiết kế chất dán cơ bản kết hợp với lựa chọn vật liệu sinh học, keo dán và quy trình lâm sàng.

Nguyên tắc cơ bản này đòi hỏi phải bảo tồn cấu trúc răng nguyên vẹn; một lớp lai vô trùng, không có khe hở và loại bỏ vi rò rỉ bằng cách đảm bảo giao diện “răng – phục hồi” không có ứng suất.

Thật không may, nhiều bác sĩ  vẫn tiếp tục thực hiện các quy trình lỗi thời với các vật liệu phục hồi hiện đại và sau đó tự hỏi tại sao bệnh nhân tiếp tục bị sâu răng tái phát và nhạy cảm sau điều trị.

Những tiến bộ trong khoa học vật liệu và công nghệ dán đòi hỏi bác sĩ phải thay đổi kỹ thuật phục hồi khi sử dụng phục hồi dán.

Khái niệm thiết kế dán yêu cầu lựa chọn chất dán, vật liệu phục hồi có hoạt tính sinh học; đơn giản hóa các thiết kế sửa soạn; quy trình và kỹ thuật dán chính xác.

Khái niệm thiết kế này là công cụ giúp chuyển đổi mô hình từ nguyên tắc “mở rộng để phòng ngừa” sang nguyên tắc cực kỳ bảo tồn để hạn chế việc mở rộng.

Lựa chọn vật liệu sinh học

Lựa chọn vật liệu phục hồi là yếu tố cân nhắc chính trước điều trị về khái niệm thiết kế dán cần được hoàn thành trong giai đoạn chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị trước bất kỳ điều trị nào.

Nói chung, các tính chất cơ học của vật liệu composite cải thiện theo lượng hạt độn được thêm vào.

Phục hồi răng sau yêu cầu vật liệu có hạt độn cao, cung cấp khả năng điêu khắc, chống nứt gãy, ổn định màu sắc, độ cứng cao và độ cản quang tốt đồng thời mang lại khả năng đánh bóng và khả năng duy trì độ mịn bề mặt theo thời gian. Hầu hết các vật liệu composite lai (tức là microhybrid, nanomicrohybrid) hiện nay đều có tất cả các đặc điểm này.

Một yếu tố lâm sàng quan trọng cần cân nhắc liên quan đến độ co ngót do trùng hợp là hệ số cấu hình (hệ số C). Hệ số C có ảnh hưởng đáng kể đến cường độ ứng suất co ngót sau quá trình trùng hợp. Hệ số C là tỷ lệ giữa diện tích bề mặt sửa soạn được dán và không được dán trên phục hồi.

Hệ số C càng cao thì khả năng xảy ra ứng suất bên trong và sự phá vỡ liên kết càng lớn. Khi xem xét việc việc phục hồi trực tiếp trong thân răng, các sản phẩm có tỷ lệ bề mặt được dán và không được dán cao (tức là có hệ số C cao) thì có ứng suất bên trong lớn nhất và nên được phục hồi bằng các vật liệu có ứng suất co ngót thấp hơn (composite có độ co thấp).

Xoang loại I có hệ số C cao nhất (xoang loại I: 5/1; xoang loại II: 4/2) và sức căng bên trong lớn nhất, loại phục hồi này là nền tảng để phát triển nghiên cứu về chất dán và các chiến lược để cải thiện chất dán.

Việc lựa chọn vật liệu sẽ xác định thiết kế sửa soạn răng

Khả năng dán của các công thức composite mới cho phép sửa soạn răng bảo tồn hơn vì những vật liệu này đã cải thiện các đặc tính vật lý, cơ học và quang học tương tự như cấu trúc răng tự nhiên. Hơn nữa, phục hồi răng tự nhiên bằng composite dán sẽ củng cố răng và phục hồi, dẫn đến tăng tính toàn vẹn cấu trúc đồng thời giảm và phân tán các lực chức năng dọc theo toàn bộ giao diện phục hồi.

Những cân nhắc chung khi sửa soạn xoang trước khi dán

Phục hồi composite sử dụng các thiết kế sửa soạn xoang bằng chất dán không yêu cầu dạng đường viền hình học.

Để thành công tối ưu cho phục hồi composite, cần cân nhắc đến loại răng (tức là răng cối lớn, răng cối nhỏ), vị trí trên cung răng, kích thước và loại tổn thương sâu răng.

Bác sĩ cũng nên đánh giá mối quan hệ giữa chức năng khớp cắn và ranh giới sửa soạn để đặt các điểm dừng trung tâm bên ngoài hoặc trong giới hạn của phục hồi. Cần cân nhắc loại kỹ thuật phục hồi (tức là trực tiếp, bán trực tiếp hay gián tiếp), số lượng và chất lượng của cấu trúc răng còn lại và các lực cơ học tác động lên nó, sự hiện diện của các khiếm khuyết và cân nhắc yếu tố thẩm mỹ.

Mặc dù nhiều nguyên tắc sửa soạn cơ bản đều giống nhau đối với hấu hết phục hồi dán, nhưng cần đưa ra các thông số sửa soạn khác nhau cho hai loại khác nhau: phục hồi composite trong thân răng và ngoài thân răng.

Sửa soạn răng cho phục hồi trong thân răng

Phục hồi composite trong thân răng có hệ số C cao hơn (xoang I: 5/1; xoang II: 4/2) và ứng suất bên trong lớn hơn so với phục hồi composite ngoài thân răng. Thiết kế cấu hình cho sản phẩm dán có thể giúp giảm độ co ngót do trùng hợp.

Để cho phép composite khít sát tốt hơn, tất cả các giao tuyến (line angle) bên trong phải được làm tròn và tất cả các thành xoang được làm nhẵn.

Kích thước xoang dành cho việc sửa soạn khoang nhai từ trung bình đến lớn khi phục hồi trực tiếp bằng composite có thể bảo tồn hơn so với phục hồi composite gián tiếp hoặc phục hồi sứ gián tiếp từ labo, vì việc sửa soạn không yêu cầu loại bỏ các vùng lẹm để có hướng lắp thích hợp.

Hơn nữa, trám trực tiếp chỉ cần sửa soạn tối thiểu, bởi vì nó sử dụng các vùng lẹm và các điểm không đồng đều để tăng diện tích bề mặt cho việc liên kết. Nhờ vậy mà bảo tồn ngà răng và gia cố cấu trúc răng bằng composite, làm giảm khả năng gãy răng trong khi thực hiện chức năng hoặc trong trường hợp chấn thương.

Sửa soạn răng cho phục hồi ngoài thân răng

Việc sửa soạn cho phục hồ composite ngoài thân răng là yếu tố then chốt cho sự thành công lâm sàng của chúng. Các kỹ thuật mài răng truyền thống để phục hồi ngoài thân răng không thúc đẩy việc bảo tồn men răng.

Độ bám dính

Một thành phần quan trọng khác của khái niệm thiết kế dán là độ bám dính, được định nghĩa là “lực hút phân tử tác dụng giữa các bề mặt của vật thể tiếp xúc”, sự bám dính xảy ra khi các phân tử khác nhau bị hút.

Chất dán, thường là chất lỏng nhớt, bao gồm một vật liệu hoặc màng nối hai chất nền lại với nhau và đông đặc lại. Sự bám dính hoặc liên kết là quá trình hình thành mối dán và theo truyền thống bao gồm hai chất nền được nối với nhau sao cho chất kết dính tạo ra hai bề mặt tiếp xúc là một phần của mối dán.

Các tính chất vật lý và hóa học của chất dán là những yếu tố quan trọng nhất trong hiệu suất của mối dán, vì chúng là các đặc tính duy trì liên kết không thể thiếu.

Vốn có trong việc hình thành liên kết dính tối ưu là khả năng làm ướt và lan rộng trên các bề mặt được dán của chất dán. Chất dán phải có độ nhớt thấp để tạo thành góc tiếp xúc nhỏ, do đó làm tăng khả năng làm ướt.

Ngoài ra, bề mặt tiếp xúc phải có đủ độ bền vật lý, hóa học và cơ học để chống lại ứng suất từ quá trình trùng hợp hoặc lực nhai và mức độ đông cứng của chất dán.

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng hướng và thiết kế của đầu đèn có thể có tác động đáng kể đến lượng ánh sáng và năng lượng được cung cấp cho phục hồi.

Keo lót (primer) và keo dán

Việc lót (tức là xử lý hóa học) men và ngà răng bằng axit đệm tạo điều kiện cho nhựa khuếch tán xen kẽ vào chất nền mô răng đã trở thành quy trình lâm sàng tiêu chuẩn trong nha khoa kể từ những năm 1960.

Axit có thể loại bỏ hoàn toàn hoặc một phần lớp mùn. Việc loại bỏ này làm tăng năng lượng bề mặt của mô, giảm hàm lượng khoáng chất của chất nền và tạo ra các vùng lưu giữ vi mô mà sau đó có thể bị xâm nhập bởi lớp keo lót và keo dán.

Etching axit lên men răng đã trở thành một quy trình tiêu chuẩn cho các bề mặt được dán, cung cấp một bề mặt lý tưởng cho liên kết với men răng bằng cách sử dụng axit photphoric 30% đến 40%.

Để dán thành công vào ngà răng, có thể sử dụng một trong hai phương pháp dán khác nhau. Quy trình total-etch (etching rồi rửa sạch) yêu cầu sử dụng axit để khử lớp bề mặt ngà răng. Axit loại bỏ lớp mùn và mở các ống ngà, làm tăng tính thấm của ngà, làm khử khoáng lớp ngà quanh ống và ngà gian ống.

Việc loại bỏ các mô khoáng hóa (tức là các tinh thể hydroxyapatite) để lại một mạng lưới các sợi collagen lộ ra che phủ lớp ngà răng sâu hơn, đã được khử canxi (Hình 2-4).

Quy trình self-etch đồng thời tái kết tủa lớp mùn trong khi xâm nhập vào ngà răng đã được khử canxi bằng cách sử dụng monome có tính axit. Kỹ thuật này cho phép sự xâm nhập đồng thời của các sợi collagen và quá trình khử canxi của thành phần vô cơ đến cùng độ sâu trong ngà răng (Hình 2-5), do đó giảm thiểu nguy cơ các monome dán không thấm vào ngà răng đã khử khoáng.

Ngược lại với chất dán total-etch, chất dán self-etch không tạo ra sự khác biệt giữa độ sâu khử khoáng và độ sâu thâm nhập của nhựa, bởi vì cả hai quá trình xảy ra đồng thời. Do đó, khả năng nhạy cảm sau điều trị có thể ít hơn khi sử dụng hệ thống dán self-etch vì các nút mùn không được loại bỏ.

Etching chọn lọc là một phương pháp dán khác sử dụng axit etching trên men răng và keo dán self-etch trên ngà răng. Kỹ thuật này kết hợp các lợi ích của cả giao thức total-etch và self-etch.

Quá trình khử khoáng có chọn lọc của ngà răng làm giảm khả năng nhạy cảm trong khi vẫn mang lại độ bền liên kết vượt trội với ngà răng, ngoại trừ ngà răng bị xơ cứng. Quá trình khử khoáng có chọn lọc của men răng giúp cải thiện độ bền liên kết bằng cách tạo ra kiểu xoi mòn rõ rệt và lưu giữ hơn trong men răng đồng thời thúc đẩy khả năng khít sát viền cao hơn và cải thiện độ bền liên kết.

Ứng suất tại bề mặt tiếp xúc giữa răng-phục hồi

Tính toàn vẹn của liên kết và sự khít sát với cấu trúc răng là rất quan trọng cho sự thành công về mặt lâm sàng của phục hồi composite. Bề mặt tiếp xúc của răng-phục hồi liên tục chịu áp lực và biến dạng do lực co rút trùng hợp, thay đổi nhiệt và tải trọng khớp cắn chức năng.

Co ngót do trùng hợp

Trước khi phục hồi chịu tải lực chức năng và biến dạng nhiệt, ứng suất bề mặt ban đầu được hình thành do sự trùng hợp vật liệu phục hồi và bám dính vào cấu trúc răng.

Sự co ngót do trùng hợp hoặc sự co lại khi đông cứng là sự co ngót thể tích của nhựa composite trong quá trình trùng hợp.

Các yếu tố ảnh hưởng đến độ co ngót sau trùng hợp bao gồm loại composite, hàm lượng hạt độn của composite, mô đun đàn hồi của vật liệu, đặc tính đông cứng, khả năng hấp thụ nước, cấu trúc xoang và cường độ ánh sáng được sử dụng để trùng hợp composite.

Phương pháp phục hồi để kiểm soát ứng suất

Thành phần cuối cùng của khái niệm thiết kế dán là kỹ thuật. Kỹ năng của bác sĩ trong việc thực hiện quy trình dán là rất quan trọng để tăng tuổi thọ của phục hồi composite.

Những phương pháp này bao gồm sử dụng vật liệu composite có độ co thấp, sử dụng lớp lót có mô đun thấp, sử dụng lớp trung gian glass ionomer, sử dụng liên kết chọn lọc trong các cấu hình xoang thích hợp, sử dụng vật liệu composite có mô đun thấp, giảm thể tích của vật liệu composite phục hồi bằng các kỹ thuật gián tiếp, kiểm soát cường độ ánh sáng trùng hợp, sử dụng kĩ thuật đắp lớp tăng dần các lượng nhỏ composite.

Xem tiếp phần 3 tại đây.

Nguồn: Restoring with Flowables – Douglas A. Terry.