Thẩm mỹ và cơ học sinh học trong chỉnh nha – P12 – Đánh giá thẩm mỹ trong chỉnh nha

Xem lại các phần trước tại đây.

CHIỀU NGANG

Hầu hết các bác sĩ chỉnh nha đều biết rằng torque chân răng nghiêng trong (lingual root torque) của răng cửa giữa hàm trên quá ít trong điều trị sẽ gây ảnh hưởng thẩm mỹ tiêu cực ở hầu hết bệnh nhân.

Một phần do sự phản chiếu ánh sáng khác nhau, bệnh nhân có độ nghiêng thân răng cửa tối ưu được đánh giá là hấp dẫn hơn so với bệnh nhân kết thúc điều trị với góc liên răng cửa lớn (góc tạo bởi trục dài của răng cửa trên và răng cửa dưới).

Bằng chứng hiện tại về độ nghiêng thân răng ngoài – trong lý tưởng của răng nanh, răng cối nhỏ và răng cối lớn hàm trên cho thẩm mỹ vẫn còn hạn chế. Do đó, vị trí thẩm mỹ nhất của răng nanh và răng sau hàm trên ở các bệnh nhân khác nhau sẽ chỉ mang tính chủ quan.

Sự đầy đặn của nụ cười nên đạt được bằng cách điều chỉnh torque thân răng lâm sàng của răng nanh và răng cối nhỏ hàm trên đến vị trí thẩm mỹ nhất phù hợp với từng dạng khuôn mặt, thay vì áp dụng các phương pháp không nhổ răng hoặc nong rộng – làm nghiêng ngoài răng hàm trên một cách không cần thiết.

Một số yếu tố quan trọng về chiều ngang trong chỉnh nha bao gồm:
• Độ nghiêng ngoài – trong của thân răng tận cùng trong mỗi cung hàm khi cười.
• Sự đối xứng độ nghiêng thân răng giữa các răng đối bên.
• Sự hài hòa của đường cong khi lộ răng từ trước ra sau.
• Mối quan hệ giữa kích thước nền xương ổ răng hàm trên và độ nghiêng ngoài – trong của răng hàm trên.
• Sự xuất hiện của khoảng tối phía má (buccal corridors).

Răng tận cùng lộ ra khi cười

Nói chung, khoảng 90% người sẽ lộ đến răng 4 hoặc răng 5 là răng tận cùng khi cười. Để tạo ảo giác về sự đầy đặn của nụ cười, răng cối nhỏ cuối cùng được nhìn thấy nên ở vị trí khá thẳng đứng. Đặc biệt tránh độ nghiêng trong của răng cối nhỏ hàm trên ở những bệnh nhân có nền xương ổ răng hàm trên tương đối nhỏ và ở các ca nhổ răng cối nhỏ.

Khi có sự bất đối xứng về độ nghiêng thân răng giữa răng cối nhỏ tận cùng bên phải và bên trái khi cười, nụ cười gần như luôn trông hẹp hơn ở phía có răng cối nhỏ nghiêng nhiều hơn.
Thông số torque trong hầu hết hệ thống mắc cài có độ thường tạo ra quá nhiều độ nghiêng thân răng hướng lưỡi (lingual crown) của răng nanh và răng sau hàm trên cũng như hàm dưới. Quan điểm cho rằng răng nanh và răng cối nhỏ nên có độ nghiêng thân răng hướng lưỡi đáng kể (hình 3-16) trong một ca chỉnh nha được điều trị tối ưu, bất kể kích thước răng, kích thước hàm, dạng mặt và biểu cảm khuôn mặt  như thế nào, đã gây tranh cãi từ góc độ thẩm mỹ.

SỰ CÂN XỨNG ĐỘ NGHIÊNG THÂN RĂNG Ở CÁC RĂNG ĐỐI BÊN

Độ cân xứng độ nghiêng thân răng giữa các răng bên phải và bên trái sẽ góp phần tạo nên vẻ ngoài thẩm mỹ tối ưu. Trên thực tế, việc đạt được sự cân xứng này ở răng nanh và răng cối nhỏ cả hai bên thường khó thực hiện. Điều kiện tiên quyết để phát hiện các bất cân xứng là phải quan sát bệnh nhân trực diện ngay từ khi bắt đầu điều trị chỉnh nha để có thể thực hiện các đoạn bẻ dây cần thiết.

Trình tự thay đổi từ trước ra sau

Trình tự từ trước ra sau của răng nanh, răng cối nhỏ và răng cối lớn hàm trên là yếu tố then chốt trong việc bộc lộ răng khi bệnh nhân nói và cười. Nguyên tắc về sự phân bậc và tính liên tục cần được tuân thủ, sao cho sự giảm kích thước diễn ra từ từ. Lombardi nhận xét các răng nên có sự hài hòa về phối cảnh từ răng cửa giữa (trung tâm) đóng vai trò chủ đạo, chuyển dần ra phía sau, với mỗi răng có tỷ lệ hài hòa so với răng kế cận.

Từ góc độ lâm sàng, sự gián đoạn gây mất hài hòa và tính liên tục. Điều này có nghĩa là răng nanh và răng cối nhỏ nghiêng lưỡi quá mức (hình 3-17 và 3-18) hoặc răng cối nhỏ nằm quá xa về phía má sẽ làm giảm sự hài hòa của đường cong hiển thị răng theo chiều ngang và kém thẩm mỹ.

Kích thước nền xương và các biến thể về độ nghiêng thân răng

Về kích thước xương, dường như có một quy tắc chung để đạt được thẩm mỹ tối ưu là: nền xương hàm trên càng nhỏ thì răng nanh và răng cối nhỏ càng có thể nghiêng ngoài nhiều hơn để tạo nụ cười rộng hơn. Điều này mô phỏng cách tự nhiên mà cơ thể bù trừ cho sự khác biệt về kích thước xương hàm trên.

Ở hầu hết bệnh nhân, thẩm mỹ tối ưu sẽ đạt được khi răng nanh ở vị trí thẳng đứng hoặc có độ nghiêng thân răng vào trong rất nhẹ. Nghiêng thân răng nanh vào trong quá mức thường sẽ phá vỡ sự hài hòa của đường cong hiển thị răng từ trước ra sau.

Khoảng tối vùng má (buccal corridor)

Khoảng tối vùng má quá rộng bị coi là kém thẩm mỹ đối với cả bác sĩ chỉnh nha và người không chuyên. Frush và Fischer coi khoảng tối vùng má là một đặc điểm bình thường của hàm răng, giúp tránh “nụ cười 60 răng” thường thấy ở răng giả.

Độ nghiêng ngoài – trong của răng nanh và răng cối nhỏ hàm trên cũng quan trọng, hoặc thậm chí quan trọng hơn, so với việc có hay không có khoảng tối vùng má, trong việc phản ánh độ đầy đặn của cung răng (Hình 3-19 và 3-20).

Hình 3-19. Hai bệnh nhân nam minh họa phạm vi khác biệt cá nhân về độ nghiêng thân răng của các răng từ răng nanh đến răng cối lớn. A và C, Bệnh nhân có nền xương hàm trên lớn với độ nghiêng trong (lưỡi) rõ rệt của các răng. B và D, Bệnh nhân lớn tuổi hơn có xương hàm trên nhỏ, xương hàm dưới lớn và độ nghiêng ngoài nhiều của các răng. 

Cần nhấn mạnh rằng vùng tối giữa mặt ngoài của răng và khóe miệng thường rõ rệt hơn trên ảnh chụp thẳng chính diện so với thực tế, vì nguyên nhân chủ yếu là do ánh sáng đèn flash không chiếu đủ vào vùng sau miệng trong chụp ảnh thường quy.

Nếu cung răng hàm trên trước điều trị có hình dạng và chiều rộng chấp nhận được thì về lâu dài có thể sẽ ổn định hơn nếu tạo độ đầy đặn của nụ cười bằng cách thêm torque thân răng nghiêng ngoài (buccal crown torque) cho răng nanh và răng cối nhỏ đang bị nghiêng trong (lưỡi) trong quá trình điều trị.

Cần thực hiện nong rộng hàm trên bất cứ khi nào cung răng hàm trên và hàm dưới bị hẹp rõ rệt ngay từ đầu, cho dù có hay không có cắn chéo răng sau. Nong rộng cung răng quá mức có khả năng gây mất cân bằng và dễ tái phát.

Răng nanh hàm trên

Có sự khác biệt rất lớn về độ nghiêng ngoài – trong của răng nanh và răng cối nhỏ hàm trên giữa các bệnh nhân. Bệnh nhân trong hình 3-19, A và C, có xương hàm trên rộng và tất cả các răng đều nghiêng nhiều về phía lưỡi. Trái ngược rõ rệt, bệnh nhân trong hình 3-19, B và D, có nền xương hàm trên hẹp và sự nghiêng ngoài rõ rệt ở tất cả các thân răng lâm sàng.