PHẦN 1. CÁC VẤN ĐỀ CHỈNH NHA

Phần này đề cập đến những câu hỏi quan trọng, là nền tảng trí tuệ và khoa học cho thực hành chỉnh nha:

• Tại sao chúng ta tiến hành điều trị chỉnh nha?
• Ai cần điều trị?
• Điều trị mang lại lợi ích gì cho bệnh nhân?
• Các vấn đề chỉnh nha phổ biến đến mức nào?
• Trẻ em, thanh thiếu niên và người trưởng thành tăng trưởng và phát triển như thế nào?
• Những vấn đề này có liên quan như thế nào đến sự tăng trưởng đầu và mặt?
• Những vấn đề này có liên quan như thế nào đến quá trình mọc răng?
• Chúng ta có thể xác định được căn nguyên của những vấn đề chỉnh nha này hay không?
• Làm thế nào để chúng ta đưa ra quyết định điều trị?

CHƯƠNG 1. SAI KHỚP CẮN VÀ CÁC BẤT THƯỜNG RĂNG–MẶT TRONG XÃ HỘI ĐƯƠNG ĐẠI

Sự phát triển của chỉnh nha

Răng chen chúc, không đều và nhô ra trước đã là vấn đề phổ biến từ thời cổ đại, và những nỗ lực nhằm điều chỉnh tình trạng này đã có từ ít nhất năm 1000 trước Công nguyên.

Edward H. Angle có thể được xem là người có công lớn trong sự phát triển khái niệm về khớp cắn ở bộ răng tự nhiên. Ông được xem là “cha đẻ của chỉnh nha hiện đại”.

Phân loại sai khớp cắn của Angle là một bước tiến quan trọng trong sự phát triển chỉnh nha, vì nó không chỉ phân chia các dạng sai khớp cắn chính mà còn đưa ra định nghĩa rõ ràng và đơn giản đầu tiên về khớp cắn bình thường ở bộ răng tự nhiên.

Angle đưa ra quan điểm rằng răng 6 hàm trên là chìa khóa khớp cắn, các răng cối lớn hàm trên và hàm dưới phải có tương quan sao cho múi gần ngoài răng 6 hàm trên khớp với rãnh ngoài răng 6 hàm dưới.

Nếu các răng được sắp xếp trên một đường cong cắn khớp cong đều (Hình 1.2) và tương quan răng cối này được thiết lập (Hình 1.3) thì sẽ tạo thành khớp cắn bình thường.

Khớp cắn bình thường và sai khớp cắn hạng I có cùng tương quan răng cối lớn nhưng khác nhau về sự sắp xếp của các răng so với đường cong cắn khớp. Đường cong cắn khớp có thể đúng hoặc không đúng trong sai khớp cắn hạng II và hạng III.

Với việc hình thành khái niệm khớp cắn, chỉnh nha không còn chỉ đơn thuần là sắp xếp răng mọc lệch lạc. Mà thay vào đó phát triển thành điều trị sai khớp cắn, được định nghĩa là bất kỳ sai lệch nào khỏi sơ đồ khớp cắn lý tưởng mà Angle mô tả.

Angle và những người theo ông phản đối mạnh mẽ việc nhổ răng vì mục đích chỉnh nha.

Nhưng sau đó việc nhổ răng đã được đưa trở lại vào chỉnh nha trong những năm 1950 nhằm cải thiện thẩm mỹ khuôn mặt và đạt được sự ổn định tương quan khớp cắn tốt hơn.

X-quang sọ nghiêng cho thấy rõ nhiều sai khớp cắn hạng II và hạng III là hậu quả của tương quan hàm bất thường, chứ không chỉ đơn thuần do răng nằm sai vị trí.

Thông qua phim X quang sọ nghiêng, người ta cũng có thể nhận thấy tăng trưởng của hàm có thể được thay đổi bằng điều trị chỉnh nha.

Những thay đổi trong mục tiêu điều trị chỉnh nha, hiện nay tập trung vào tỷ lệ khuôn mặt và ảnh hưởng của bộ răng đối với diện mạo khuôn mặt, đã được hệ thống hóa dưới dạng mô hình mô mềm (soft tissue paradigm).

Mục tiêu điều trị hiện đại: Mô hình mô mềm

Mô hình mô mềm cho rằng cả mục tiêu lẫn giới hạn của điều trị chỉnh nha và phẫu thuật chỉnh hình hàm mặt hiện đại đều được quyết định bởi mô mềm vùng mặt, chứ không phải bởi răng và xương.

Với mô hình mô mềm, việc tăng cường tập trung vào thăm khám lâm sàng thay vì chỉ kiểm tra mẫu hàm và phim X-quang dẫn đến một cách tiếp cận khác trong việc thu thập những thông tin chẩn đoán quan trọng.

Cụ thể hơn, mô hình mô mềm tạo ra sự khác biệt như thế nào trong việc lập kế hoạch điều trị?

Có một số ảnh hưởng chính sau đây:

1. Mục tiêu điều trị hàng đầu trở thành: tương quan và sự thích nghi của mô mềm theo hướng thẩm mỹ và cân đối, chứ không phải khớp cắn lý tưởng của Angle.

Mục tiêu rộng hơn này không mâu thuẫn với khớp cắn lý tưởng của Angle, nhưng khớp cắn lý tưởng không phải lúc nào cũng là trọng tâm chính của kế hoạch điều trị.

Các tương quan mô mềm, bao gồm cả tỷ lệ ba chiều của mô mềm vùng mặt, tương quan nhô/lùi của hàm răng đối với môi và khuôn mặt, là những yếu tố quyết định chính đến diện mạo khuôn mặt.

Sự thích nghi của mô mềm đối với vị trí răng quyết định liệu kết quả chỉnh nha có ổn định và thẩm mỹ hay không.

2. Mục tiêu điều trị thứ hai trở thành khớp cắn chức năng.

Điều này có liên quan gì đến mô mềm? Rối loạn chức năng thái dương hàm (TMD), trong phạm vi có liên quan đến khớp cắn, được xem là hậu quả của tổn thương các mô mềm xung quanh khớp thái dương hàm (TMJ) do nghiến hoặc siết răng gây ra.

Do đó, một mục tiêu quan trọng của điều trị là sắp xếp khớp cắn sao cho giảm thiểu khả năng xảy ra tổn thương. Ở điểm này cũng vậy, khớp cắn lý tưởng của Angle không mâu thuẫn với mục tiêu; tuy nhiên, ở một số bệnh nhân, việc đi lệch khỏi khớp cắn lý tưởng của Angle có thể mang lại lợi ích lớn hơn và cần được cân nhắc khi lập kế hoạch điều trị.

3. Quá trình tư duy nhằm “giải quyết các vấn đề của bệnh nhân” được đảo ngược.

Trước đây, trọng tâm của bác sĩ là tương quan răng và xương, ngầm cho rằng nếu những tương quan này đúng thì các tương quan mô mềm sẽ tự được giải quyết.

Nhưng hiện nay, với trọng tâm rộng hơn là mô mềm vùng mặt và khoang miệng, quá trình tư duy là xác định trước các tương quan mô mềm cần đạt được, sau đó mới xác định răng và xương hàm phải được sắp xếp như thế nào để đạt được những mục tiêu về mô mềm đó.

Các phần tiếp theo của chương này sẽ trình bày những thông tin nền tảng về tỷ lệ hiện mắc của sai khớp cắn, những gì chúng ta biết về nhu cầu điều trị sai khớp cắn và các bất thường răng–mặt, cũng như cách mà các yếu tố mô mềm, cùng với răng và xương, ảnh hưởng đến cả nhu cầu điều trị chỉnh nha.

Cần nhớ rằng chỉnh nha được định hình bởi các yếu tố sinh học, tâm lý–xã hội và văn hóa. Vì lý do đó, khi xác định mục tiêu điều trị chỉnh nha, không chỉ phải xem xét các yếu tố hình thái và chức năng, mà còn phải cân nhắc một phạm vi rộng các vấn đề tâm lý–xã hội.

Tất cả những chủ đề này sẽ được thảo luận chi tiết hơn trong các chương tiếp theo về chẩn đoán, lập kế hoạch điều trị và điều trị.

Các đặc điểm của sai khớp cắn bao gồm chỉ số bất thường răng cửa, là phép đo mức độ sắp đều của các răng cửa (Hình 1.4); tỷ lệ khe thưa đường giữa lớn hơn 2 mm (Hình 1.5); và tỷ lệ cắn chéo vùng răng sau (Hình 1.6).

Ngoài ra, độ cắn chìa (Hình 1.7) và độ cắn phủ (Hình 1.8) cũng được đo.

Khe thưa đường giữa lớn hơn 2 mm có thể gây ảnh hưởng thẩm mỹ và có thể gây ra các vấn đề về khoảng khi răng cửa bên mọc. Mặc dù khe thưa này có xu hướng tự đóng lại nhưng hơn 6% thanh thiếu niên và người trưởng thành vẫn còn khe thưa rõ rệt, ảnh hưởng đến thẩm mỹ nụ cười.

Có thể thấy rằng sai khớp cắn trở nên nghiêm trọng hơn do những thay đổi trong đời sống hiện đại, có lẽ một phần là kết quả của việc bộ máy nhai được sử dụng ít hơn do thức ăn hiện nay mềm hơn.

Dĩ nhiên, trong điều kiện nguyên thủy, chức năng hoàn hảo của xương hàm và răng là một yếu tố quan trọng dự báo khả năng sống sót và sinh sản. Một bộ máy nhai hoạt động hiệu quả là rất quan trọng để xử lý thịt chưa nấu chín hoặc chỉ được nấu sơ qua và các loại thực vật.

Các nhà nhân học cho rằng việc đưa thức ăn nấu chín vào chế độ ăn, nhờ đó không cần tiêu tốn nhiều công sức và năng lượng để nhai thức ăn, là yếu tố then chốt dẫn đến sự phát triển của bộ não lớn hơn ở người.

Khi có thức ăn nấu chín, năng lượng dư thừa trở nên sẵn có cho sự phát triển của não, và một bộ hàm khỏe, chắc không còn cần thiết nữa.

Các vấn đề tâm lý–xã hội

Sai khớp cắn nặng có khả năng trở thành một trở ngại trong giao tiếp xã hội. Hình ảnh biếm họa điển hình về một người không được thông minh thường bao gồm hình ảnh các răng cửa hàm trên nhô ra trước. Một phù thủy không chỉ cưỡi chổi mà còn có hàm dưới nhô ra rõ, tạo nên sai khớp cắn hạng III.

Chỉ riêng việc để lộ các răng mọc lệch cũng có thể làm giảm độ đẹp của khuôn mặt. Răng được sắp đều và nụ cười dễ nhìn mang lại những tín hiệu tích cực về địa vị xã hội ở mọi tầng lớp và lứa tuổi, trong khi răng không đều hoặc nhô ra trước lại mang những tín hiệu xã hội tiêu cực, gợi ý sự kém thông minh và hành vi đạo đức kém.

Tóm lại, có vẻ lý do chủ yếu khiến mọi người tìm đến điều trị chỉnh nha là để giảm thiểu các vấn đề tâm lý–xã hội liên quan đến diện mạo răng và khuôn mặt. Những vấn đề này không phải “chỉ là vấn đề thẩm mỹ” mà chúng có thể ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống.

Mối liên quan với chấn thương và bệnh lý răng miệng

Sai khớp cắn, đặc biệt là các răng cửa hàm trên nhô ra trước, với độ cắn chìa trên 5 mm kèm môi không khép kín có thể làm tăng khả năng xảy ra chấn thương răng (Hình 1.18).

Khả năng xảy ra chấn thương đối với một răng cửa nhô ra trước là gần 1/3, mặc dù may mắn là tổn thương hiếm khi nghiêm trọng đến mức này. Phần lớn tai nạn xảy ra trong các hoạt động sinh hoạt bình thường, chứ không phải chỉ khi chơi thể thao.

Đối với trẻ như vậy, chỉ định là đưa các răng cửa ra sau.

Cắn phủ quá sâu, đến mức các răng cửa hàm dưới tiếp xúc với khẩu cái, có thể gây tổn thương mô đáng kể, dẫn đến mất sớm các răng cửa hàm trên và cũng có thể gây mòn răng cửa nghiêm trọng.

Cả hai hậu quả này đều có thể được ngăn ngừa bằng điều trị chỉnh nha.

Nhu cầu điều trị

Ước tính nhu cầu điều trị chỉnh nha

Các yếu tố tâm lý–xã hội và đặc điểm khuôn mặt, chứ không chỉ sự tương quan răng, cũng đóng vai trò trong việc xác định nhu cầu điều trị chỉnh nha.

Vì lý do này, rất khó xác định ai cần điều trị và ai không cần điều trị chỉ dựa trên việc khám mẫu hàm hoặc phim X-quang. Tuy nhiên, mức độ nặng sai khớp cắn có mối tương quan với nhu cầu điều trị.

Chỉ số nhu cầu điều trị (Index of Treatment Need – IOTN), được thiết kế nhằm đánh giá nhu cầu điều trị. Chỉ số này phân loại bệnh nhân thành năm mức độ, từ “không cần điều trị” đến “cần điều trị”, và có tương quan khá tốt với đánh giá của bác sĩ lâm sàng về nhu cầu điều trị.

Chỉ số này bao gồm một thành phần sức khỏe răng được xác định dựa trên khớp cắn và sự sắp xếp răng, cùng với một thành phần thẩm mỹ được xác định bằng cách so sánh diện mạo răng của bệnh nhân với ảnh tiêu chuẩn (Hình 1.25).

Ai tìm kiếm điều trị?

Nhu cầu điều trị được thể hiện qua số lượng bệnh nhân thực sự đặt lịch hẹn và tìm đến cơ sở điều trị. Không phải tất cả bệnh nhân có sai khớp cắn, ngay cả những người có sai lệch rất nghiêm trọng so với chuẩn bình thường, đều tìm kiếm điều trị chỉnh nha.

Một số người không nhận ra mình có vấn đề; còn những người khác cảm thấy họ cần điều trị nhưng không đủ khả năng chi trả hoặc không thể tiếp cận được điều trị.

Cả nhu cầu nhận thức và nhu cầu thực tế đều thay đổi theo điều kiện văn hóa và xã hội. Cha mẹ và bạn bè cho rằng có nhiều trẻ em ở khu vực thành thị cần điều trị hơn so với trẻ em ở khu vực nông thôn. Thu nhập gia đình là một yếu tố quyết định quan trọng đối với số lượng trẻ em được điều trị.

Những trở ngại về tâm lý–xã hội là lý do chủ yếu mà cha mẹ tìm kiếm điều trị cho con mình.

Vì hiện nay người ta thừa nhận sai khớp cắn nặng có thể ảnh hưởng đến toàn bộ cuộc sống của một cá nhân.

Ảnh hưởng của những hạn chế về tài chính đối với nhu cầu điều trị có thể thấy rõ nhất qua phản ứng đối với các chương trình chi trả của bên thứ ba. Khi có hỗ trợ đồng chi trả từ bên thứ ba, số người tìm kiếm điều trị chỉnh nha tăng lên đáng kể; tuy nhiên, ngay cả khi toàn bộ chi phí được chi trả, vẫn có một số người được khuyến nghị điều trị nhưng không chấp nhận điều trị.

Điều trị chỉnh nha ở người trưởng thành rất hiếm gặp cho đến nửa sau thế kỷ 20.

Nhiều bệnh nhân trưởng thành cho biết họ đã muốn điều trị từ trước nhưng không được điều trị, thường là vì gia đình không đủ khả năng chi trả; và hiện nay họ đã có khả năng chi trả. Việc đeo mắc cài khi trưởng thành hiện được xã hội chấp nhận nhiều hơn so với trước đây. Khay chỉnh nha trong suốt đã khiến điều trị chỉnh nha trở nên dễ được chấp nhận hơn đối với nhiều bệnh nhân.

Gần đây, ngày càng có nhiều người lớn tuổi (từ 40 tuổi trở lên) tìm đến điều trị chỉnh nha, thường kết hợp với các phương pháp điều trị khác, nhằm bảo tồn răng, và phần lớn trong nhóm tuổi cao nhất này là nam giới (tất cả các nhóm tuổi khác, từ trẻ em trở đi, đều có tỷ lệ nữ cao hơn). Khi dân số ngày càng già hóa, nhóm người lớn tuổi này có khả năng sẽ là nhóm có tốc độ gia tăng nhu cầu điều trị chỉnh nha nhanh nhất.

Chỉnh nha có thể được xem là một công nghệ cao. Trong những năm gần đây, chỉnh nha đã trở thành một phần nổi bật hơn của nha khoa, và xu hướng này có khả năng sẽ tiếp tục.

Phần lớn những người đã từng điều trị chỉnh nha cảm thấy họ nhận được lợi ích từ điều trị và hài lòng với kết quả. Không phải tất cả bệnh nhân đều có những thay đổi rõ rệt về diện mạo răng và khuôn mặt, nhưng gần như tất cả đều nhận thấy sự cải thiện cả về tình trạng răng và sức khỏe tâm lý.

Xem tiếp phần 2 tại đây.

Nguồn: Contemporary Orthodontics – Seventh Edition – Henry W. Fields, Brent E. Larson, David M. Sarver, William R. Proffit.