Máng nhai (Occlusal splint): Ứng dụng, vai trò và quy trình chế tác – P1

Giới thiệu

Máng nhai là một phương tiện hỗ trợ hữu ích trong xử trí rối loạn khớp thái dương hàm (TMD), nghiến răng và trong việc bảo vệ răng tự nhiên hoặc răng đã phục hồi. Bài viết này đưa ra cái nhìn tổng quan về vai trò và cách chế tác máng nhai, chỉ định cũng như quy trình lâm sàng và labo cần thiết để chế tạo một máng nhai toàn phần bằng nhựa cứng acrylic, cùng với vai trò hiện tại của công nghệ CAD/CAM.

Trong hầu hết các trường hợp, cách tiếp cận điều trị ban đầu đối với rối loạn khớp thái dương hàm (TMD) là máng nhai. 

Liệu pháp khớp cắn chủ yếu chỉ định cho những bệnh nhân có rối loạn khớp thái dương hàm (TMD) và những bệnh nhân có sự mất cân bằng giữa khớp cắn thói quen (khớp cắn trung tâm, CO) và khớp cắn ở vị trí lồi cầu sinh lý (tương quan trung tâm, CR) nhằm đạt được sự tái định vị sinh lý của hàm dưới và khớp thái dương hàm (TMJ) thông qua điều chỉnh khớp cắn bằng máng nhai.

Điều này có nghĩa là tất cả các rối loạn khớp cắn có thể được loại bỏ và sự rối loạn chức năng cũng như tất cả các cấu trúc liên quan trong hệ thống thái dương hàm (cơ nhai, vị trí khớp thái dương hàm, lực tác động lên răng và cấu trúc nha chu) và toàn bộ cơ thể (đầu, thân, chức năng cột sống và khung chậu) có thể được bình thường hóa.

Hiệu quả của máng nhai

Khi được chỉ định sau một chẩn đoán toàn diện và được lập kế hoạch phù hợp, máng nhai có hiệu quả đã được chứng minh khoa học. Hiệu quả của máng nhai còn mở rộng đến toàn bộ hệ cơ – xương, chứ không chỉ riêng hệ thống thái dương hàm.

Máng nhai loại bỏ sai khớp cắn và bình thường hóa các rối loạn thần kinh – cơ. Máng nhai phải được làm từ vật liệu cứng. Các máng được làm bằng nhựa mềm, máng nhai bằng nhựa có chứa dịch lỏng và các loại máng làm sẵn khác chỉ có thể sử dụng tối đa vài ngày để giảm trương lực cơ nhai và để tách khớp cắn.

Máng nhai được định nghĩa là “bất kỳ bề mặt nhai nhân tạo tháo lắp nào ảnh hưởng đến tương quan giữa hàm dưới và hàm trên, được sử dụng cho chẩn đoán hoặc điều trị.” Nhiều loại máng nhai đã được ghi nhận trong y văn, với sự khác nhau về thiết kế và chỉ định.

Mặc dù bằng chứng khoa học hỗ trợ ứng dụng máng nhai trong điều trị một số tình trạng còn hạn chế nhưng nhìn chung, chúng đã được sử dụng để hỗ trợ đánh giá chẩn đoán trước khi tiến hành các kế hoạch điều trị phục hồi phức tạp có liên quan đến thay đổi sơ đồ khớp cắn, xử trí dự phòng tình trạng mòn răng, bảo vệ phục hình hoặc vật liệu phục hồi, hỗ trợ lấy dấu khớp cắn và điều trị rối loạn khớp thái dương hàm (TMD).

Phân loại máng nhai có thể dựa trên:

• Mức độ bao phủ: toàn phần hoặc bán phần
• Độ cứng: cứng hoặc mềm
• Hàm được gắn: hàm trên hoặc hàm dưới
• Mục tiêu: đưa hàm dưới vào vị trí định trước (máng tái định vị – repositioning splint) hoặc ổn định hàm dưới ở vị trí tham chiếu mong muốn (máng ổn định – stabilization splint).

Bài viết này đưa ra cái nhìn tổng quan về các loại máng nhai thường dùng, tập trung vào loại máng ổn định, và bao gồm chỉ định, thiết kế và kỹ thuật chế tác.

Tổng quan về máng nhai

Mức độ bao phủ

Khí cụ máng nhai bán phần bao gồm mặt phẳng cắn răng trước và mặt phẳng cắn răng sau, lần lượt bao phủ một số răng trước hoặc răng sau nhất định.

Ví dụ về mặt phẳng cắn răng trước là máng nhai phía trước truyền thống, gồm khí cụ hình móng ngựa bao phủ mặt trong (mặt khẩu cái) của 6–8 răng cửa – răng nanh hàm trên, khí cụ nhỏ phía trước bao phủ 2–4 răng cửa hàm trên, như khí cụ ức chế siết răng khi ngủ (sleep clench inhibitor (SCi)).

Sự tiếp xúc giữa răng trước và khí cụ SCi được cho là có thể gây giãn phản xạ cơ nhai, giúp ích trong xử trí nghiến răng và TMD. Tác dụng này có thể do sự kích thích các thụ thể cảm nhận quanh răng.

Ví dụ về một khí cụ mặt phẳng nhai răng sau là khí cụ định vị lại hàm dưới (mandibular orthopaedic repositioning appliance – MORA), thường bao gồm hai mặt phẳng acrylic cứng ở hai bên được gắn trên răng hàm dưới phía sau, nối với nhau bằng một thanh lưỡi.

Do sự tiếp xúc răng bị giới hạn khi đóng hàm trong miệng lúc đang đeo máng bán phần, nên nếu sử dụng lâu dài, có thể xảy ra hiện tượng di chuyển răng không kiểm soát.

Điều này là do sự lún xuống của răng – xương ổ đang tiếp xúc với máng, và sự trồi lên của các răng không tiếp xúc – một cơ chế được ứng dụng trong khí cụ Dahl, vốn được chỉ định để hỗ trợ phục hồi ít xâm lấn cho mòn răng khu trú.

Tuy nhiên, hiện tượng trồi lên có thể cần vài ngày liên tục không có tiếp xúc răng thì mới bắt đầu xuất hiện.

Do kích thước tương đối nhỏ của một số máng bán phần, nguy cơ hít sặc hoặc nuốt nhầm cũng cần được lưu ý, và việc lựa chọn ca phải cẩn thận. Các nguy cơ này cần được trao đổi rõ ràng trong lúc đồng thuận điều trị, bao gồm cả sự cần thiết phải theo dõi sát sao.

Tính chất

Máng nhai mềm được tạo hình bằng máy hút chân không/nhiệt (vacuum/thermoformed) từ ethylene-vinyl acetate (EVA). Dù chúng có ưu điểm là chi phí thấp , dễ chấp nhận hơn và dễ chế tác hơn so với máng nhai cứng bao phủ toàn bộ nhưng chúng cũng có nhiều nhược điểm, bao gồm xu hướng bị mòn/thủng (đặc biệt ở những người nghiến răng nặng), đổi màu, cảm giác lỏng lẻo, khó chỉnh sửa và dễ kẹt thức ăn.

Hơn nữa, do đặc tính phẳng của những khí cụ  này – vốn được tạo từ một tấm nhựa phẳng và không có mặt nhai được định hình rõ ràng – nên thường thấy sự thiếu tiếp xúc khớp cắn đồng đều khi bệnh nhân ngậm miệng.

Tiếp xúc ban đầu thường xảy ra ở vùng răng sau của máng. Do đó, các khí cụ này được xếp loại là máng nhai tiếp xúc khớp cắn từng phần (partial occlusal contact splints). Điều này có thể làm tăng hoạt động cơ nhai, khiến tình trạng nghiến răng hiện có nặng thêm (có thể do xuất hiện tiếp xúc sớm vùng sau), đồng thời làm tăng nguy cơ di chuyển răng không kiểm soát và hình thành khớp cắn hở phía sau.

Một nghiên cứu trước đây thực hiện trên 10 bệnh nhân được chẩn đoán nghiến răng, trong đó bệnh nhân được lắp máng cứng trước, sau đó chuyển sang máng mềm, cho thấy máng cứng làm giảm rõ rệt hoạt động cơ về đêm ở 8 người. Ngược lại, máng mềm làm tăng hoạt động cơ rõ rệt ở 5 người và chỉ có 1 người giảm.

Do đó, máng nhai mềm có lẽ chỉ phù hợp cho mục đích ngắn hạn nhằm bảo vệ răng/miếng trám khỏi tác hại của nghiến răng. Tuy nhiên, bệnh nhân cần được cảnh báo về các nguy cơ đã nêu và phải được theo dõi định kỳ.

Máng lai (hybrid/bilaminar splints) với lớp trong mềm (tạo cảm giác thoải mái hơn) và lớp ngoài cứng (tăng độ bền) ngày càng được ưa chuộng. Tuy nhiên, theo kinh nghiệm của các tác giả, sự tách lớp ở những vùng chịu lực nhiều (nhất là khi máng mỏng) có thể làm giảm tuổi thọ của khí cụ. Ngoài ra, lớp trong mềm và dẻo cũng làm hạn chế khả năng bác sĩ kiểm tra chính xác khớp cắn và duy trì lâu dài khớp cắn chuẩn.

Máng ổn định (stabilization splint)

Máng ổn định (còn gọi là máng mặt phẳng, máng ổn định mặt phẳng phẳng, máng thư giãn cơ hoặc máng gnathological) nhằm mục tiêu tạo ra một sơ đồ khớp cắn lý tưởng, tạm thời và có khả năng tháo lắp. Người ta cho rằng điều này giúp giảm hoạt động cơ bất thường và tạo sự cân bằng thần kinh – cơ.

Máng ổn định dựa trên nguyên lý của sơ đồ khớp cắn bảo vệ lẫn nhau.

Một sơ đồ khớp cắn trong đó răng sau ngăn ngừa tiếp xúc quá mức của răng trước khi ở vị trí lồng múi tối đa, và răng trước sẽ tách răng sau ra trong tất cả các vận động trượt của hàm dưới, được gọi là khớp cắn bảo vệ lẫn nhau.

Do đó, khi máng ổn định phủ toàn bộ răng hiện diện trong miệng, trong vận động đóng hàm lui sau, sẽ có tiếp xúc đều ở tất cả răng đối diện, nhưng tiếp xúc nhẹ hơn ở răng trước so với răng sau. Khi đeo máng ổn định bao phủ toàn bộ, răng sau phải tách đều đặn và dễ dàng (nhả khớp) trong các vận động sang bên và ra trước, với tiếp xúc chỉ xảy ra giữa răng trước và máng. Điều này đạt được nhờ một mặt phẳng nghiêng phía trước cho phép hướng dẫn bằng răng nanh.

Sự di chuyển không mong muốn của răng đối diện được ngăn ngừa bởi thiết kế phủ toàn bộ cung răng, như ở máng ổn định.

Việc sử dụng vật liệu có độ bền cao hơn, thường là polymethyl methacrylate (PMMA) tự trùng hợp (thường trong suốt), sẽ tạo ra một khí cụ bền, dễ điều chỉnh trên ghế và ít gây mòn bề mặt răng đối diện. Tuy nhiên, so với máng mềm, máng ổn định cứng tốn kém hơn, cần nhiều thời gian hơn và đòi hỏi tay nghề bác sĩ và kỹ thuật viên cao hơn.

Với sự phổ biến ngày càng tăng của thiết kế và chế tác bằng máy tính (CAD/CAM) trong nha khoa, cũng có thể sử dụng vật liệu thay thế “dẻo hơn”, dạng polycarbonate cùng màu răng để chế tạo máng ổn định, có độ bền chấp nhận được ngay cả khi mỏng. Điều này đặc biệt hữu ích với bệnh nhân khó chấp nhận các máng dày cồng kềnh.

Khí cụ tái định vị ra trước (Anterior repositioning appliances – ARA) được chỉ định trong điều trị trật đĩa khớp có triệu chứng đau. Chúng có mục đích tái bắt giữ đĩa bị trật ra trước hoặc định vị lồi cầu ở vị trí sinh lý để tránh chèn ép mô sau đĩa, giúp ngăn ngừa trật đĩa, vốn có thể biểu hiện bằng tiếng kêu khớp và đau. Khí cụ ARA giữ hàm dưới ở vị trí đưa ra trước, với tiếp xúc khớp cắn tối đa ở vị trí này. Tuy nhiên, các máng này thường cần sự theo dõi chuyên khoa và có nguy cơ gây cắn hở vùng răng sau.