Biến chứng sau phẫu thuật nhổ răng khôn – P4

Xem lại các phần trước tại đây.

Chảy máu

Chảy máu là bình thường sau khi nhổ răng khôn. Máu chảy ra có thể liên tục trong suốt ngày đầu tiên sau phẫu thuật, quan trọng là bệnh nhân phải được thông báo rằng sẽ có hiện tượng chảy máu.

Chảy máu bình thường sau phẫu thuật có thể được kiểm soát bằng cách cắn gạc, tốt nhất là gạc đầy 4×4.

Gạc đã được làm đầy có khả năng thấm hút rất tốt và dễ thao tác hơn so với gạc 2×2 nhiều lớp, không được làm đầy. Bệnh nhân được hướng dẫn tránh nói chuyện hoặc cử động miệng trong một tiếng. Bệnh nhân không nên hoạt động mạnh trong cả ngày sau phẫu thuật. Những hướng dẫn này đủ để kiểm soát chảy máu cho hầu hết bệnh nhân.

Chảy máu đáng kể thường thấy nhất ở hàm dưới (80%). Các yếu tố nguy cơ bao gồm bệnh nhân lớn tuổi, răng lệch xa và răng lệch sâu gần kênh răng dưới.

Chảy máu dai dẳng trong khi phẫu thuật thường có thể được kiểm soát bằng thuốc co mạch như epinephrine 1:100,000. Các lựa chọn thay thế khác bao gồm chỉ khâu bổ sung, Gelfoam, Surgicel, ActCel, BloodSTOP, Collaplug, axit tranexamic và sáp xương. Chảy máu động mạch, ống nuôi xương có thể phải đốt điện hoặc thắt.

Chảy máu quá mức dự kiến ​​đối với thủ thuật hoặc chảy máu kéo dài quá thời gian hình thành cục máu đông bình thường, 6-12 tiếng, được coi là chảy máu quá mức.

Có một trường hợp lâm sàng đáng chú ý về chảy máu quá mức sau nhổ răng khôn lệch, ở một bệnh nhân nam 16 tuồi, đã được báo cáo. Tiền sử y khoa và nha khoa không có gì nổi bật và quá trình điều trị cũng không có gì bất thường. Cha của bệnh nhân đã được hướng dẫn hậu phẫu bằng lời nói và văn bản. Đến buổi tối, bệnh nhân vẫn còn chảy máu và được bác sĩ hướng dẫn chăm sóc sau phẫu thuật, cắn thêm gạc hoặc túi trà.

Đến sáng hôm sau, bệnh nhân đến tái khám và vẫn còn chảy máu khi đến phòng khám. Gạc (4×4) được thay 30 phút một lần trong hai giờ mà không cải thiện. Bệnh nhân được chuyển đến phòng cấp cứu địa phương và sau đó được đưa vào bệnh viện để tiến hành xét nghiệm chảy máu. Bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh von Willebrand, một tình trạng bất thường của dòng đông máu. Yếu tố von Willebrand (vWF) thúc đẩy chức năng tiểu cầu bình thường và ổn định yếu tố VIII.

Sau đó người ta phát hiện bệnh nhân có tiền sử tụ máu ở đùi kéo dài khi chơi bóng đá. Những thông tin này không được báo cáo trong bệnh sử và đánh giá trước phẫu thuật. Trường hợp này minh họa rõ ràng tầm quan trọng của việc hỏi bệnh sử, hỏi bệnh và đánh giá kỹ lưỡng trước phẫu thuật để loại trừ các rối loạn chảy máu. Bệnh nhân bị rối loạn đông máu có thể được xác định bằng các câu hỏi liên quan đến tiền sử cá nhân hoặc gia đình về chảy máu và bầm tím.

Đánh giá trước phẫu thuật các rối loạn đông máu nội tại và tiền sử sử dụng thuốc chống đông máu và thuốc chống tiểu cầu (Coumadin, Plavix) là rất cần thiết.

Axit Tranexamic là một hóa chất chống tiêu sợi huyết đã được sử dụng thành công để điều trị và ngăn ngừa chảy chảy máu quá mức sau phẫu thuật cho bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông máu.

Hầu hết bệnh nhân dùng thuốc chống đông máu đường uống có thể được phẫu thuật miệng trong phạm vi điều trị (INR 2.1 – 4) mà không cần giảm liều lượng thuốc chống đông máu, với điều kiện là sử dụng chống tiêu sợi huyết tại chỗ bằng dung dịch axit tranexamic. Bệnh nhân nên được hướng dẫn súc miệng với 10 ml dung dịch axit tranexamic bốn lần mỗi ngày trong bảy ngày sau phẫu thuật.

Mức độ chèn ép và khoảng cách với bó mạch thần kinh là những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất gây chảy máu quá nhiều. Chảy máu quá nhiều đã được báo cáo là xảy ra thường xuyên hơn khi nhổ răng khôn hàm dưới so với răng hàm trên, cũng được báo cáo phổ biến hơn ở những bệnh nhân lớn tuổi, có thể do mạch máu dễ vỡ và cơ chế đông máu kém hiệu quả hơn.

Giảm thể tích máu và tụ máu ở khoang sâu có khả năng gây tử vong. Các triệu chứng sốc giảm thể tích/xuất huyết có thể xuất hiện khi lượng máu mất gần 1000 ml.

Hầu hết lượng máu mất do phẫu thuật nha khoa là dưới 200 ml. Các thủ thuật kéo dài sẽ làm tăng khả năng mất máu. Chảy máu trong miệng không kiểm soát được có thể nhanh chóng dẫn đến tổn thương đường thở do khối máu tụ lan rộng ở cổ hoặc do máu ứ đọng trong đường thở. Khả năng xuất huyết không kiểm soát được khi điều trị cho bệnh nhân khỏe mạnh là rất hiếm.

Gãy xương hàm

Một trong những biến chứng nặng nề nhất của phẫu thuật răng khôn là gãy xương hàm dưới và cực kỳ hiếm.

Gãy xương có thể xảy ra tại thời điểm phẫu thuật hoặc có thể xảy ra sau đó.

Biến chứng này rất nghiêm trọng, đặc biệt khi nó bao gồm tổn thương dây thần kinh. Lực không kiểm soát và lực tác động sâu là nguyên nhân chung của các ca phẫu thuật gãy xương hàm.

Các bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm thường có thể loại bỏ các răng khôn lệch sâu mà không làm gãy xương, nhưng ngay cả những bác sĩ phẫu thuật răng miệng có kinh nghiệm nhất cũng có thể gặp biến chứng này khi nhổ các răng khôn ngầm sâu.

Gãy xương hàm dưới là một biến chứng nghiêm trọng có thể dẫn đến kiện tụng.

Bệnh nhân lớn tuổi có nguy cơ gãy xương hàm cao hơn. Gãy xương hàm dưới có thể được cố định bằng nắn chỉnh, nắn hở hoặc nắn kín, chế độ ăn mềm tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của gãy xương và hướng kéo của cơ.

Gãy xương hàm phổ biến nhất là gãy lồi củ xương hàm trên. Phía xa của răng khôn hàm trên không có điểm tựa và xương thường loãng và mềm. Xoang hàm trên có thể ảnh hưởng đến sự nâng đỡ của xương.

Những yếu tố này kết hợp với lực quá mạnh làm cho vùng này dễ bị gãy. Lồi củ bị gãy được cung cấp máu tốt, bám vào màng xương, có thể được định vị lại và theo dõi. Gãy lồi củ có thể đi kèm với rách niêm mạc. Trong trường hợp này, cần phải khâu để giữ xương gãy ở đúng vị trí.

Xquang có thể được sử dụng để đánh giá độ dày xương, khoảng dây chằng nha chu và vị trí tương quan với xoang hàm trên.

Gãy lồi củ có thể là điều không thể tránh khỏi khi nhổ răng khôn hàm trên lệch. Tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp, xương gãy di động được cung cấp máu tốt và vẫn còn dính vào màng xương.

Tổn thương răng kế cận

Bệnh nhân cần được thông báo trước khi thực hiện thủ thuật về khả năng tổn thương các răng lân cận. R7 có phục hình lớn, bọc mão hoặc sâu răng nghiêm trọng có thể bị gãy vỡ trong quá trình nhổ răng khôn. Các biến chứng bao gồm di lệch phục hình và mão răng, gãy phục hình và mão răng, gãy răng bị suy yếu do phục hồi lớn hoặc sâu răng lớn. Do đó cần phải loại bỏ xương một cách thận trọng và kỹ thuật tỉ mỉ để tránh tiếp xúc với các cấu trúc này.

May mắn là các phục hình và mão răng bị tổn hại thường có thể được thay thế. R7 có chân răng hình nón, ngắn có thể vô tình bị lung lay hoặc bật ra. Những răng bị lung lay ở mức tối thiểu thường có thể được đặt lại vị trí và để nguyên. Những răng bị lung lay nhiều hoặc bị bật ra thì nên được đặt lại vị trí và cố định trong 10-14 ngày với phương pháp cố định ít cứng nhất có thể để ngăn ngừa cứng khớp và tiêu chân răng.

Lộ mỡ vùng má

Lớp mỡ má nằm ở hai bên, giữa cơ mút, cơ cắn và cành đứng, bao gồm phần thân trung tâm và bốn phần mở rộng; má, chân bướm, thái dương nông và thái dương sâu. Phần mở rộng má nằm ở lớp nông trong má. Các vết rạch sâu ở phía xa lồi củ xương hàm trên có thể gây thoát vị mỡ má (hình 3.13).

Sự thoát vị bất ngờ của mỡ má là điều đáng báo động. Tuy nhiên, biến chứng này thường vô hại. Mỡ má lộ ra sẽ được biểu mô hóa trong vòng 2-3 tuần.

Mô mỡ lộ ra nên được đặt vào lại nếu có thể, mặc dù việc này khó khăn tương tự như khi chúng ta cho kem đánh răng vào lại trong tuýp kem. Việc nhổ răng nên tạm ngưng và bệnh nhân được lên lịch lại để loại nhổ răng sau đó.

Thông xoang hàm

Răng cối lớn phổ biến nhất liên quan đến thông xoang là R6, tiếp theo là R7 và R8. Nhổ răng khôn hàm trên có chân răng gần xoang hàm trên có thể dẫn đến sự thông thương giữa khoang miệng và xoang. Một lỗ mở vào xoang hàm không biểu mô hóa có thể trở thành một lỗ thông vĩnh viễn được gọi là lỗ dò miệng-xoang hàm (oroantral communication).

Thông xoang được chẩn đoán bằng cách áp dụng nghiệm pháp Valsalva được thợ lặn sử dụng để “làm sạch tai”. Mũi của bệnh nhân được bịt lại và bệnh nhân được hướng dẫn xì mũi nhẹ nhàng. Không khí đi qua lỗ có thể được nghe và nhìn thấy khi thấy có bọt máu hoặc dịch. Ngoài ra, có thể đặt gương khám bên cạnh vị trí nhổ răng và thực hiện nghiệm pháp Valsalva. Gương sẽ bị mờ nếu có khe hở.

Các lỗ có đường kính nhỏ hơn 2 mm thường đóng lại một cách tự nhiên. Hơn nữa, vạt răng khôn hàm trên thường che phủ vị trí nhổ răng và hỗ trợ việc đóng lỗ hở lại. Các lỗ hở có kích thước trung bình từ 2-7 mm có thể được xử lý bằng nút collagen hoặc Gelfoam đặt vào ổ răng. Chỉ khâu hình số 8 sẽ giúp cố định băng đặt trong ổ răng và cục máu đông.

Các lỗ hở lớn hơn 7 mm và lỗ dò miệng–xoang hàm thường cần được phẫu thuật sửa chữa bởi bác sĩ phẫu thuật miệng hàm mặt.

Bệnh nhân được hướng dẫn không xì mũi và há miệng khi hắt hơi trong hai tuần. Các loại thuốc được kê bao gồm thuốc kháng sinh, thuốc thông mũi và thuốc kháng histamine. Amoxicillin được khuyên dùng trong 5 ngày để ngăn ngừa sự hình thành viêm xoang. Sudafed, thuốc thông mũi, được sử dụng trong hai tuần để thông đường mũi. Nên sử dụng thuốc xịt mũi kháng histamine như Neo-Synephrine hoặc Afrin trong 2 tuần để giảm hắt hơi và xì mũi.

Sự dịch chuyển của răng khôn đến vị trí khác

Răng khôn và chân răng của chúng có thể bị dịch chuyển sang các khoang lân cận trong quá trình nhổ. Đây là một biến chứng hiếm gặp liên quan đến các lực tác động sâu, khả năng tiếp cận và phẫu trường kém cũng như các lực không được kiểm soát. Các răng khôn hàm trên hoặc chân răng của chúng có thể di lệch vào xoang hàm trên hoặc hố dưới thái dương (hình 3.14).

Xoang hàm trên là một khoang trống, không chứa các cấu trúc quan trọng. Pogrel đề nghị hút, thông qua lỗ thông miệng – xoang để lấy lại răng đã bị lọt vào xoang hàm trên. Cách thứ 2 có thể được thực hiện là bơm rửa xoang sau đó hút. Pogrel cho rằng không nên thực hiện lần thử thứ ba, bệnh nhân nên được dùng thuốc kháng sinh và thuốc thông mũi, sau đó chuyển đến bác sĩ phẫu thuật hàm mặt và lấy răng ra bằng phương pháp Caldwell-Luc.

Ngược lại với xoang hàm trên, hố dưới thái dương không phải là một khoang trống mà chứa các cấu trúc quan trọng bao gồm đám rối chân bướm, động mạch hàm trên và thần kinh hàm dưới (nhánh thứ ba của thần kinh sinh ba). Sự dịch chuyển răng khôn hàm trên vào hố dưới thái dương là một biến chứng hiếm được báo cáo và không rõ nguyên nhân. Biến chứng này nghiêm trọng hơn nhiều so với việc dịch chuyển vào hàm trên xoang.

Điều trị biến chứng này rất đa dạng, phụ thuộc vào vị trí răng, kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật và mong muốn của bệnh nhân. Các lựa chọn điều trị bao gồm lấy ra từ đường trong miệng, lấy ra từ đường ngoài miệng và theo dõi. Chụp CT được chỉ định để xác định vị trí chính xác của răng.

Việc lấy răng ra bị cản trở do tầm nhìn kém và chảy máu từ đám rối chân bướm. Điều trị có thể thực hiện ngay lập tức để tránh nhiễm trùng hoặc trì hoãn để tạo điều kiện cho sự phát triển của mô sợi xung quanh răng. Mô sợi có thể hỗ trợ việc lấy lại răng.

Tác giả đã báo cáo ca lâm sàng dịch chuyển răng khôn hàm trên vào hố dưới thái dương mà ông gặp phải như sau: Bệnh nhân nam 5 tuổi đang được điều trị chỉnh nha, đã được bác sĩ chỉnh nha giới thiệu đến để nhổ răng khôn đang phát triển (nhổ mầm răng). Do vướng khí cụ chỉnh nha và bệnh nhân còn có khuôn miệng nhỏ nên lối tiếp cận răng khôn bị hạn chế. Răng khôn hàm trên bên phải được định vị, được nhìn thấy gần chóp R7 và hơi nằm về phía khẩu cái. Lực nhẹ được tác động lên răng thì răng đột nhiên biến mất.

Chụp X-quang toàn cảnh đã xác nhận được vị trí của răng khôn nằm ở hố dưới thái dương. Bệnh nhân được giới thiệu đến Khoa Phẫu thuật Hàm mặt UCSF, được chụp CBCT và theo dõi các triệu chứng đau hoặc dấu hiệu nhiễm trùng. May mắn là bệnh nhân không có triệu chứng nào và không được khuyến cáo điều trị.

Các yếu tố làm tăng khả năng dịch chuyển răng khôn hàm trên bao gồm sự lún sâu (cao) với thân răng gần chóp R7, vị trí hơi nằm về phía khẩu cái, vị trí lệch xa, khả năng tiếp cận và quan sát kém.

Một tiên đề cần nhớ khi nhổ răng khôn hàm trên là: “Một răng khôn hàm trên khó sẽ khó hơn nhiều so với một răng khôn hàm dưới khó.”

Các răng khôn hàm dưới hoặc chân răng của chúng cũng có thể bị dịch chuyển vào các khoang dưới hàm, dưới lưỡi và chân bướm hàm (hình 3.15).

Ngoài ra, chân răng của răng khôn hàm dưới cũng có thể bị dịch chuyển vào kênh răng dưới. Bản xương phía lưỡi thường mỏng hoặc không tồn tại ở vùng sau hàm dưới. Các lỗ hở của bản xương phía lưỡi có thể được tìm thấy ở mặt trong của một số răng khôn lệch.

Khoang dưới hàm nằm bên dưới cơ hàm móng. Khoang dưới lưỡi nằm phía trên cơ hàm móng. Sự dịch chuyển của răng khôn hoặc chân răng vào những khoang này đôi khi có thể được ngăn ngừa bằng cách ấn ngón tay lên màng xương phía lưỡi, phía dưới chân răng khôn, trước khi dùng lực.

Nên dừng thao tác bất cứ khi nào khả năng tiếp cận và tầm nhìn trực tiếp bị giảm. Có thể cần phải mở vạt và loại bỏ xương để cải thiện tầm nhìn khi răng khôn dịch chuyển theo hướng về phía trong (phía lưỡi) và phía chóp. Cần cẩn thận để không đẩy răng hoặc chân răng vào sâu hơn trong các khoảng trống.

Chân răng bị dịch chuyển đôi khi có thể được đưa trở lại ổ răng bằng cách ấn ngón tay vào phía lưỡi. Bệnh nhân nên được giới thiệu đến bác sĩ phẫu thuật hàm mặt khi những cách này không thành công.

Chóp chân răng hoặc mảnh răng có thể để lại trong ổ răng nếu có chiều dài dưới 5 mm và không bị nhiễm trùng. Nên chụp X-quang và thông báo cho bệnh nhân về khả năng nhiễm trùng. Bệnh nhân cần được theo dõi tình trạng nhiễm trùng sâu hoặc phản ứng của vật thể lạ.

Nguồn: Impacted Third Molar – John Wayland.