August 8, 2020

Nhasiupdate

chuyên trang RHM

Che tủy gián tiếp và che tủy trực tiếp

CHE TỦY GIÁN TIẾP

Mục tiêu cuối cùng là bảo tồn tủy sống, bằng cách loại bỏ hoàn toàn lớp ngà nhiễm khuẩn (infected dentin) do sâu, sau đó đặt 1 lớp vật liệu cho phép tái khoáng hóa lớp ngà ảnh hưởng (affected dentin), bằng cách kích thích các nguyên bào ngà bên dưới sản xuất lớp ngà sửa chữa. Nguyên bào ngà nhận nguồn canxi và phosphate từ tủy răng sống, hỗ trợ quá trình tái khoáng hóa sinh lí.

Khi che tủy gián tiếp, lớp ngà nhiễm khuẩn (infected dentin) phải được loại bỏ hoàn toàn để hạn chế vi khuẩn đến tối đa. Khi trám kín lỗ sâu thì những chất nền cần thiết cho vi khuẩn sinh acid cũng không còn. Khi đó, sâu răng ngừng phát triển, giai đoạn sửa chữa xảy ra giúp tạo ngà thứ cấp và tránh lộ tủy. Lộ tủy chỉ xảy ra khi sự sâu răng phát triển nhanh hơn sự sửa chữa.

Ca lâm sàng

Bệnh sử

Bệnh nhân than phiền về những cơn đau nhẹ, âm ỉ, gây khó chịu khi ăn nhai. Đau vừa hoặc nhẹ khi ăn đồ nóng. Không có tiền sử đau dữ dội hoặc đau tự phát.

Khám lâm sàng

Lỗ sâu lớn, không thấy lộ tủy rõ ràng. Đáp ứng với máy thử tủy, gõ không đau.

Phim X quang

Thấy lỗ sâu lớn sát tủy, chiếm đến 3/4 hoặc thậm chí hơn 3/4 độ dày ngà răng khi đánh giá trên phim. Laminadura bình thường. Luôn luôn phải chụp phim chẩn đoán để loại trừ các tổn thương quanh chóp (H10.9).

Hình 10.9. Lỗ sâu R7 hàm dưới.

 

Điều trị

Che tủy gián tiếp có thể thực hiện bằng kĩ thuật 1 thì hoặc 2 thì (hay nạo ngà bậc thang).

Nạo ngà bậc thang (stepwise excavation) là kĩ thuật loại bỏ mô sâu từ từ trong nhiều lần hẹn, có thể trong vòng vài tháng thay vì nạo sạch ngà răng trong 1 lần. Kĩ thuật này được chỉ định cho những răng sâu lớn mà không có triệu chứng viêm tủy. Khi thực hiện, ta chỉ nạo ngà mềm vào lần hẹn đầu tiên, sau đó trám lại và lại mở ra sau vài tuần. Tiếp tục nạo ngà vào những lần hẹn sau cho tới khi trám kết thúc.

2 yếu tố quan trọng quyết định sự thành công của che tủy gián tiếp là:

Độ dày lớp ngà còn lại (RDT): là độ dày ngà răng giữa đáy lỗ sâu và trần tủy. Các nghiên cứu kết luận, RDT trong khoảng 0.5 – 2 mm thì tiên lượng tốt. Khi RDT còn từ 0.25 – 0.5 mm thì giảm các nguyên bào ngà dẫn đến giảm khả năng sinh ngà phản ứng, do đó tiên lượng kém hơn.

Tốc độ hình thành ngà sửa chữa sau khi làm sạch lỗ sâu, trung bình là 1.4 µm/ngày và giảm xuống rõ rệt sau 48 ngày. Ngà răng được tái khoáng hóa nhanh nhất vào tháng đầu tiên sau khi che tủy gián tiếp, sau đó giảm xuống và ổn định theo thời gian. Sự tạo ngà được quan sát rõ ở răng sữa hơn là răng vĩnh viễn.

Loại vật liệu che tủy: Trên thực tế, tất cả vi khuẩn đều bị tiêu diệt sau khi đặt canxi hydroxit và trám kín lỗ sâu. Canxi hydroxit được sử dụng trong 1 thời gian dài nhờ tính kiềm cao cũng như khả năng tạo cầu ngà tốt.

Hình 10.2. Sơ đồ kế hoạch điều trị che tủy gián tiếp (nạo ngà 2 thì).

 

 

Hình 10.11. (a) Dycal (loại Canxi hydroxit đông cứng). (b) IRM.

CHE TỦY TRỰC TIẾP

Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng khi lộ tủy

Lộ tủy do cơ học tiên lượng tốt hơn lộ tủy do sâu. Thứ 2 là kích thước điểm lộ tủy, càng nhỏ càng tiên lượng tốt. Thứ 3 là khoảng thời gian từ khi lộ tủy đến khi che tủy, càng lâu thì vi khuẩn càng có cơ hội xâm nhập và gây nhiểm khuẩn buồng tủy.

Các yếu tố sau đây giúp tiên lượng che tủy tốt:

– Lộ tủy do chấn thương hoặc cơ học.

– Cầm máu được trong vòng dưới 10 phút.

– Kích thước điểm lộ tủy < 1 mm.

– Điều trị được thực hiện trong vòng 48 tiếng sau khi tủy lộ.

Điều trị răng lộ tủy được tóm tắt trong sơ đồ sau:

 

Chỉ định che tủy trực tiếp

– Răng không có triệu chứng như đau tự phát, đau chói, đáp ứng với thử nhiệt, điện, tủy răng bình thường..

– Kích thước điểm lộ tủy < 0.5 mm.

– Cầm máu dễ (< 10 phút).

– Vị trí tủy lộ phải sạch và không bị nhiễm khuẩn (nạo ngà sau khi cách li bằng đê cao su).

– Lộ tủy do chấn thương, lau khô răng không thấy chảy máu ngà (dentin blushing).

Kĩ thuật che tủy trực tiếp

Gồm kĩ thuật Ca(OH)2 và kĩ thuật MTA (canxi hydroxit technique and MTA technique). Mô răng sâu được loại bỏ bằng mũi khoan carbide #2 và cây nạo ngà (H10.13 và 10.10).

Hình 10.13. Mũi carbide tay khoan chậm để nạo ngà.

 

Hình 10.10. Cây nạo ngà.

 

Kĩ thuật che tủy trực tiếp được mô tả trong sơ đồ dưới đây:

 

Hình 10.14 dưới đây mô tả 1 ca che tủy trực tiếp bằng Biodentine.

Hình 10.14. (a) Lộ tủy ở 2 vị trí trên R15 sau khi nạo ngà sạch. (b) Đặt Biodentine vào xoang, sử dụng cây nhồi với áp lực nhẹ, sau đó tạo sơ hình dạng mặt nhai, không được để dính nước vào miếng trám. Sau 12 – 15 phút, Biodentine đông cứng thì kiểm tra lại khớp cắn và điều chỉnh.

 

(c) 3 tháng sau, bệnh nhân trở lại để trám kết thúc bằng composite. (d) Mài bớt lớp Biodentine để chuẩn bị trám.

 

(e) Đặt khuôn trám (Composi-Tight 3D; Garison, Spring Lake, MI, USA) và chêm kẽ. (f) Trám kết thúc bằng composite (Grandio; VOCO, Cuxhaven, Đức).

 

(g) Miếng trám sau khi hoàn tất và đánh bóng. (h) Phim X quang 6 tháng sau điều trị.

 

Nguồn: Grossman’s Endodontic Practice – B. Suresh Chandra, V. Gopikrishna.