October 29, 2020

Nhasiupdate

chuyên trang RHM

Điều trị răng hoại tử tủy chưa đóng chóp bằng MTA

Răng vĩnh viễn chưa trưởng thành (hay chưa đóng chóp) rất cần mô tủy sống để kích thích sự phát triển hoàn toàn của chân răng. Vì vậy ta chỉ nên lấy tủy khi răng bị viêm tủy (không có khả năng hồi phục) hoặc bị hoại tử tủy.

Mô tủy răng ở những bệnh nhân nhỏ tuổi thường giàu tế bào và có khả năng hồi phục lại sau chấn thương rất tốt. Cvek và cộng sự (1982) đã chứng minh 1 ca gãy thân răng phức tạp vẫn còn tủy sống sau khi lộ tủy cho đến tận 7 ngày sau chấn thương, và chỉ khoảng 2 mm tủy bên trên là có dấu hiệu viêm mà thôi.

Do đó việc chẩn đoán chính xác tình trạng tủy răng để đưa ra kế hoạch điều trị là cực kì quan trọng đối với những răng vĩnh viễn chưa đóng chóp. Thử tủy ở răng trẻ em không cho kết quả đáng tin cậy như ở người lớn. Test thử lạnh thường là đáng tin cậy nhất (Fulling & Andreasen 1976; Fuss 1986). Test thử điện đối với những răng có lỗ chóp mở có thể dẫn đến tỉ lệ âm tính giả rất cao (Klein 1978). Ngoài ra, chẩn đoán tình trạng sống của mô tủy răng còn có thể được thực hiện trực tiếp trên phần tủy lộ. Chẩn đoán viêm tủy có khả năng hồi phục theo cách này là phải cầm máu được bằng NaOCl trong vòng 5- 10 phút sau khi lộ tủy (Matsuo và cộng sự, 1996; Bogen 2008).
Trước đây, việc điều trị cho những răng chưa đóng chóp như thế này luôn rất khó khăn. Và hầu hết những răng này đều bị nhổ đi khi bệnh nhân trưởng thành.

Đường kính ống tủy phía chóp răng thường lớn hơn phía thân răng (Friend 1969), dẫn đến việc làm sạch cơ học, loại bỏ mảnh vụn rất khó khăn. Chân răng không có điểm thắt chóp cũng gây khó khăn khi trám bít ống tủy. Ống tủy rộng, thành chân răng mỏng nên có khuynh hướng dễ nứt gãy.

Thuật ngữ “kích thích đóng chóp” (apexification) được đề ra nhằm mô tả kĩ thuật làm đóng chóp chân răng, bắt đầu sử dụng phổ biến từ những năm 1960 (Frank 1966; Steiner 1968). Từ đó nó trở thành quy trình điều trị được chỉ định phổ biến cho những răng hoại tử tủy chưa đóng chóp. Ngoài Canxi Hydroxide, còn có rất nhiều loại vật liệu được các nhà lâm sàng sử dụng để kích thích đóng chóp, bao gồm: Tricresol và Formalin (Cooke & Rowbotham 1960), gel kháng sinh (Ball 1964), tricalcium phosphate (Koenigs 1975; Roberts & Brilliant 1975), collagen–calcium phosphate gel (Nevins 1977, 1978; Citrome 1979), Canxi Hydroxit dưới các dạng hỗn hợp như camphorated parachlorophenol (CMCP) (Frank 1966; Dylewski 1971; Steiner & Van Hassel 1971; Ham 1972; Torneck 1973), iodoform (Holland 1973), nước (Binnie & Rowe 1973; Wechsler 1978), dung dịch thuốc tê, dung dịch nước muối đẳng trương, glycerol….

1 vài báo cáo cho thấy chóp chân răng vẫn tiếp tục đóng chỉ bằng việc lấy tủy và kiểm soát nhiễm trùng (Das 1980; Cameron 1986). Ngoài ra, Lieberman và Trowbridge (1983) cũng báo cáo 1 trường hợp răng cửa vĩnh viễn hoại tử vẫn tiếp tục đóng chóp mà không cần bất cứ điều trị nào.

Dù với nhiều loại vật liệu như vậy, nhưng Canxi Hydroxide vẫn là lựa chọn phổ biến cho kĩ thuật apexification kể từ những năm 1960. Frank (1966) đã đề xuất sử dụng hỗn hợp Canxi Hydroxide trộn với CMCP thành dạng paste để đặt vào ống tủy. Sau đó theo dõi răng mỗi 3 – 6 tháng cho đến khi quan sát thấy đóng chóp trên X quang.

 

Hình 5.3. X quang 1 răng cửa vĩnh viễn chưa đóng chóp với lỗ chóp mở rộng và thành chân răng rất mỏng.

 

Máy định vị chóp thường ko chính xác khi sử dụng cho những răng với lỗ chóp mở như thế này (Hulsmann và Pieper 1989), do đó chụp phim mới là cách tối nhất để xác định đúng chiều dài làm việc cho những răng này.

Hình 5.5. Chụp phim để xác định chiều dài làm việc.

 

Thời gian tiếp xúc quá lâu với Ca(OH)2 có thể gây hại cho ngà răng. Những nghiên cứu về các phương pháp điều trị dài hạn với Ca(OH)2 cho biết ngà răng tiếp xúc trực tiếp với Ca(OH)2 trong vòng hơn 1 tháng thì thấy có sự thay đổi trong cấu trúc ngà răng khiến cho chân răng dễ gãy hơn (Andreasen 2002, White 2002; Doyon 2005; Rosenberg 2007; HatibovicKofman 2008; Tuna 2011; Bakland và Andreasen 2012).

Những răng được điều trị kích thích đóng chóp trước đây có ghi nhận nứt gãy răng, không chỉ bởi vì chân răng mỏng mà còn do sự tiếp xúc lâu ngày của ngà răng với Ca(OH)2.

Đã có rất nhiều nghiên cứu về kết quả điều trị kích thích đóng chóp bằng Ca(OH)2. Vào năm 1970, Heithersay đã báo cáo 21 ca lâm sàng cho thấy, trong số những răng tiếp tục đóng chóp được thì có thể thấy rõ đóng chóp trên phim X quang nhưng không thực sự có hàng rào chóp trên thực tế lâm sàng. Vào năm 1987, Ghose dùng Calasept để điều trị cho những răng cửa vĩnh viễn chưa đóng chóp, bị chấn thương lộ tủy. Mô tủy những răng này lộ ra trong môi trường miệng trong vòng từ 1 tháng cho đến 3 năm và tất cả đều bị hoại tử hoàn toàn. Có 49 răng trong tổng số 51 răng là có sự tạo hàng rào chóp (cả trên lâm sàng và X quang). Thời gian cần thiết trung bình để tạo hàng rào chóp là từ 3 – 10 tháng. Morfis và Siskos (1991) đã báo cáo kết quả 34 ca có sự đóng chóp khi sử dụng Ca(OH)2, với bột Ca(OH)2 trộn với dung dịch thuốc tê vô trùng. Lee và cộng sự (2010) cũng thực hiện nghiên cứu tương tự trên 32 răng cửa hoại tử tủy do chấn thương nhưng chưa đóng chóp, ở những trẻ độ tuổi từ 7 – 10, nhận thấy thời gian trung bình để đóng chóp răng là 10 -14 tuần. Có 1 vài yếu tố ảnh hưởng đến sự đóng chóp chân răng được ghi nhận như, trẻ lớn tuổi và ống tủy hẹp thì có thời gian đóng chóp nhanh hơn những trẻ nhỏ hơn, răng không có tổn thương quanh chóp cho thời gian lành thương và đóng chóp nhanh hơn những răng có tổn thương quanh chóp… Và còn rất nhiều nghiên cứu khác nữa.

 

Bất kì 1 hình thức điều trị nào mà kéo dài và đòi hỏi nhiều lần hẹn đều có nguy cơ khiến cho bệnh nhân mệt mỏi do làm giảm khả năng chấp nhận điều trị và sự di chuyển, thay đổi về địa lí. Ngoài ra còn phải đối mặt với vấn đề tuân thủ lịch trình của bệnh nhân khi phải đến nha sĩ quá nhiều lần cho 1 cuộc điều trị. Thậm chí bệnh nhân có thể quên luôn những cuộc hẹn về sau, khi mà răng đã không còn triệu chứng nào trên lâm sàng. 1 vấn đề khác nữa là, đối với những trẻ sợ hãi vào những lần điều trị đầu tiên thì chắc chắn sẽ không dễ dàng chấp thuận những lần hẹn tiếp theo. Do đó, sử dụng Ca(OH)2 rất mất thời gian và phức tạp, nên các nhà lâm sàng luôn có khuynh hướng tìm kiếm phương án điều trị đóng chóp 1 lần hẹn, để rút ngắn thời gian hơn.

MTA ( Mineral trioxide aggregate), được đưa vào sử dụng trong nha khoa từ năm 1993. Các nghiên cứu đều chứng minh MTA ít gây hở kẽ hơn các loại vật liệu khác như amalgam, IRM (Intermediate Restorative Material), Super EBA và vật liệu trám bít truyền thống (Gutta Percha và sealer).

 

Kĩ thuật tạo nút chặn chóp bằng MTA

Sau khi sửa soạn và làm sạch hệ thống ống tủy, dùng bộ nhồi nội nha (plugger) (được thiết kế chuyên dụng cho nhồi dọc Gutta Percha) từ số nhỏ đến lớn (cây plugger vừa khít nhẹ so với đường kính ống tủy).

Hình 5.7. (A). Phim X quang trước điều trị của R5 chưa đóng chóp bị hoại tử tủy ở 1 bệnh nhân 12 tuổi. (B). Phim xác định chiều dài.

 

(C). X quang xác định độ khít của cây plugger. (D) X quang ngay sau khi kết thúc điều trị.

 

(E). X quang 15 tháng sau điều trị. (F) X quang 33 tháng sau.

 

Cây plugger số nhỏ nhất nên đến được đoạn cách chóp 0.5 mm. Sau đó MTA được đặt vào khoảng 1/3 giữa đến 1/3 chóp răng bằng cách sử dụng đầu bơm đi kèm. Tiếp theo là dùng các cây plugger (đã thử trước đó) với số lớn dần để nhồi MTA xuống. Có thể kết hợp rung siêu âm với cây plugger để giúp đẩy MTA về phía chóp tốt hơn (Matt 2004; Yeung 2006; Holden 2008; Kim 2009).

Khi đã nhồi được 1 lượng đủ MTA ở đoạn 1/3 chóp đến đúng chiều dài làm việc (kiểm tra và xác nhận bằng phim X quang), lượng MTA thừa sẽ được lấy ra bằng cách bơm rửa với nước vô trùng, sau đó thấm khô bằng côn giấy. Nút chặn MTA phía chóp nên dày khoảng 3 – 5 mm (Leimburg 2004; Lawley 2004; Matt 2004; Al-Kahtani 2005; Martin 2007; Holden 2008; Kim 2009; Lolayekar 2009).

Phần ống tủy còn lại có thể được trám lại bằng vật liệu trám ống tủy (core material), hoặc côn Gutta Percha và sealer, ngay bên trên lớp MTA. Cuối cùng phần còn lại sẽ được trám tái tạo bằng composite.

 

Kết quả điều trị với MTA

 

Hình 5.8. (A), X quang trước điều trị của 2 răng cửa giữa hàm trên bị hoại tử tủy do chấn thương nhưng chưa đóng chóp, bệnh nhân 11 tuổi. (B), X quang ngay sau điều trị. (C), 36 tháng sau.

 

(D), 85 tháng sau. (E), Phim CBCT (lát cắt đứng dọc – saggital view) R cửa giữa bên trái. (F), CBCT saggital view R cửa giữa bên phải.

 

 

Bảng 5.1. Các nghiên cứu về kết quả điều trị tạo nút chặn chóp bằng MTA.

 

Hình 5.9. (A) X quang trước điều trị của 1 R7 hàm dưới hoại tử tủy chưa đóng chóp. (B) X quang ngay sau điều trị. (C) 36 tháng sau.

 

Nói chung, các kết quả nghiên cứu hầu hết đều cho thấy kĩ thuật tạo hàng rào chóp bằng MTA cho kết quả rất tốt đối với những răng có lỗ chóp còn mở rộng. Tuy nhiên vẫn còn vài vấn đề xoay quanh kĩ thuật này cần được làm rõ thêm, và kết quả điều trị dài hạn cũng cần được đánh giá và nghiên cứu thêm nữa.

Nguồn: Mineral Trioxide Aggregate Properties and Clinical ApplicationsMahmoud Torabinejad.