September 25, 2020

Nhasiupdate

chuyên trang RHM

Phục hồi xoang IV trực tiếp bằng composite – ca lâm sàng

Trám phục hồi xoang IV là 1 trong những chỉ định thường gặp trong thực hành nha khoa ngày nay, được đa số bệnh nhân chấp nhận do tính kinh tế cũng như thẩm mĩ, đặc biệt là ở những bệnh nhân nhỏ tuổi, không phù hợp chỉ định mài răng.

Ca lâm sàng dưới đây trình bày tuần tự các bước trám phục hồi xoang IV trực tiếp bằng composite ở 1 bệnh nhân nhỏ tuổi và cho thấy kết quả điều trị hoàn hảo.

Bệnh nhân nam, 10 tuổi, được mẹ đưa đến phòng khám vì bị mẻ 2/3 răng cửa hàm trên (H1).

Hình 1. Hình chụp nụ cười của bệnh nhân trước điều trị.

 

Bệnh nhân bị té xe đạp cách 2 ngày trước đó. Mảnh gãy răng cửa đã bị mất. Người mẹ mong muốn 1 điều trị kĩ thuật cao, bảo tồn mô răng tối đa nhưng vẫn đảm bảo phục hồi lại răng tự nhiên như ban đầu.

Quy trình điều trị

1. Thăm khám

Khám lâm sàng không phát hiện thấy triệu chứng nào liên quan đến mô mềm, khớp cắn hoặc khớp thái dương hàm, răng không có dấu hiệu nứt gãy nào khác, không lộ tủy và không lung lay. Trên phim không thấy lộ tủy hay nứt gãy chân răng, bệnh nhân không có dấu hiệu đau kể từ khi bị té đến nay. Răng gõ không đau và có đáp ứng với test thử lạnh (H2-5).

 

Hình 2. Ảnh chụp chếch phải, trước điều trị.

 

Hình 3. Nụ cười bệnh nhân lúc để tự nhiên, trước điều trị.

 

Hình 4. Nụ cười của bệnh nhân (banh môi má), trước điều trị.

 

Hình 5. Ảnh chụp mặt nhai, trước điều trị.

 

2. Lập kế hoạch điều trị

Chỉ định trám tái tạo xoang IV trực tiếp bằng composite do bệnh nhân nhỏ tuổi.

3. Giáo dục bệnh nhân

Trao đổi với bệnh nhân cũng như phụ huynh về tuổi thọ phục hồi, khả năng điều trị tủy về sau, chấn thương chân răng có thể chưa phát hiện được, cách giữ gìn và chăm sóc, tái khám định kì để duy trì phục hồi.

4. Phân tích cấu trúc và màu răng

Phân tích hay vẽ sơ đồ cấu trúc và màu răng giúp hướng dẫn đắp lớp composite để đạt được thẩm mĩ tối ưu.

Bệnh nhân sau đó được bôi tê bề mặt, rồi gây tê bằng 1 ống Septanest (Septodont, Lancaster, PA) với adrenalin 1/100,000.

5. So màu

Thực hiện so màu trước khi răng bị mất nước và đổi độ value trong quá trình điều trị. Máy quang trắc phổ (spectrophotometer) (Shadepilot, Degudent, Hanau, Đức) được sử dụng để hỗ trợ xác định màu răng trên cả R11, 21, giúp lựa chọn màu composite sau cùng. Màu Body là A3 (VITA, Vident, Brea, CA). Từ đó các vật liệu và màu sắc được chỉ định gồm:

– Composite lỏng G-aenial Flo A03 (GC America, Alsip, IL), dùng làm lót nền.

– Composite microhybrid G-aenial Anterior A03 màu ngà (artificial dentin – AD) để tạo độ đục (opacity, hue và chroma).

 

– Composite microhybrid G-aenial Anterior A2 màu men (artificial chromatic enamel – ACE) để tạo hue, chorma và value.

– Renamel Creative Color Opaquer White (Cosmedent, Chicago, IL) để tái lập lại độ trắng ngà và tạo hiệu ứng đốm trắng trên men.

Renamel Microfill Incisal Medium artificial achromatic enamel (AAE), để tạo hiệu ứng chuyển tiếp màu từ trong mờ (translucency) đến trắng sữa, và để đánh bóng dễ dàng, đảm bảo phục hồi tồn tại lâu dài khi tiếp xúc với các độ pH khác nhau (ví dụ pH thấp, acid từ kem đánh răng, thực phẩm,…).

Adhesive Prime&Bond NT (Dentsply DeTrey GmbH, Konstanz, Đức).

6. Mock-up màu

Mock-up được thực hiện trên miệng bệnh nhân để nhận định lại “công thức” màu, đảm bảo sao chép màu và cấu trúc màu cho giống với răng cửa kế bên. Mock-up cho biết độ dày phù hợp trước khi trám.

7. Làm sạch răng

Răng được làm sạch bằng chỉ nha khoa, chổi đánh bóng (prophy brushes) và kem đánh bóng (Zircate, Dentsply), sau đó sát trùng bằng Chlorhexidine.

8. Mài sửa soạn

Bắt đầu mài với mũi kim cương đầu tròn (6856-016, Brasseler USA, Savannah, GA), vát khoảng 2 mm cạnh men mặt ngoài và mặt trong. Mài hoàn tất bằng mũi kim cương siêu mịn (7803, Shofu Dental, San Marcos, CA). Những cấu trúc men không được nâng đỡ thì nên loại bỏ, nếu không thì đường viền men dễ có hiện tượng “lăng kính” (prism effect) khi đắp composite lên.

9. Chuẩn bị dán

Đặt đê cao su (SigmaDam, Sigma Dental System GmbH, Flensburg, Đức). Thổi cát R11 bằng bột Nhôm Oxide 50 µm (Micro Etcher II A, Danville materials, San Ramon, CA) để làm sạch bề mặt trước khi dán.

10. Dán

Etching bằng acid phosphoric 38% (Etch-Rite etching gel,  Pulpdent, Water town, MA) trên men 30 giây và trên ngà 15 giây để loại bỏ lớp mùn tạo thành do việc mài sửa soạn. Sau khi rửa sạch với nước trong vòng 30 giây thì việc kiểm soát lại độ ẩm là cực kì quan trọng vì sự mất nước của ngà răng bị chống chỉ định tuyệt đối.

Bôi keo dán (Prime&Bond NT), thổi hơi nhẹ và chiếu đèn trong vòng 20 giây.

11. Bơm composite

Bơm composite lỏng vào đáy xoang trám và đảm bảo không tạo bọt, sau đó trùng hợp trong 20 giây với đèn LED (Bluephase 20i, Ivoclar Vivadent, Amherst, NY). Trám composite lỏng lót nền giúp tăng độ tiếp xúc với thành răng, giảm thiểu việc tạo khoảng hở giữa keo dán với nhựa composite, đồng thời làm giảm ứng suất co và nó còn có tác dụng như 1 chất “giảm shock”.

12,13. Đắp lớp

Với 3 lớp composite tiếp theo, AD composite (màu A3) với độ chroma cao hơn chroma của men răng được đắp lên để tạo đường viền và chiếu đèn trong 20 giây. 

Đắp lớp ACE (màu A2) mặt trong, điều chỉnh và trùng hợp trong 20 giây. Sau đó tiếp tục đắp ACE A2 lên cho đến mặt ngoài.

14. Tạo hình

Dùng cọ vẽ (#3, Cosmedent) để làm phẳng và làm trơn láng bề mặt composite và hạn chế tối đa sự tạo bọt hay khe hở. Dùng cây điêu khắc IPCT (Cosmedent) để tạo vát và tạo các khía cho phần composite rìa cắn, sau đó chiếu đèn trong 10 giây.

15. Thêm đặc điểm đặc trưng cho răng

Dùng cọ vẽ #1 (Cosmedent) thêm 1 ít composite Creative Color Opaquer White để mô phỏng lại những đốm men trắng tương tự như R21 kế bên (H6). Chiếu đèn trong 20 giây.

Hình 6. Creative Opaquer White được dùng để mô phỏng lại đốm trắng trên men.

 

16. Đắp lớp mặt ngoài cuối cùng

Lớp composite mặt ngoài cuối cùng là AAE (Incisal Medium) đắp lên toàn bộ mặt ngoài. Lớp này có khả năng khuếch tán ánh sáng ra xung quanh và cho phép nhìn thấy 1 phần màu của những lớp bên dưới. Chiếu đèn 20 giây.

17. Đắp lớp mặt bên cuối cùng

Phần cổ răng mặt bên giữa R11 và 21 nguyên vẹn cho phép đặt khuôn trám trong (KerrHawe, Bioggio, Thụy Sĩ) và chêm (Luciwedge Soft, KerrHawe) để tạo hình. Sau đó đắp 1 lớp AAE (Incisal Medium) lên phía ngoài và phía trong của cạnh bên. Để tạo dạng cong lồi cho mặt bên thì kéo khuôn trám nhẹ vào phía trong sau đó ấn vào cả 2 phía (để tránh composite nhô ra quá nhiều ở mặt trong), chiếu đèn 20 giây.

18. Hoàn tất

Dùng dĩa đánh bóng composite (Sof-Lex mịn/thô, 3M ESPE, St. Paul, MN) và mũi kim cương hình ngọn lửa mịn/siêu mịn (8859-010, 859EF-010, Brasseler) để loại bỏ composite dư, chỉnh sửa đường viền và tạo lại hình dạng đúng. Dùng mũi ngọn lửa mài dọc theo trục răng, từ phía gần đến phía xa để tạo dạng cấu trúc perikymatous. Composite dư ở mặt trong có thể được mài bỏ bằng mũi quả bóng (6368-023, Brasseler). Xác định sự đối xứng giữa 2 răng cửa bằng compa kĩ thuật số (Dentagauge, Erskine Dental).

19. Đánh bóng

Đánh bóng mặt bên bằng dải đánh bóng kim cương (NTI-Kahla GmbH, Kahla, Đức). Mặt ngoài và mặt trong được đánh bóng bằng mũi kim cương siêu mịn (LT2, 7406, Shofu). Kiểm tra khớp cắn bằng giấy cắn (Trollffoil, Trollhatteplast, Trollhattan, Thụy Điển). Sau đó tất cả bề mặt đều được đánh bóng lại bằng mũi đánh bóng (polishing point) (Enhance, Dentsply) và Flexidiscs (Cosmedent). Trước khi đánh bóng lần cuối cùng, miếng trám được quét 1 lớp glycerin để chặn khí (Glyceringel, Ivoclar Vivadent). Trùng hợp lần cuối mỗi 20 giây ở mặt ngoài và mặt trong để đảm bảo sự trùng hợp tối đa của monomer composite. Cuối cùng đánh bóng hoàn tất bằng dĩa FlexiBuff và kem Enamelize (Cosmedent) (H7).

Hình 7. Răng sau khi phục hồi có độ trong, đục, halo, đốm trắng y hệt như răng đối bên.

 

20. Kiểm tra và tái khám

Bệnh nhân được dặn dò cách chăm sóc vệ sinh răng tại nhà và tái khám sau 3 ngày để kiểm tra lại 1 lần nữa về thẩm mĩ cũng như chức năng, chụp phim kiểm tra để lưu trữ hồ sơ (H8).

Hình 8. Phim quanh chóp sau điều trị cho thấy sự khít sát của miếng trám.

 

Hẹn bệnh nhân tái khám sau mỗi 6 tháng (H9).

Hình 9. 6 tháng sau điều trị.

 

Hình 10. Bệnh nhân rất hài lòng với kết quả điều trị và không thể tin được 1 phục hồi trực tiếp, xâm lấn tối thiểu lại giúp cho răng bị mẻ ban đầu trở nên nguyên vẹn, khó mà nhận ra được sự khác biệt so với các răng xung quanh như vậy.

 

Nguồn: A Step by Step Guide to a Class IV, Direct Resin Restoration of a Fractured Tooth – Ingrida Ivance.