Nguyên tắc thiết kế hàm khung – P1

NGUYÊN TẮC THIẾT KẾ

Hiện nay có nhiều quan điểm thiết kế hàm khung tháo lắp khác nhau được chấp nhận. Dù vậy, vẫn có những quy ước chung cho tất cả các thiết kế.

Các thành phần của hàm khung tháo lắp bao gồm nối chính, nối phụ, cụm móc, vật giữ trực tiếp và vật giữ gián tiếp. Răng giả và nền hàm bằng nhựa acrylic sẽ được tích hợp vào phục hình hàm khung sau cùng.

Chương này không thảo luận về các triết lý thiết kế cơ sinh học lý thuyết. Thay vào đó, sẽ so sánh và đối chiếu hai trong số các triết lý thiết kế được sử dụng phổ biến nhất—sự phân bố lực rộng và RPI (tựa cơ học, bản tiếp giáp phía xa và móc chữ I)—từ quan điểm lâm sàng.

Cụm móc là một phần của hàm khung hoạt động như một vật giữ trực tiếp để ngăn ngừa tình trạng bật hàm bằng cách bao quanh và tiếp xúc với răng trụ. Cụm móc bao gồm một tựa, một bản tiếp giáp, một cánh tay lưu giữ và (các) cánh tay nâng đỡ (Hình 3.1.1).

Có sáu yêu cầu cần có của một cụm móc:

1. Lưu giữ: khả năng chống lại sự dịch chuyển hàm khung theo chiều dọc.
2. Vững ổn: khả năng chống lại các lực ngang.
3. Nâng đỡ: khả năng chống lại các lực chức năng gây lún hàm giả xuống.
4. Hỗ tương: khả năng chống lại các lực ngang tác động lên răng do tác động của cánh tay lưu giữ.
5. Bao quanh: ăn khớp vào răng với chu vi lớn hơn 180° để ngăn chuyển động ngang của răng từ bên trong giới hạn của cụm móc.
6. Tính thụ động: không tạo ra lực chủ động lên răng khi đã đặt móc.

Mục đích của việc vật giữ gián tiếp là để chống xoay quanh trục xoay (đường nối hai ổ tựa) và tạo ra sự nâng đỡ, vững ổn cho hàm khung

Nối chính nối các thành phần của hàm khung ở một bên của cung hàm với các thành phần ở bên đối diện (Hình 3.1.4).

Nối chính phải cứng nhắc với thể tích tối thiểu có thể và không nên chạm vào mô nướu. Ở hàm trên, viền nối chính phải cách viền nướu tự do ít nhất 6 mm. Ở hàm dưới, thanh lưỡi phải thấp hơn ít nhất 3mm so với viền nướu tự do với chiều rộng của thanh lưỡi là 5mm. Do đó, cần phải có ít nhất 8 mm bên dưới viền nướu tự do để sử dụng thanh lưỡi làm nối chính cho bất kỳ bệnh nhân nào.

Nối phụ liên kết nối chính hoặc nền hàm với các thành phần khác của hàm khung. Nối phụ liên kết cụm móc với nối chính , vật giữ gián tiếp hoặc tựa phụ với nối chính và nền hàm với đầu nối chính.

Phần lưu giữ cơ học là phần của hàm khung mà nền hàm nhựa được gắn vào. Có ba loại lưu giữ cơ học cơ bản: (1) dạng đan chéo, (2) dạng lưới và (3) dạng trụ (đầu đinh), vòng, dây hoặc hạt gắn vào đế kim loại (Hình 3.1.5).

Có ba yêu cầu chính của phần lưu giữ cơ học đó là: phải cứng nhắc; phải có đủ độ bền để kháng gãy vỡ; và không được ảnh hưởng đến việc sắp răng.

Việc đánh giá tốt nhất và dễ dàng nhất là phân tích mẫu hàm chẩn đoán. Mẫu chẩn đoán phải ghi lại chính xác hình dạng giải phẫu của răng, các cấu trúc xung quanh và mô niêm mạc.

Ở hàm trên, các mốc cần được ghi lại bao gồm: gờ xương ổ răng sống hàm, vân khẩu cái,  lồi củ, tiền đình môi, tiền đình má, rãnh chân bướm hàm, thắng má, thắng môi, đường rung (Hình 3.1.6).

Tương tự, các mốc liên quan ở hàm dưới là vùng buccal shelf, sống hàm, tiền đình môi, tiền đình má, thắng lưỡi, gối hậu hàm, hõm hậu hàm, thắng má, thắng môi (Hình 3.1.7).

Hệ thống phân loại mất răng theo Kennedy được sử dụng phổ biến nhất để đơn giản hóa quy trình thiết kế.

Trước khi bắt đầu thiết kế hàm khung, trước tiên phải xác định phân loại Kennedy của cung hàm mất răng bán phần.

PHÂN LOẠI MẤT RĂNG THEO KENNEDY

Kennedy đã chia tất cả các trường hợp mất răng bán phần thành bốn loại cơ bản. Những vị trí mất răng nằm ngoài 4 phân loại này sẽ được xếp vào “biến thể” (Hình 3.1.8.).

• Loại I: Vùng mất răng tận cùng hai bên, nằm phía sau các răng tự nhiên còn lại. Yên răng giả phục hồi những vùng mất răng như vậy được gọi là ‘yên mở rộng về phía xa’.
• Loại II: Vùng mất răng tận cùng một bên.
• Loại III: Vùng mất răng một bên với các răng thật còn lại ở cả phía trước và phía sau. Yên răng giả phục hồi loại vùng mất răng này được gọi là ‘yên giới hạn’.
• Loại IV: Một vùng mất răng đơn lẻ nhưng hai bên (vượt qua đường giữa) nằm phía trước các răng tự nhiên còn lại.

Một trong những ưu điểm chính của phân loại Kennedy là cho phép quan sát ngay cung hàm mất răng bán phần và dễ dàng phân biệt giữa phục hình được nâng đỡ bởi răng với phục hình được nâng đỡ bởi răng và mô. Bác sĩ có thể dễ dàng liên tưởng thiết kế sẽ được sử dụng trong hàm khung bán phần cơ bản ngay khi nhìn thấy kiểu mất răng.

Phân loại của Kennedy sẽ khó áp dụng trong mọi tình huống nếu không có những quy tắc áp dụng nhất định. Applegate đề ra tám quy tắc cần nhớ khi áp dụng phương pháp Kennedy như sau.

CÁC QUY TẮC ÁP DỤNG PHƯƠNG PHÁP KENNEDY

• Quy tắc 1. Việc phân loại nên thực hiện sau khi nhổ răng (nếu có).
• Quy tắc 2. Nếu không có răng khôn hoặc có nhổ răng khôn thì nó sẽ không được xem xét trong phân loại.
• Quy tắc 3. Nếu có răng khôn và có được sử dụng làm trụ cầu, nó sẽ được xem xét trong phân loại.
• Quy tắc 4. Nếu mất R7 và không được thay thế thì nó không được xem xét trong phân loại (ví dụ: nếu R7 đối diện cũng bị mất và không được phục hồi thì không tính trong phân loại).
• Quy tắc 5. Vùng mất răng sau nhất luôn quyết định việc phân loại.
• Quy tắc 6. Các vùng mất răng khác với vùng mất răng quyết định phân loại thì được gọi là biến thể và được chỉ định theo số lượng của chúng.
• Quy tắc 7. Sự mở rộng của biến thể không được xem xét mà chỉ xét số lượng các vùng mất răng bổ sung.
• Quy tắc 8. Mất răng loại IV không thể có biến thể nào. Các vùng mất răng khác nằm sau vùng mất răng trước thay vào đó sẽ xác định việc phân loại; xem Quy tắc 5.

Để phù hợp với nguyên tắc thiết kế dựa trên phân loại, việc áp dụng các nguyên tắc thiết kế như vậy được đơn giản hóa bằng cách giữ nguyên phân loại ban đầu của Kennedy.

Sau khi phân loại Kennedy đã được xác định, các câu hỏi sau đây cần được đặt ra:

1. Vị trí các khoảng mất răng nằm ở đâu?

Vị trí của (các) vùng mất răng giúp xác định vị trí tựa, móc và số lượng móc cần thiết.

2. Vùng lẹm ở những răng kế cận khoảng mất răng nằm ở đâu?

Thông thường, các răng kế cận khoảng mất răng sẽ là răng mang móc. Vị trí và độ sâu của các vùng lẹm giúp lựa chọn loại móc thích hợp.

3. Các vùng lẹm mô mềm nằm ở đâu?

Lưu ý vị trí của các vùng lẹm mô mềm để xác định xem chúng có cho phép móc vào phần dưới hay móc trên phần phồng mô mềm hay không.

4. Các răng trụ hoặc sống hàm có cần được “bảo vệ” khỏi ngoại lực tác động lên hàm khung không?

Mặc dù mỗi triết lý thiết kế có thể có cụm móc ưu tiên dựa trên độ sâu và vị trí của các vùng lẹm, nhưng việc xác định loại nâng đỡ chính (răng hay sống hàm) có yêu cầu bất kỳ biện pháp bảo vệ nào khỏi ứng suất tác động lên hàm khung hay không có thể rất quan trọng trong việc lựa chọn móc thích hợp.

Điều này đòi hỏi phải đánh giá kĩ chất lượng răng và sống hàm nâng đỡ. Sống hàm rộng và chất lượng tốt có thể hấp thụ lượng ứng suất lớn hơn và ngược lại (Hình 3.1.10).

Tình huống này sẽ đòi hỏi răng trụ phải chịu nhiều ngoại lực tác dụng hơn. Răng trụ được sử dụng để nâng đỡ phải được đánh giá khả năng chịu ngoại lực tác động để xác định thiết kế móc thích hợp nhất.

Ví dụ: trong thiết kế hàm khung Kennedy loại I, cụm móc được ưu tiên là móc dưới đường vòng lớn nhất, cụ thể là móc 1/2 chữ T cải tiến do răng được bao quanh nhiều hơn. Tuy nhiên, đây là một móc cứng. Nếu trong trường hợp có lo ngại về răng trụ và cần một móc mềm dẻo linh hoạt hơn để truyền ít lực hơn đến răng và tăng lực truyền đến sống hàm nâng đỡ thì móc dây 18-gauge ở vùng lẹm gần ngoài 0,02″ sẽ là lựa chọn tốt hơn (Hình 3.1.11).

5. Có yêu cầu vật giữ gián tiếp bổ sung ngoài các vật giữ trực tiếp không?

Trong nhiều trường hợp, móc có thể đóng vai trò là vật giữ trực tiếp và gián tiếp (Hình 3.1.12).

Dựa trên phân loại Kennedy, người ta có thể xác định xem có cần vật giữ gián tiếp bổ sung hay không. Nếu cần vật giữ gián tiếp thì nó sẽ nằm vuông góc với trục xoay (đường điểm tựa).

Đường điểm tựa được xác định bởi một đường được vẽ nối các tựa mặt nhai  ở phía sau nhất của hàm khung.

6. Loại lưu giữ cơ học nào tốt nhất cho răng giả?

Khi xác định loại lưu giữ cơ học, các yếu tố sau cần được đánh giá, bao gồm: số lượng răng được thay thế, khoảng phục hình, khả năng điều chỉnh mặt trong nền hàm và nhu cầu về việc đệm hàm về sau.

Nói chung, lựa chọn lưu giữ cơ học thường gặp là loại hàng rào. Nó có thể được sử dụng để thay thế nhiều răng, có khả năng gắn với nhựa acrylic chắc chắn nhất, dễ dàng điều chỉnh nhựa acrylic ở những vùng lẹm có thể khó lắp vào.

Tuy nhiên, ở những vị trí mà khoảng phục hình bị hạn chế, nền kim loại có thể là lựa chọn thích hợp hơn. Nhược điểm của nền kim loại đó là độ bám dính yếu nhất với acrylic, rất khó điều chỉnh bề mặt trong của đế kim loại và không thể đệm hàm được.

7. Nối chính nào kết nối tốt nhất các thành phần hàm khung?

Khi các thành phần chính của hàm khung đã được xác định và vẽ ra thì cần chọn thiết kế nối chính liên kết các thành phần ở bên cung răng lại với nhau.

Các bảng dưới đây liệt kê những ưu điểm và nhược điểm của một số nối chính được sử dụng phổ biến nhất và so sánh độ cứng cũng như sở thích của bệnh nhân trong các thiết kế khác nhau.

Bảng 3.1.1. Các loại nối chính hàm trên:

Bảng 3.1.2. Các loại nối chính hàm dưới:

Hình 3.1.13 minh họa các thiết kế sử dụng những loại nối chính nói trên.

Xem tiếp phần 2 tại đây.

Nguồn: Removable Partial Dentures – A Clinician’s Guide – John D. Jones – Lily T. García.