Thẩm mỹ và cơ học sinh học trong chỉnh nha – P11 – Đánh giá thẩm mỹ trong chỉnh nha

Xem lại các phần trước tại đây.

Ý NGHĨA LÂM SÀNG TRONG ĐIỀU TRỊ CẮN SÂU

Kiểu cười trung bình và thấp

Điều chỉnh cắn sâu vùng răng trước có thể thực hiện bằng nhiều cách kết hợp giữa lún răng cửa và làm trồi răng cối. Trong 10–15 năm qua, quan điểm điều trị cắn sâu đã thay đổi đáng kể, do ngày càng chú trọng đến yếu tố thẩm mỹ của mức lộ răng cửa trên khi nói bình thường và khi môi thư giãn.

Trước đây, việc lún răng cửa trên bằng cung lún kiểu Burstone, cung chức năng kiểu Ricketts, cung overlay base hoặc các phương pháp tương tự được coi là trọng tâm điều trị cắn sâu. Tuy nhiên, nguy cơ lún quá mức với các kỹ thuật này làm cho răng cửa trên có thể bị che khuất bởi môi trên khi bệnh nhân nói.

Lindauer và cộng sự so sánh kết quả của hai phương pháp thường dùng để giảm cắn sâu: lún răng cửa trên bằng cung lún và làm trồi răng cối bằng máng cắn phía trước (anterior biteplate). Cả hai phương pháp đều giảm cắn sâu đáng kể trong thời gian điều trị ngắn. Tuy nhiên, nhóm điều trị bằng cung lún răng cửa trên cho thấy giảm rõ rệt mức lộ răng cửa trên (từ 5,4 mm xuống 3 mm), tạo ra vẻ ngoài già trước tuổi.

Sai sót này có thể không được phát hiện nếu bác sĩ không ghi hình và phân tích kỹ mức lộ răng cửa giữa lúc nói và cười. Khi tuổi tăng và môi trên chùng xuống, tình trạng lộ răng cửa kém ở tuổi thiếu niên sẽ càng xấu hơn.

Ở trẻ em hoặc thanh thiếu niên, lún răng cửa trên quá 4–5 mm tính từ môi trên ở tư thế nghỉ được xem là lún quá mức và làm bệnh nhân trông già hơn. Ở người trưởng thành 20–30 tuổi, nên có ít nhất 3 mm răng cửa trên lộ ra. Ở độ tuổi 30–40 thì nên lộ khoảng 1,5 mm răng cửa trên. Ở tuổi 40–50 thì lộ khoảng 1 mm là phù hợp. Trên 50–60 tuổi, răng cửa trên thường không nên lộ khi môi thư giãn.

Vị trí răng – môi ở tư thế nghỉ cần được theo dõi liên tục trong suốt quá trình điều trị. Không ai muốn làm bệnh nhân trông già hơn, nên việc phân tích kỹ mức lộ răng cửa khi nói rất cần thiết trước khi quyết định dùng cơ chế lún răng cửa trên. Trong một số trường hợp cắn sâu, làm trồi răng cửa trên hoặc kết hợp chỉnh nha với tăng chiều dài thân răng bằng mão sứ/veneer sứ có thể là lựa chọn tối ưu.

Về thẩm mỹ, lún răng cửa dưới thường là phương án điều trị tốt hơn cho đa số ca cắn sâu, đặc biệt khi đường cong Spee sâu và 6 răng cửa dưới cao hơn mặt phẳng nhai chức năng. Lún răng cửa dưới có thể thực hiện bằng cung lún phân đoạn, cung chức năng, cung overlay base… Tốc độ lún thường khoảng 0,5 mm/tháng. Không thể lún hiệu quả răng cửa dưới bằng dây thẳng liên tục. So với dây thẳng liên tục truyền thống, kỹ thuật phân đoạn (Burstone) cho hiệu quả chỉnh cắn sâu với lún răng cửa nhiều hơn và làm trồi răng cối ít hơn, hạn chế xoay hàm dưới ra sau.

Một tình huống khác cần dùng cung phân đoạn là ở trẻ có độ cắn phủ (overbite) giảm và răng nanh hàm trên mọc cao. Nếu dùng dây thẳng liên tục, phản lực lún lên răng cửa có thể khiến chúng lún quá mức, dẫn đến sai lệch chức năng và thẩm mỹ. Khi đó, răng 6 nên được nối bằng thanh ngang khẩu cái (TPA) để tạo neo chặn phía sau, đồng thời dùng cantilever từ ống phụ trên răng cối để kéo răng nanh xuống, đảm bảo mức lộ răng cửa tối ưu sau điều trị.

Một phương án thay thế cho làm lún răng cửa để điều trị cắn sâu là chủ động làm trồi răng cối. Hiệu quả này có thể đạt được với các khí cụ chức năng, máng cắn (biteplate), headgear,… Việc làm trồi răng cối có thể hữu ích ở trẻ đang lớn với kiểu mặt bình thường hoặc góc thấp và kiểu tăng trưởng theo chiều dọc, nhưng sẽ là thảm họa ở những trường hợp góc cao và không được khuyến cáo ở người trưởng thành do lo ngại về độ ổn định.

Sai sót thường gặp thứ hai trong điều trị chỉnh nha ở mặt phẳng đứng và giai đoạn hoàn tất là tạo ra đường cười thẳng thay vì đường cười cong theo rìa cắn răng cửa. Ackerman và cộng sự báo cáo rằng có đến 32% bệnh nhân của họ bị làm phẳng đường cười trong quá trình điều trị. Một lý do khiến thay đổi này có thể không bị bác sĩ chỉnh nha phát hiện là vì nó chỉ thấy rõ khi quan sát bệnh nhân từ phía trước.

Mặc dù có vẻ khó để đạt được sự song song mong muốn giữa rìa cắn răng cửa trên và môi dưới khi cười, nhưng trên lâm sàng có thể dễ dàng đạt được nếu răng cửa giữa hàm trên dài hơn răng cửa bên từ 0,5 – 1,5 mm. Nếu môi dưới có độ cong rõ khi cười thì có thể mài nhẹ góc xa của răng cửa giữa hàm trên bằng mũi khoan, thao tác này sẽ không ảnh hưởng đến khớp cắn chức năng.

Kiểu cười cao: “Cười hở nướu” (gummy smile)

Loại đường cười thứ tư là “cười hở nướu” — được định nghĩa là lộ trên 4 mm nướu hàm trên khi cười hết mức. Kiểu cười này thu hút nhiều sự quan tâm và lo ngại trong chỉnh nha. Cơ chế sinh học thường liên quan đến sự kết hợp của:

• Thừa chiều đứng tầng mặt trước,
• Trương lực cơ nâng môi trên quá mạnh,
• Môi trên ngắn,
• Các yếu tố liên quan như khoảng hở môi khi nghỉ quá lớn và cắn chìa, cắn sâu quá mức.

Chiến lược điều trị cho bệnh nhân có đường cười cao sẽ khác so với loại trung bình hoặc thấp. Các lựa chọn bao gồm kết hợp chỉnh nha, nha chu và phẫu thuật. Chẩn đoán phân biệt cần xem xét cả lượng răng cửa hàm trên lộ ra ở tư thế môi nghỉ và lượng nướu lộ khi cười.

Nếu lượng răng cửa lộ ra ở tư thế nghỉ là tối ưu thì không nên làm lún răng cửa trên. Thay vào đó, có thể thực hiện cắt nướu tại chỗ hoặc phẫu thuật làm dài thân răng kèm cắt bỏ mào xương ổ răng. Thủ thuật này đặc biệt phù hợp khi có hiện tượng mọc răng thụ động bất thường, nướu viền quá nhiều và thân răng lâm sàng ngắn, vì nó sẽ bộc lộ thêm phần thân răng giải phẫu. Khi mào xương ổ răng được cắt bỏ trong quá trình phẫu thuật làm dài thân răng, viền nướu sẽ ổn định sau khoảng 6 tháng ở vị trí cách mức xương mới khoảng 3 mm.

Việc tiêm botulinum toxin (Botox) để điều chỉnh yếu tố thần kinh-cơ gây cười hở nướu do cơ nâng môi trên hoạt động quá mức đã được báo cáo là có hiệu quả trong khoảng 6 tháng nhưng chỉ là tạm thời.

Điều trị các trường hợp cười hở nướu nặng nhất có thể cần phẫu thuật Le Fort I hạ toàn bộ hàm trên, đồng thời giảm bớt chiều cao tầng mặt trên.

ĐƯỜNG GIỮA

Vị trí đường giữa răng so với đường giữa mặt

Hầu như không thể kiểm tra tương quan đường giữa răng trên và răng dưới với đường giữa mặt ở tư thế nha sĩ – bệnh nhân thông thường, vì khi đó chỉ có thể quan sát từ phía bên. Tuy nhiên, nếu xoay đầu bệnh nhân sang bên của tựa đầu thì có thể quan sát trực diện từ phía trước.

Hướng dẫn xác định đường giữa

Cách thực tế nhất để xác định đường giữa mặt là vẽ một đường thẳng tưởng tượng đi qua điểm Nasion mô mềm và điểm giữa của cung Cupid môi trên. Đường này không chỉ xác định vị trí mà còn cả hướng của đường giữa mặt. Bất cứ khi nào có thể, đường giữa răng hàm trên nên trùng với đường giữa mặt (hình 3-10 đến 3-13).