Thẩm mỹ và cơ học sinh học trong chỉnh nha – P10 – Đánh giá thẩm mỹ trong chỉnh nha

Xem lại các phần trước tại đây.

Với mục tiêu tạo nên tính thẩm mỹ tự nhiên, bác sĩ chỉnh nha phải xem xét kỹ lưỡng bệnh nhân như một tổng thể. Đặc điểm riêng lẻ của một răng hoặc một nhóm răng có thể chỉ phản ánh một phần của câu chuyện, bởi vì răng không tồn tại tách biệt mà luôn gắn liền với bệnh nhân. Sự kết hợp vị trí của các răng có thể tạo ra hiệu ứng lớn hơn, bằng hoặc nhỏ hơn từng phần riêng lẻ.

Lĩnh vực thẩm mỹ trong chỉnh nha có thể được chia thành ít nhất bốn phần: vi thẩm mỹ (các yếu tố làm cho răng trông giống răng thật), thẩm mỹ nướu, đại thẩm mỹ (các nguyên tắc áp dụng khi xem xét nhóm nhiều răng), và thẩm mỹ khuôn mặt.

Chương này sẽ tập trung vào các nguyên tắc của đại thẩm mỹ và thẩm mỹ khuôn mặt trong chỉnh nha, cũng như cách áp dụng chúng trong lâm sàng. Mối quan hệ động giữa răng và mô mềm trong và sau khi chỉnh nha, cùng đặc điểm khuôn mặt của bệnh nhân sẽ được nhấn mạnh.

Sự lộ răng (mức độ và hình dạng phần thân răng nhìn thấy ở các góc nhìn và vị trí môi khác nhau) sẽ được liên hệ với tuổi, giới tính và đặc điểm khuôn mặt. Mục đích là hướng dẫn bác sĩ chỉnh nha về cách phân tích các yếu tố thẩm mỹ khi nhìn bệnh nhân từ phía trước, đồng thời thảo luận một số khái niệm mới về cách đạt được các đặc điểm mong muốn của sự lộ răng theo chiều đứng và chiều ngang trong giao tiếp xã hội bình thường.

ĐÁNH GIÁ THẨM MỸ TẠI GHẾ NHA

Thẩm mỹ có thể được chia thành hai khía cạnh: khách quan và chủ quan. Các kỹ thuật chỉnh nha hiện đại cần mang lại thẩm mỹ khách quan cho toàn bộ phức hợp răng – hàm – mặt, bao gồm sự thống nhất, hình dáng, cấu trúc, cân đối, màu sắc, chức năng và sự lộ răng. Ngoài ra, việc tạo ra vẻ đẹp chủ quan theo gu thẩm mỹ của từng bác sĩ cũng có thể nâng cao giá trị thẩm mỹ cho từng bệnh nhân.

Khi bàn về các nguyên tắc của nhận thức thị giác và ứng dụng lâm sàng vào thẩm mỹ răng – hàm – mặt, Lombardi nhận xét các đánh giá thẩm mỹ chi tiết chỉ có thể được thực hiện khi nhìn bệnh nhân từ phía trước, trong lúc trò chuyện và quan sát các biểu cảm khuôn mặt cũng như nụ cười. Góc nhìn truyền thống của nha sĩ từ phía trên và phía sau bệnh nhân thường là lệch, khác biệt đáng kể so với “cảm nhận thực” của bệnh nhân khi nhìn vào gương hoặc của người đối diện trong giao tiếp xã hội.

Ví dụ, bác sĩ không thể thu thập đầy đủ thông tin về các chi tiết như sự trùng khớp của đường giữa (hàm trên và hàm dưới so với đường giữa mặt), sự cân xứng phải – trái của torque thân răng nanh và răng cối nhỏ (hình 3-1, A) trừ khi quan sát bệnh nhân trực diện từ phía trước (hình 3-1, B).

Trên thực tế, có thể quan sát trực tiếp “mắt đối mắt” cung răng khi bệnh nhân ngồi trên ghế nha khoa; lúc đó nên di chuyển đầu bệnh nhân về phía cạnh tựa đầu (hình 3-1, C và D). 

Với phương pháp này, ta có thể phân tích các yếu tố thẩm mỹ quan trọng trong quá trình điều trị  chẳng hạn như:

• Chiều dài thân răng của các răng cửa hàm trên và hàm dưới.
• Đường viền rìa cắn.
• Vị trí và sự đối xứng của mức viền nướu ở răng trước hàm trên và hàm dưới.
• Độ nghiêng trục của tất cả các răng trước.
• Đường giữa (đường giữa hàm trên và hàm dưới so với đường giữa mặt).
• Diện tiếp xúc răng.
• Sự cân xứng và độ torque thân răng của răng nanh và răng cối nhỏ.
• Sự hài hòa của đường cong hiển thị răng từ trước ra sau

Để đạt được kết quả thành công, bác sĩ phải học cách quan sát tất cả các yếu tố này và có khả năng thực hiện những điều chỉnh cần thiết khi khí cụ cố định vẫn còn trên răng. Sau khi nghiên cứu kỹ lưỡng tình trạng răng, bác sĩ chỉnh nha có thể thực hiện bẻ dây cung hoàn thiện (finishing archwire bends) cần thiết và tiến hành các thủ thuật thẩm mỹ khác.

Khi phân tích độ lộ răng lúc nói và cười, hay quan sát hành lang má khi cười, tốt hơn là bệnh nhân ở tư thế ngồi thẳng hoặc đứng trước mặt bác sĩ.

TIÊU CHUẨN THẨM MỸ CHUNG

Kiểu cười: Độ lộ răng cửa và nướu

Mức độ môi che phủ răng cửa hàm trên khi cười hết cỡ thường được chia thành ba loại: cười thấp, cười trung bình và cười cao. Loại thường gặp nhất (chiếm khoảng 70% dân số trẻ) là cười trung bình, với lộ 75–100% chiều cao răng cửa hàm trên. Cười thấp lộ dưới 75% răng cửa hàm trên khi cười hết cỡ, chiếm khoảng 20% dân số, trong khi cười cao thì lộ toàn bộ chiều cao cổ–cắn của răng cửa hàm trên kèm một dải nướu liên tục, gặp ở khoảng 10% dân số Hoa Kỳ.

Một dạng thứ tư có thể được gọi là nụ cười “hở nướu” (gummy smile), xảy ra khi bệnh nhân lộ hơn 4 mm nướu khi cười (được bàn đến ở phần sau của chương).

Mức độ che phủ của môi trên sẽ luôn tăng theo tuổi, do đó tỷ lệ cười cao có thể lớn hơn ở nhóm tuổi trẻ và nhỏ hơn ở người lớn tuổi. Ngoài ra còn có sự khác biệt giới tính: cười thấp thường gặp ở nam, trong khi cười cao thường gặp ở nữ.

Đáng chú ý là mức lộ nướu vừa phải khi cười không gây khó chịu cho người bình thường như bác sĩ chỉnh nha thường nghĩ. Do đó, chúng ta nên coi dạng cười hơi cao là một biến thể giải phẫu chấp nhận được, nằm trong phạm vi bình thường của tương quan môi–răng–hàm, đặc biệt ở phụ nữ.

Cung cười (smile arc)

Mối quan hệ giữa đường cong rìa cắn răng cửa hàm trên và viền trong của môi dưới có thể chia thành ba dạng: song song, thẳng và ngược. 

Vì song song là hình thái thường gặp ở người chưa qua điều trị, nên đây là mục tiêu tối ưu cho vẻ đẹp khách quan trong phục hình thẩm mỹ răng miệng, bao gồm cả điều trị chỉnh nha (hình 3-2 và 3-3) và điều trị kết hợp chỉnh nha – phục hình (hình 3-4).

Cung cười thẳng hoặc ngược có thể góp phần làm cho diện mạo khuôn mặt kém hấp dẫn hơn. Cung cười ngược thường đi kèm với tình trạng mòn răng nghiêm trọng ở răng cửa hàm trên.

Số lượng răng lộ khi cười

Khảo sát cho thấy trong một nụ cười điển hình hoặc trung bình ở người trưởng thành trẻ, thường lộ 6 răng trước hàm trên và răng 4 hoặc răng 5.

Vị trí răng cửa theo chiều đứng

Thay đổi tương quan môi – răng cửa theo tuổi

Sự thay đổi dần vị trí môi trên và môi dưới theo tuổi là do tác động của trọng lực. Peck và cộng sự nhận thấy mức lộ bình thường của răng cửa hàm trên khi môi ở trạng thái thư giãn ở tuổi 15 là 4,7 mm đối với nam và 5,3 mm đối với nữ. Sự khác biệt giới tính thể hiện ở mọi độ tuổi.

Dong và cộng sự so sánh sự thay đổi theo tuổi của mức lộ răng cửa hàm trên và hàm dưới khi nghỉ và khi cười, xác nhận sự thay đổi theo tuổi khi môi ở trạng thái thư giãn là rất rõ rệt (hình 3-6).

Nói cách khác, sự lộ răng cửa hàm dưới tăng dần theo tuổi và sau 60 tuổi, mức lộ răng cửa hàm dưới gần tương đương với mức lộ răng cửa hàm trên trước 30 tuổi.

Có mối tương quan chặt chẽ sự lộ răng cửa giữa ở trạng thái nghỉ và khi nói chuyện bình thường. Mức lộ răng khi nói có thể quan trọng ngang bằng với mức lộ răng khi cười trong việc thể hiện tính cách và độ tuổi. Thông tin quan trọng nhất liên quan đến thẩm mỹ trong lập kế hoạch điều trị thường được thu thập khi quan sát bệnh nhân trong lúc trò chuyện tự nhiên.

Khi cười, môi trên được nâng chủ động bởi ba nhóm cơ khác nhau, khiến hầu như ai cũng có thể lộ răng cửa hàm trên đẹp dù khi nói chỉ thấy răng cửa hàm dưới. Vì vậy, những thay đổi mức lộ răng cửa theo tuổi dễ nhận ra hơn nhiều khi môi thư giãn và khi bệnh nhân nói so với khi cười.

Sự chùng nhão của mô mềm quanh miệng một phần là do căng giãn và giảm đàn hồi tự nhiên của da. Môi trên trở nên dài hơn và che dần nhiều răng cửa hàm trên, trong khi môi dưới sa xuống dần và làm lộ nhiều răng cửa hàm dưới hơn. Do vậy, lộ răng cửa hàm trên khi môi thư giãn biểu thị cho sự trẻ trung và vẻ đẹp, còn lộ răng cửa hàm dưới là đặc trưng của người lớn tuổi.

Hướng dẫn lập kế hoạch vị trí răng trong điều trị chỉnh nha nên bắt đầu bằng việc đánh giá vị trí rìa cắn răng cửa giữa hàm trên so với môi trên. Đánh giá này được thực hiện khi môi trên bệnh nhân ở trạng thái nghỉ, sử dụng thước đo milimét hoặc cây thăm dò nha chu. Nguyên tắc lâm sàng là răng cửa hàm trên nên được di chuyển theo hướng dọc sao cho cải thiện tương quan với vị trí môi khi nghỉ, phù hợp với tuổi của bệnh nhân.