Tương quan trung tâm (centric relation) – P1

1. Định nghĩa tương quan trung tâm

Tương quan trung tâm (TQTT) nói đến một vị trí ổn định đặc biệt của lồi cầu trong hõm khớp (cụ thể là sườn nghiêng phía sau của lồi khớp). Vị trí của phức hợp lồi cầu – đĩa khớp (condyle – disk assemblies) quyết định tương quan hàm trên – hàm dưới trong quá trình đóng mở hàm, nên bất cứ sự thay đổi nào trong vị trí của lồi cầu đều sẽ làm thay đổi đường đóng mở của hàm dưới, và do đó sẽ ảnh hưởng đến tiếp xúc giữa các răng hàm trên – hàm dưới với nhau.

Nếu lồng múi tối đa (LMTĐ) giữa các răng không trùng với vị trí ổn định của cả hai lồi cầu thì các lồi cầu phải dịch chuyển để đạt được sự đóng hàm hoàn toàn.

Nhiều nghiên cứu điện cơ đã xác nhận rằng những cản trở khớp cắn trong việc đạt được vị trí ổn định của lồi cầu (vị trí này là tương quan trung tâm – TQTT) đều làm gián đoạn đến hoạt động của hệ thống nhai.

Hai điều kiện quan trọng của tương quan trung tâm (TQTT) là:

1. Sự giãn hoàn toàn của bụng dưới các cơ chân bướm ngoài (lateral pterygoid muscles).

2. Vị trí đúng của đĩa khớp so với lồi cầu. Một khớp thái dương hàm (TMJ) nguyên vẹn thì khi đóng hàm, phức hợp lồi cầu – đĩa khớp sẽ được nâng lên bởi bộ 3 cơ nâng hàm (cơ cắn, cơ thái dương và cơ chân bướm trong) (H7.1).

Xác định tương quan trung tâm là yêu cầu cực kỳ quan trọng trong hầu hết các điều trị có liên quan đến khớp cắn cũng như điều trị rối loạn khớp thái dương hàm (TMD).

Tương quan trung tâm đề cập đến vị trí và cả tình trạng lồi cầu – đĩa khớp, là một vị trí đặc biệt của trục lồi cầu (condylar axis). Khi mở hàm, lồi cầu có thể quay tự do quanh một trục cố định của tương quan trung tâm lên đến 20 mm mà không có sự dịch chuyển hoàn toàn ra khỏi vị trí tương ứng của nó trong hõm khớp (H7.2).

Do vậy, hàm dưới có thể ở vị trí tương quan trung tâm ngay cả khi mất răng hoặc không có răng trên cung hàm.

Các bác sĩ cần biết phân biệt rõ những khái niệm dễ nhầm lẫn với nhau dưới đây:

– Tương quan trung tâm (TQTT) là 1 vị trí cố định của trục lồi cầu, nhưng điều này không có nghĩa là hàm dưới luôn ở vị trí TQTT trong quá trình hoạt động chức năng. Lồi cầu có thể trượt lên xuống tự do trên sườn nghiêng sau của lồi khớp, cho phép hàm dưới đóng mở ở bất cứ vị trí nào từ TQTT (xem lại hình 7.2).

– Không nên nhầm giữa TQTT với khớp cắn trung tâm (đây là thuật ngữ được sử dụng trước đây, còn hiện nay nó đã được thay thế bằng thuật ngữ “lồng múi tối đa” (maximum intercuspation). TQTT nói đến vị trí ổn định của lồi cầu bất kể vị trí các răng có khớp nhau hay không.

– TQTT không phải nói đến răng mà là vị trí của lồi cầu. Vị trí của lồi cầu quyết định tương quan giữa hàm trên và hàm dưới, kể cả khi không có răng (H7.3). Nên nếu bệnh nhân mất toàn bộ răng thì vẫn xác định được TQTT nhờ vị trí ổn định của phức hợp lồi cầu – đĩa khớp.

– Tương quan trung tâmđược chấp nhận rộng rãi vì nó không những chính xác về mặt sinh lý và sinh học mà còn là vị trí tương quan không bị ảnh hưởng bởi khớp cắn.

– Định nghĩa TQTT trước đây là vị trí “lùi nhất” (most retruded), định nghĩa hiện tại thì là vị trí “trên cùng” (uppermost). Sự thay đổi ở đây đó là nhờ những hiểu biết cặn kẽ hơn về giải phẫu khớp thái dương hàm (TMJ), vai trò quan trọng của vị trí đĩa khớp với đầu lồi cầu; dây chằng thái dương hàm không phải là 1 yếu tố của TQTT như chúng ta đã biết từ ban đầu. Quan điểm “trên cùng” (uppermost) thay vì sau cùng (rearmost) thì vẫn được giữ nguyên cho đến bây giờ.

– Trong những năm gần đây, có hàng loạt những thông tin sai lệch về tương quan trung tâm đã được phổ biến qua nhiều ấn phẩm khác nhau. Bác sĩ không có đủ kiến thức về TMJ cũng như khớp cắn có thể dễ dàng bị nhầm lẫn khi tiếp nhận thông tin.

2. Tương quan giữa hàm dưới và hàm trên

Nếu bác sĩ hiểu được tầm quan trọng của việc xác định tương quan hàm trên – hàm dưới trước khi đi vào lập kế hoạch điều trị thì ý nghĩa của việc lên giá khớp đúng cách (H7-4) và tầm quan trọng của việc ghi dấu tại tương quan trung tâm là không thể bỏ qua.

Khi lên giá khớp mẫu hàm tại tương quan trung tâm thì hầu hết các điều trị đều có thể đạt kết quả tốt nhất, kể cả chỉnh nha, phục hình hay phẫu thuật.

Như đã nói ở trên, khi ở tương quan trung tâm, lồi cầu có thể quay quanh 1 trục cố định với biên độ khoảng 20 mm. Điều này dễ dàng được chứng minh nhờ bản ghi động học trục bản lề (kinematic hinge axis recording) (H7.9).

Khi ở tương quan trung tâm, phức hợp lồi cầu – đĩa khớp ở vị trí cao nhất tương ứng trong hõm khớp. Phần lớn những sai lầm về vị trí cao nhất của TMJ đều xuất phát từ 1 quan niệm sai lầm nhưng lại khá phổ biến, đó là giảm tải lực cho khớp (“unloading” the joints). Chính vì không biết rằng, cấu tạo TMJ là có thể nhận tải lực nên đã làm gia tăng ngày càng nhiều các phương pháp điều trị theo kiểu giảm nén (decompress), nâng đỡ (support) hay giảm tải (unload) cho lồi cầu.

Các cơ nâng hàm đều nằm ở phía xa các răng, giữa răng và lồi cầu. Khi hoạt động, các cơ nâng hàm này sẽ kéo lồi cầu – đĩa khớp về phía lồi khớp (eminentiae) và kéo trượt lên trên. Sườn sau của lồi khớp có dạng lồi và được bôi trơn nhờ chất hoạt dịch (synovial fluid).

Tất cả các cơ nâng hàm đều tham gia vào việc kéo lồi cầu lên trên (H7.10).

Lưu ý hõm khớp có dạng tam giác (H7.14).

Hõm khớp có dạng tam giác, đỉnh tam giác hướng về phía đường giữa để cho phép sự quay thuần túy của 2 cực trong (medial poles) của lồi cầu. Phần rộng hơn của hõm khớp là vị trí của cực ngoài lồi cầu (lateral pole) trong vận động quay.

Khi lồi cầu hoàn toàn ổn định thì phần phía trước của lồi cầu sẽ tiếp xúc với sườn sau của lồi khớp. Tại vị trí này, phức hợp lồi cầu – đĩa khớp không thể di chuyển lên cao hơn nữa mà chỉ có thể xoay.

Cực ngoài của lồi cầu không nằm thẳng với vị trí của trục quay cố định. Do đó trong tất cả các vận động của hàm dưới, cực ngoài của lồi cầu phải dịch chuyển ngay cả khi lồi cầu đang ở vị trí tương quan trung tâm.

Mục đích của sự dịch chuyển của cực ngoài trong quá trình quay của lồi cầu là tạo hiệu ứng kiểu như hiệu ứng cần gạt nước (windshield wiper effect) nhằm lan truyền chất hoạt dịch qua lại trên bề mặt lồi cầu và bề mặt chịu lực của đĩa khớp.

Vị trí điểm chặn cao nhất, nằm ở phía trong của hõm khớp, được gọi là đỉnh (hay chóp) (apex), khi đó phức hợp lồi cầu – đĩa khớp không thể di chuyển ra trước, lui sau hay sang bên, mà chỉ có thể di chuyển xuống dưới.

Lồi cầu nằm tựa lên sườn nghiêng sau của lồi khớp, nên nếu muốn di chuyển ra trước, chúng phải được hướng dẫn di chuyển xuống dưới nhờ đường cong lồi của lồi khớp từ vị trí cao nhất đó.

Nói tóm lại, hàm dưới đạt vị trí tương quan trung tâm nếu thỏa mãn 5 tiêu chuẩn sau đây:

1. Đĩa khớp nằm đúng trên 2 lồi cầu.

2. Phức hợp lồi cầu – đĩa khớp ở vị trí cao nhất trong hõm khớp và tựa lên sườn nghiêng phía sau của lồi khớp.

3. Cực trong của phức hợp lồi cầu – đĩa khớp ôm sát xương.

4. Bó dưới của cơ chân bướm ngoài giãn.

5. TMJ chịu được lực nén (ép) mà không có triệu chứng đau hay khó chịu.

3. Xác định tương quan trung tâm

Mặc dù tương quan trung tâm (TQTT) là một vị trí sinh lý được sử dụng thường xuyên nhưng việc cho bệnh nhân đóng hàm không có hướng dẫn nhằm xác định tương quan hàm trên và hàm dưới thì không thể cho kết quả đáng tin cậy được.

Đóng hàm không có hướng dẫn thường có khuynh hướng đưa hàm về vị trí lồng múi tối đa (maximal intercuspation), vì nó thuận tiện và mang tính chất thói quen. Do đó trong thực hành các bác sĩ thường xuyên phải hướng dẫn bệnh nhân để tìm đạt TQTT.

Xem tiếp bài tương quan trung tâm phần 2 tại đây.

Nguồn: Functional Occlusion From TMJ to Smile Design – Peter E. Dawson.