September 15, 2021

Nhasiupdate

Chuyên trang RHM

Tẩy trắng răng đổi màu do chết tủy – P1

Xử lí răng bị đổi màu là một trong những vấn đề thẩm mỹ cơ bản, ảnh hưởng đến cả trẻ em và người lớn về mặt giao tiếp xã hội. Mặc dù có rất nhiều lựa chọn khi điều trị thẩm mỹ nhưng tẩy trắng răng vẫn là 1 trong những thủ thuật an toàn, ít xâm lấn, bảo tồn mô răng, chi phí thấp mà vẫn đảm bảo hiệu quả với những răng bị đổi màu.

Có rất nhiều hợp chất hóa học được sử dụng để làm thuốc tẩy trắng, bao gồm vôi Clorua (chlorinated lime), Oxalic acid, Acetic acid, các hợp chất và dung dịch của Chlorine, Natri Peroxide, Natri Hypochlorite, Hydrogen Peroxide với nhiều nồng độ khác nhau, Carbamide Peroxide và Natri Perborate .

Cơ chế hoạt động của các loại sản phẩm tẩy trắng khác nhau này đều tương tự nhau. Hydrogen Peroxide sẽ phân hủy thành Oxi và nước. Sau đó Oxi sẽ oxi hóa và làm phá hủy các sắc tố hữu cơ tập trung chủ yếu trong ngà răng. Nhờ đó răng sẽ trắng lên. Có thể sử dụng đèn, nhiệt thậm chí là cả dòng điện để hoạt hóa thuốc tẩy trắng nhằm đạt được kết quả nhanh hơn.

Cần phải thăm khám lâm sàng và nghiên cứu kĩ lưỡng phim X quang trước khi lập kế hoạch điều trị tẩy trắng răng chết tủy.

Trong trường hợp răng bị đổi màu, cần phải chụp phim quanh chóp để đánh giá chất lượng của việc điều trị nội nha, tình trạng quanh chóp hay sự tiêu ngót có thể xảy ra. Bác sĩ phải xác định được nguyên nhân gây đổi màu răng thì mới có kế hoạch điều trị thực sự đạt hiệu quả.

Một vài tác dụng phụ đã được tìm thấy khi tẩy trắng răng chết tủy, đó là ngoại tiêu chân răng, thay đổi hình thái cấu trúc mô răng, giảm hiệu quả của các loại vật liệu phục hồi và giảm khả năng kháng nứt gãy của răng.

Có khá nhiều kĩ thuật tẩy trắng răng chết tủy được sử dụng, trong đó có 3 kĩ thuật được mô tả nhiều trong các tài liệu, đó là: tẩy trắng walking (tẩy trắng từ trong buồng tủy), tẩy trắng inside/outside và tẩy trắng tại phòng (in-office). Hình thức tẩy trắng được khuyên dùng nhiều nhất là tẩy trắng walking, bởi vì nó đơn giản, an toàn, ít nguy cơ và phù hợp với cả bệnh nhân lẫn bác sĩ.

Các nguyên nhân bên trong gây đổi màu răng

Theo Zimmerli và cộng sự (2010), đổi màu răng từ bên trong là đổi màu xuất phát từ buồng tủy.

Chấn thương răng và loại bỏ tủy răng là những nguyên nhân phổ biến nhất làm răng bị đổi màu.

Dựa vào các đặc tính quang học, sự tương tác giữa đèn và men ngà răng có thể giúp xác định đổi màu răng là từ bên trong.

Sự thay đổi cấu trúc men và ngà răng, sự thâm nhập của các loại sắc tố khác nhau vào mô ngà trong quá trình hình thành răng hay ngay sau quá trình mọc răng đều gây đổi màu răng từ bên trong.

Răng có thể bị đổi màu thành nâu, xám, đỏ hay vàng. Các kĩ thuật tẩy trắng thông thường không thể đạt hiệu quả, mà tốt nhất là nên tẩy trắng kết hợp với các loại tác nhân oxi hóa khác nhau thâm nhập vào men và ngà răng để oxi hóa phá vỡ các chất tạo màu đó.

– Hoại tử tủy

Tủy hoại tử có thể bị gây ra bởi cơ học, vi khuẩn hoặc tác nhân hoá học. Các sản phẩm làm suy thoái protein trong mô tủy có thể gây ra hoại tử tủy, từ đó dẫn đến đổi màu răng.

Mức độ đổi màu răng tương ứng với giai đoạn mà mô tủy bị hoại tử. Hình thức điều trị là tẩy trắng từ bên trong thân răng (intracoronal bleaching).

– Xuất huyết nội tủy

Sau khi bị chấn thương, mô tủy bị chảy máu là nguyên nhân phổ biến nhất khiến cho răng bị đổi màu. Khi mạch máu bị vỡ, máu chảy vào các ống ngà và tiếp tục bị phá vỡ tạo ra nhiều sản phẩm sắc tố khác nhau như Hematoidin, Hemine, Hemosiderin và Hematin.

Đầu tiên có thể nhận thấy thân răng đổi thành màu hồng. Sắt (Fe) được tạo thành do sự kết hợp của heme và mô tủy hoại tử, sau đó chuyển thành sắt Sulfate bởi Hydro Sulfate, khiến cho răng đổi thành màu xám. Theo Umar và cộng sự (2014), mức độ đổi màu răng khác nhau có liên quan đến mức độ phân hủy Hemoglobin.

– Canxi hóa tủy răng

Trong trường hợp canxi hóa tủy, có sự sụt giảm các ống ngà và sự tăng sản xuất lớp ngà thứ cấp.

Theo Fearon và cộng sự (2007), chúng ta thường quan sát thấy răng đổi màu vàng trong những trường hợp có sự tích lũy ngà thứ cấp trong ống tuỷ và buồng tủy. Màu vàng này không chỉ do ngà răng chiếm thể tích lớn trong buồng tủy mà còn do sự trong suốt của men răng.

Thông thường, hình thức điều trị răng bị đổi màu do canxi hóa là các kĩ thuật xâm lấn và thường không bảo tồn được tủy răng (làm veneer trực tiếp hay gián tiếp, mão răng sứ). Tuy nhiên, theo Ramos và cộng sự (2013), tôn trọng quan điểm nha khoa xâm lấn tối thiểu và bảo tồn tủy răng, điều trị tẩy trắng tại phòng phối hợp với tại nhà là phương pháp điều trị được khuyên dùng khi răng không có chỉ định điều trị nội nha.

– Vật liệu nội nha

Việc loại bỏ không hoàn toàn vật liệu trám, sealer và 1 vài loại thuốc như Tetracycline còn sót trong những răng đã điều trị nội nha cũng có thể gây đổi màu răng.

Theo Zimmerli và cộng sự (2010), sự kết hợp giữa một vài chất kích thích như Natri Hypochlorite và Chlorhexidine có thể tạo ra các chất kết tủa màu đỏ nâu. Đó là lí do tại sao người ta khuyến cáo chỉ nên sử dụng 1 trong 2 loại dung dịch trên cùng với nước cất để bơm rửa hoặc là dung dịch Ringer. Mặc dù tẩy trắng từ bên trong răng là phương pháp điều trị tốt nhất, nhưng việc chẩn đoán còn liên quan đến loại hợp chất và thời gian tiếp xúc.

– Loại bỏ mô tủy không hoàn toàn

Loại bỏ không sạch mô tủy, nhất là ở vị trí sừng tủy trong quá trình điều trị nội nha có thể gây ra đổi màu răng.

Mô tủy còn sót lại sẽ bị phân hủy dần, các tế bào máu thâm nhập vào các ống ngà gây ra đổi màu răng. Hình thức điều trị tốt nhất là loại bỏ mô tủy còn sót và tẩy trắng răng từ bên trong.

– Vật liệu phục hồi thân răng

Vật liệu trám composite cổ điển có thể dẫn đến đổi màu đường viền và thậm chí đổi màu ngà răng do sự rò rỉ từ miếng trám.

Amalgam có thể làm gây đổi màu xám trên ngà răng sau khi trám răng do các hợp chất kim loại có màu đen. Việc sử dụng chốt kim loại để tái tạo cùi răng có thể làm đổi màu thân răng do sự phóng thích các ion kim loại và một phần còn do sự trong suốt của men răng.

Các loại hợp chất tẩy trắng cho răng đã điều trị nội nha

Theo Carey và cộng sự (2014), kĩ thuật tẩy trắng được quyết định bởi sự suy thoái hoá học của các chất tạo sắc tố. Thuốc tẩy trắng được sử dụng nhiều nhất là Hydrogen Peroxide, Carbamide Peroxide và Natri Perborate. Ngoài ra còn có một vài thành phần có thể xuất hiện trong các sản phẩm tẩy trắng như chất làm đông, chất hoạt động bề mặt, chất phân tán sắc tố, chất bảo quản và hương liệu.

– Hydrogen Peroxide – HP (H2O2)

Ngày nay, nó là chất có hoạt tính và là thành phần được sử dụng nhiều nhất trong các sản phẩm tẩy trắng. HP được sử dụng trực tiếp dựa trên tác động của Natri Perborate hoặc Cabamide Peroxide.

Theo Bahuguna và cộng sự (2013), tác nhân hoá học được sử dụng nhiều nhất trong tẩy trắng là các chất oxi hóa vì chúng có thể phá hủy các cấu trúc hữu cơ trong răng.

– Carbamide Peroxide – CP (CH4N2O • H2O2 )

Còn được gọi là Ure Peroxide, một hợp chất kết tinh màu trắng được tạo thành bởi sự kết hợp của Hydro Peroxide và Ure. Thuốc tẩy trắng với 10% Carbamide Peroxide sẽ phóng thích 3.5% Hydrogen. Phức hợp ổn định này sẽ phân ly khi gặp nước và giải phóng Hydrogen Peroxide. Hầu hết Carbamide Peroxide được sử dụng với nồng độ 37% cho kĩ thuật tẩy trắng răng từ bên trong (internal bleaching).

Theo Douglas và cộng sự (2016), việc sử dụng Carbamide Peroxide để tẩy trắng răng chết tủy là tương đối an toàn do sự lan tỏa của Hydrogen Peroxide đến bề mặt bên ngoài của chân răng rất thấp và pH bề mặt ngoài chân răng thì cao.

Ngoài ra, việc sử dụng Carbamide Peroxide 37% làm suy yếu cấu trúc răng ít hơn so với răng được tẩy trắng bằng Natri Perborate.

– Natri Perborate

Hay Acid Perboric, có nhiều dạng khác nhau đó là mono-, tri- (NaBO2 • H2O2 • 3H2O) hoặc tetrahydrate. Nó là chất oxi hóa có dạng bột.

Natri Perborate bị phân hủy tạo thành Natri Metaborate, Hydrogen Peroxide và Oxi khi nó tiếp xúc với nước, acid hay thậm chí là không khí nóng.

Nó thường được sử dụng để tẩy trắng răng từ bên trong (internal bleaching) vì đem lại hiệu quả cực cao nhưng vẫn đảm bảo không làm tổn hại mô nha chu.

Nhiều tác giả khác nhau khuyến cáo việc sử dụng hỗn hợp Natri Perborate và nước cất. Tuy nhiên, Kwon và cộng sự (2011) lại khuyên rằng khi sử dụng hydrogen Peroxide 30% trộn với Natri Perborate (tỉ lệ 2:1 g/ml), chúng ta sẽ thu được một hợp chất tẩy trắng có tính kiềm do đó hiệu quả sẽ cao hơn.

Tầm quan trọng của việc đánh giá răng

Đánh giá bao gồm đánh giá màu răng và mô nướu quanh răng. Ngoài ra, độ sống của tủy răng cũng phải được kiểm tra. Bác sĩ phải hỏi bệnh nhân về bất cứ tiền sử chấn thương nào có thể đã xảy ra dẫn đến đổi màu răng như vậy.

Theo Van B. Haywood và cộng sự (2010), các vấn đề về tủy răng có thể xảy ra từ 1 – 20 năm sau khi có chấn thương răng. Bác sĩ nên đánh giá màu của mô nướu, độ dày và chiều cao nướu, và cả màu của chân răng. (Cái này cũng không hiểu màu chân răng đánh giá kiểu gì?)

Đổi màu mô nướu có thể dẫn đến sự mất hài hòa giữa màu răng và màu nướu. Theo Kwon và cộng sự (2011), ngà chân răng khác với ngà thân răng, và sẽ không được tẩy trắng tốt bằng,

Trong trường hợp bệnh nhân cười lộ nướu thì vấn đề trên càng rõ ràng hơn.

Các kĩ thuật tẩy trắng khác nhau

Kĩ thuật tẩy trắng walking

Nghĩa là bác sĩ đặt thuốc tẩy trắng vào trong buồng tủy của răng đã điều trị nội nha.

Kĩ thuật này được mô tả lần đầu tiên bằng cách sử dụng hỗn hợp Natri Perborate và nước cất. Sau đó, có một vài tác giả đề nghị thay thế nước cất bằng Hydrogen Peroxide 30% để cải thiện hiệu quả của thuốc.

Tuy nhiên, theo Zimmerli và cộng sự (2010), không có sự khác biệt đáng kể nào giữa 2 phương pháp phối hợp trên, và cho rằng sử dụng Carbamide Peroxide ở nồng độ 10% hoặc 35% trộn với Natri Perborate thì sẽ giúp cải thiện hiệu quả tẩy trắng.

Các bước tẩy trắng theo Kwon và cộng sự (2011):

– Chụp X quang để đánh giá việc trám bít ống tuỷ đã tốt hay chưa tốt.

– Cách ly răng bằng đê cao su.

– Làm sạch buồng tủy, sừng tủy và bất kì mảnh vụn tủy nào còn sót lại để tạo khoảng trống đặt thuốc.

– Loại bỏ bớt Gutta Percha bằng dụng cụ hơ nóng hoặc tay khoan chậm với mũi khoan tròn 2 mm đến dưới đường nối men – cement (CEJ). Cũng có thể sử dụng mũi Gates – Glidden hoặc mũi Largo (Pesso). Bước này có thể được kiểm soát bằng cây thăm dò nha chu.

– Đặt 1 lớp bảo vệ ở phần cổ răng với độ dày # 2 mm bằng GIC hoặc nhựa resin lỏng để bịt kín phần vật liệu trám bít ở dưới. Điều quan trọng là hình dạng của lớp bảo vệ cổ răng này nên giống với hình dạng giải phẫu ngoài của CEJ và xương ổ giữa 2 răng kế cận.

– Trộn Natri Perborate với nước cất hoặc với Hydrogen Peroxide với tỉ lệ 2:1 (g/ml).

– Cho hỗn hợp thuốc vào buồng tủy bằng một cây trám amalgam hoặc cọ bôi.

– Dùng 1 viên gòn ẩm nhỏ để loại bỏ phần thuốc dư.

– Bịt kín lỗ mở tủy bằng vật liệu trám tạm như Cavit, GIC hoặc IRM.

Theo Fearon và cộng sự (2007), thuốc tẩy trắng nên được che lại bằng một viên gòn và bịt kín bằng các vật liệu trám tạm có độ dính tốt. Vật liệu trám tạm có độ dính tốt được khuyên dùng vì độ khít kín làm tăng khả năng đề kháng lại sự xâm nhập của vi khuẩn.

– Trong lần hẹn tiếp theo (sau 3 – 5 ngày), đánh giá kết quả tẩy trắng và nếu cần thiết, thủ thuật này sẽ được lặp lại (3 – 5 lần) cho đến khi màu răng được cải thiện giống với màu các răng bình thường.

– Bước cuối cùng của thủ thuật là trám phục hồi buồng tủy bằng composite. Bước này thường được thực hiện sau 2 – 3 tuần khi việc tẩy trắng đã đạt mức mong muốn. Loại composite dùng để trám tái tạo nên có màu sáng.

Kĩ thuật tẩy trắng walking không chỉ được khuyên dùng cho người lớn mà còn có thể áp dụng với cả trẻ em có răng chết tủy bị đổi màu. Ca lâm sàng dưới đây trình bày 1 bệnh nhân nữ 12 tuổi được tẩy trắng răng bằng phương pháp tẩy trắng từ bên trong (internal bleaching), theo dõi trong thời gian 6 năm cho thấy tiên lượng tốt và răng không bị đổi màu trở lại.

Kĩ thuật tẩy trắng inside/outside

Nguyên tắc của kĩ thuật này là bôi thuốc tẩy trắng vào mặt ngoài của men răng (outside) và vào bên trong buồng tủy (inside) cùng 1 lúc.

Đối với kĩ thuật này, bác sĩ sẽ lấy dấu toàn bộ cung răng bằng alginate, rồi ép máng tẩy bằng nhựa và cắt cho tới đường viền mặt ngoài và mặt trong của răng. Việc chuẩn bị bên trong xoang tủy và tạo lớp bảo vệ phần cổ thì được thực hiện tương tự như được mô tả trong kĩ thuật walking.

Thuốc tẩy trắng thường được sử dụng là Carbamide Peroxide 10 – 20% (đựng trong xilanh), được bệnh nhân bơm vào trong xoang tủy và trên máng tẩy nơi vị trí răng được đánh dấu.

Một vài hướng dẫn cho bệnh nhân: sau khi cho thuốc vào máng tẩy thì loại bỏ phần thuốc dư bằng đầu ngón tay hoặc miếng gạc nhỏ, đặt một nút gòn nhỏ vào trong lỗ mở xoang tủy nhằm tránh thức ăn tích tụ.

Trong lần hẹn tiếp với bác sĩ, khi răng đã được tẩy trắng thì các bước tiếp theo được thực hiện tương tự như kĩ thuật walking. Nhược điểm lớn của kĩ thuật này là không kiểm soát nhiễm khuẩn tốt làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị và độ bền vững của điều trị nội nha.

Nguy cơ của kĩ thuật này là bệnh nhân tự ý ngưng điều trị và không quay trở lại phòng mạch để trám lại lỗ mở tủy.

Kĩ thuật tẩy trắng tại phòng mạch

Sử dụng Hydrogen Peroxide nồng độ cao 35% giống như thuốc tẩy trắng răng sống thường dùng tại phòng mạch.

Hydrogen Peroxide được bôi lên mặt ngoài và/hoặc bên trong răng, sau đó được hoạt hóa bằng đèn và/hoặc nhiệt để thúc đẩy nhanh phản ứng hoá học.

Nguy cơ cao nhất của kĩ thuật này là tiêu ngót răng do tiền sử chấn thương, do sử dụng Hydrogen Peroxide nồng độ cao, sử dụng nhiệt độ cao để hoạt hóa thuốc tẩy trắng và không có chất bịt phía trên lớp Gutta percha.

Thời gian mỗi lần bôi thuốc là từ 15 – 20 phút. Sau đó rửa đi, lặp lại việc bôi thuốc cho đến khi đạt được màu mong muốn.

Xem tiếp phần 2 tại đây.

Nguồn: http://www.dentalnews.com/2018/04/04/bleaching-non-vital-discolored-teeth/