December 2, 2021

Nhasiupdate

Chuyên trang RHM

Tương quan trung tâm (centric relation) – P2

Xác định tương quan trung tâm

Mặc dù tương quan trung tâm (TQTT) là 1 vị trí sinh lý được sử dụng thường xuyên nhưng việc cho bệnh nhân đóng hàm không có hướng dẫn nhằm xác định tương quan hàm trên và hàm dưới thì không thể cho kết quả đáng tin cậy được. Đóng hàm không có hướng dẫn thường có khuynh hướng đưa hàm về vị trí lồng múi tối đa (maximal intercuspation), vì nó thuận tiện và mang tính chất thói quen. Do đó trong thực hành các bác sĩ thường xuyên phải hướng dẫn bệnh nhân để tìm đạt TQTT.

Phương pháp sử dụng 2 tay để xác định TQTT

B1. Cho bệnh nhân ngả lưng về phía sau. Bệnh nhân nằm ngửa sẽ thoải mái hơn và tư thế tốt hơn cho bác sĩ so với khi ngồi. Nâng cằm lên giúp dễ dàng đặt các ngón tay lên hàm dưới và ngăn cản 1 số bệnh nhân có khuynh hướng đẩy hàm dưới ra trước.

 

B2. Giữ cố định đầu bệnh nhân. Vị trí đầu bệnh nhân tốt nhất nên ở khoảng giữa xương sườn và cẳng tay bác sĩ. Một số bác sĩ lại thấy thích vị trí đầu bệnh nhân ở ngang bụng, tuy nhiên tư thế này có 1 nhược điểm đó là có khuynh hướng kéo lùi hàm dưới. Từ vị trí đó cũng khó nhìn vào miệng bệnh nhân hơn và cũng khó cho trợ thủ khi hỗ trợ (đặc biệt trong phương pháp sử dụng 4 tay). Dù là ở vị trí nào đi nữa thì đầu bệnh nhân cũng phải được giữ cố định trong quá trình thao tác với hàm dưới.

 

B3. Sau khi giữ cố định đầu bệnh nhân thì nâng cằm bệnh nhân lên 1 lần nữa, thấy được cổ hơi căng ra. Bác sĩ phải có tư thế ngồi thoải mái, đầu bệnh nhân đủ thấp để tư thế tay thao tác gần song song với sàn nhà.

 

B4. Nhẹ nhàng đặt 4 ngón tay mỗi bên vào bờ dưới xương hàm dưới, ngón út nên ở phía sau góc hàm 1 chút. Định vị lòng ngón tay cho thẳng với trục xương, như thể đang nâng đầu lên. Khép chặt 4 ngón tay lại với nhau.

 

B5. Đặt 2 ngón cái lên cằm tạo thành bàn tay hình chữ C và không tác động lực gì vào lúc này.

 

Đảm bảo các ngón tay đều đã đặt đúng vị trí. Sai lầm thường hay gặp nhất là vị trí các ngón tay nằm về phía trước quá nhiều. Hãy tưởng tượng 1 đường thẳng ở chính giữa bờ dưới xương hàm dưới (đường nét đứt trên hình ở dưới), chia xương hàm dưới thành nửa trước và nửa sau. Giữ chặt các ngón tay và chỉ đặt giới hạn ở nửa sau, nơi tập trung của các cơ nâng hàm.

 

B6. Đẩy hàm dưới đóng mở nhẹ nhàng để hàm dưới từ từ đóng mở theo vận động bản lề. Khi đó hàm dưới thường sẽ tự động trượt lên vị trí TQTT nếu như không có bất kỳ lực tác động nào khác. Tác động lực trước khi lồi cầu ổn định vị trí ở TQTT sẽ kích thích các cơ chân bướm ngoài kháng lại. Một khi cơ chân bướm ngoài đã co do bị kích thích thì việc đưa lồi cầu về TQTT là cực kỳ khó khăn. Do đó, điểm mấu chốt ở đây là phải thật nhẹ nhàng. Không được lắc hay tạo áp lực vì sẽ kích thích làm co cơ.

Mục đích của bước thao tác này là để bất hoạt cơ. Đóng mở bản lề với biên độ không cần quá lớn, chỉ cần khoảng 1 – 2 mm là được, và không được để răng chạm nhau.

 

Nếu bệnh nhân có kháng lại lúc đang thao tác thì đặt tay thật nhẹ nhàng và yêu cầu bệnh nhân tự đóng mở bản lề. Tại vị trí bắt đầu đóng hàm thì hàm dưới sẽ tự động lùi lui sau. Với bàn tay vẫn đang đặt nhẹ nhàng, bác sĩ có thể cảm nhận được sự lùi của hàm dưới. Ngay sau đó thì giữ chặt vị trí bản lề đó để chuẩn bị cho bước tiếp theo.

B7. Sau khi cảm nhận được vận động bản lề tự do của hàm dưới và lồi cầu vào đúng vị trí tương ứng ở hõm khớp thì nhiều bác sĩ có kinh nghiệm sẽ cho rằng hàm dưới đã đạt TQTT.

Tuy nhiên, không cần biết bác sĩ cảm nhận lồi cầu vận động bản lề như thế nào hay vị trí lồi cầu đã ổn định ra sao nhưng không thể khẳng định lồi cầu đang ở TQTT chỉ bằng xúc giác như vậy. TQTT phải được kiểm nghiệm lại bằng test tải lực (load testing).

Vị trí và sự sắp xếp của lồi cầu – đĩa khớp (H9.1) phải được test lại bằng cách ấn mạnh lên bằng các ngón tay đang ở nửa sau hàm dưới và ấn mạnh xuống với lực từ ngón cái.

Hình 9.1. Test tải lực (loading testing) kiểm tra vị trí và độ ổn định của lồi cầu. A, Luôn bắt đầu với lực nhẹ. B, Hướng thao tác của các ngón tay để đưa lồi cầu lên trên và ra trước.

 

Cần chú ý khi test phải luôn bắt đầu với lực nhẹ, 4 ngón tay nâng lên nhẹ nhàng trong khi ngón cái ấn xuống để giữ các răng không chạm nhau. Thao tác lực mạnh có thể làm tổn thương mô sau đĩa (retrodiscal tissue) nếu đĩa khớp đã bị dịch chuyển và sẽ gây đau đáng kể.

Khi bắt đầu với lực nhẹ và bệnh nhân không có phản ứng đau thì tăng lực đến mức trung bình rồi sau đó là lực mạnh.

Với vị trí đặt tay đúng thì có thể duy trì lực mạnh như vậy qua lồi cầu mà vẫn cho phép chúng quay tự do. Hướng lực của các ngón tay phải tương tự với hướng lực kéo lên trên và ra trước của cơ cắn để giữ lồi cầu – đĩa khớp nằm tựa lên lồi khớp. Việc này sẽ không thể đảm bảo chính xác nếu các ngón tay đặt quá gần về phía trước.

Hình 9.2. Vị trí tay đúng.

 

Hỏi bệnh nhân có cảm thấy căng tức gì tại khớp trong lúc bác sĩ tác dụng lực hay không. Nên chỉ cho bệnh nhân vị trí khớp cần được chú ý trước khi thao tác.

Nếu như các cấu trúc của khớp đều lành mạnh, vị trí lồi cầu đúng thì bệnh nhân sẽ không có cảm giác căng hay đau nào, kể cả với lực mạnh.

Khi đã định vị được TQTT, có thể giữ nguyên lực như vậy lên lồi cầu trong khi đó hàm dưới vẫn quay bản lề để đến vị trí tiếp xúc răng đầu tiên.

Hình 9.3. Giữ nguyên lực mạnh lên lồi cầu trong khi hàm dưới quay đến vị trí tiếp xúc răng đầu tiên.

 

TQTT  có thể được lặp lại chính xác. Thử nghiệm trên cùng 1 bệnh nhân với nhiều bác sĩ khác nhau thực hiện định vị và ghi dấu TQTT (sau khi đã được đào tạo và huấn luyện) cho kết quả giống hệt nhau.

Phương pháp sử dụng 2 tay không phải là cách duy nhất để xác định TQTT, nhưng nhiều nghiên cứu cho thấy nó đem lại độ chính xác cao nhất, thực hiện nhanh chóng và không gây khó chịu cho bệnh nhân. Những phương pháp khác cũng hiệu quả nếu bác sĩ hiểu rõ mục đích thực hiện nhằm đưa lồi cầu về đúng vị trí và đảm bảo cơ chân bướm ngoài bụng dưới giãn hoàn toàn. Những phương pháp xác định TQTT khác bao gồm: miếng chặn răng cửa (Anterior Bite Stops), khí cụ giải phóng răng trước được thực hiện trực tiếp trên ghế (Directly Fabricated Anterior Deprogramming Device) (H9.6), jig Pankey (H9.7), khí cụ Best – bite (H9.8), jig Lucia (H9.9), khí cụ NTI (ức chế các thụ thể của thần kinh sinh ba – Nociceptive Trigeminal Inhibition) (H9.10), thước lá (Leaf Gauge) (H9.11).

Hình 9.6. Khí cụ giải phóng răng trước được thực hiện trực tiếp trên ghế (Directly Fabricated Anterior Deprogramming Device)

 

Hình 9.7. Pankey jig.

 

Hình 9.8. Khí cụ Best – bite.

 

Hình 9.9. Lucia jig.

 

Hình 9.10. Khí cụ NTI.

 

Hình 9.11. Thước lá.

Xem lại phần 1 tại đây.

Xem tiếp phần 3 tại đây.

Nguồn: Functional Occlusion From TMJ to Smile Design – Peter E. Dawson.