Các nguyên tắc trong phẫu thuật nha chu – P1

Phẫu thuật nha chu bao gồm một loạt các thủ thuật liên quan đến mô nâng đỡ răng. Chúng khác nhau về độ phức tạp từ nhổ răng đơn giản đến phẫu thuật nha chu thẩm mỹ đòi hỏi kỹ thuật cao như xử lý bệnh nha chu và nội nha, cắm Implant, điều trị tiền phục hình.

Phương pháp phẫu thuật nha chu đã được thực hiện vào thời La Mã khi các mô nướu bị bệnh được cắt bỏ bằng dụng cụ thô sơ và không gây tê. Đốt mô được coi là một bước quan trọng trong việc điều trị nha chu.

Tuy nhiên, nhờ sự hiểu biết sâu sắc hơn về các nguyên tắc sinh học của lành thương và hậu quả của tổn thương do phẫu thuật mà trong vòng nhiều năm qua đã có ​​những thay đổi nhanh chóng trong kỹ thuật điều trị.

Quản lý phẫu thuật hiện đại phản ánh cả động thái hướng tới thực hành dựa trên bằng chứng cùng việc áp dụng các kỹ thuật và thiết bị cải tiến.

Bài viết này sẽ khám phá các nguyên tắc nền tảng của phẫu thuật nha chu hiện đại qua các giai đoạn khác nhau của phẫu thuật, cùng với các nguyên tắc chung cho các quy trình phẫu thuật khác nhau.

1. Lựa chọn bệnh nhân cho phẫu thuật nha chu

Có rất ít chống chỉ định tuyệt đối đối với phẫu thuật trong thực hành nha khoa nói chung.
Chống chỉ định phổ biến bao gồm:
– Bệnh lý chảy máu nghiêm trọng:

+ Bẩm sinh, ví dụ, bệnh máu khó đông và bệnh von Willebrand.
+ Mắc phải, ví dụ. bệnh nhân dùng warfarin có INR cao (tỷ lệ chuẩn ≥ 3,5).

– Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch đáng kể, ví dụ: bệnh bạch cầu cấp tính.
– Đau thắt ngực không ổn định.
– Bệnh tiểu đường được kiểm soát kém.
– Tăng huyết áp không kiểm soát được.

Với một số ít trường hợp ngoại lệ, phẫu thuật nha chu về bản chất là tự chọn. Do đó, nên trì hoãn phẫu thuật đối với những bệnh nhân bị tổn hại về mặt y tế cho đến khi các biến chứng toàn thân đã ổn định.
Những bệnh nhân có chống chỉ định tương đối cũng cần được xem xét cẩn thận, bao gồm các yếu tố liên quan đến y tế, xã hội và sự tuân thủ của bệnh nhân.

Tại Vương quốc Anh, việc quản lý bệnh nhân cần điều trị dự phòng bằng kháng sinh cho bệnh viêm nội tâm mạc đã được đơn giản hóa rất nhiều thông qua việc đưa ra các hướng dẫn mới từ Hiệp hội Hóa trị liệu Kháng sinh Anh (BSAC) (Gould et al., 2006).

Tuy nhiên, những hướng dẫn này chưa được chấp nhận rộng rãi vào thời điểm cuốn sách này được xuất bản.
Các nhóm bệnh nhân cần điều trị dự phòng bằng kháng sinh đã giảm xuống còn 3 nhóm:

• Những người bị viêm nội tâm mạc trước đó.
• Những người được thay van tim.
• Những người có shunt hệ thống hoặc shunt phổi được phẫu thuật.

Tất cả các can thiệp phẫu thuật răng miệng cho những bệnh nhân này đều cần được bọc kháng sinh. Không còn cần thiết phải cung cấp kháng sinh tiêm tĩnh mạch mà việc che chắn bằng kháng sinh đường uống được coi là đủ. 
Các chống chỉ định y tế tương đối khác cần được xem xét thực tế trên từng trường hợp cụ thể và điều trị được cung cấp sau khi đánh giá cẩn thận các rủi ro và đánh giá phản ứng với can thiệp phẫu thuật trước đó.
Hút thuốc là một yếu tố nguy cơ đáng kể dẫn đến thất bại trong phẫu thuật nha chu và thất bại trong việc cấy ghép Implant.

Sự phụ thuộc vào rượu sẽ dẫn đến chảy máu quá mức khi chức năng gan bị suy giảm. Bệnh nhân mắc bệnh gan có thể bị giảm tiểu cầu cũng như có mức độ yếu tố đông máu bất thường. Trong những trường hợp như vậy, phải xét nghiệm công thức máu toàn phần cùng với INR (thời gian protrombin). Mức tiểu cầu dưới 60.000/ml máu toàn phần có nguy cơ phải can thiệp phẫu thuật. 
Những bệnh nhân quá sợ hãi hoặc những bệnh nhân có khả năng tuân thủ kém thường ít phù hợp với phẫu thuật nha chu.

Thông thường các quy trình này có thể tương đối tốn thời gian và đòi hỏi kỹ thuật cao đối với bác sĩ thực hiện. Trong khi các kỹ thuật gây mê có ý thức có thể giúp điều trị cho những bệnh nhân này, thì sự lo lắng và kỹ năng đối phó tâm lý kém có thể khiến giai đoạn sau phẫu thuật trở nên tương đối khó khăn và việc quản lý trong tương lai trở nên khó khăn hơn.

Trong những trường hợp đó, các lựa chọn điều trị không phẫu thuật đơn giản hơn có thể hiệu quả hơn và thích hợp cho những bệnh nhân như vậy.

2. Chuẩn bị trước phẫu thuật nha chu

2.1. Kháng khuẩn

Nguyên nhân gây viêm nha chu thường gặp nhất là do mảng bám gây ra. Trong khi phẫu thuật nha chu can thiệp lên các mô niêm mạc miệng cũng sẽ gây ra phản ứng viêm, và tình trạng viêm này sẽ bị khuếch đại do kiểm soát mảng bám trước phẫu thuật kém và kéo dài do vệ sinh sau phẫu thuật không tốt.

Tình trạng viêm kéo dài sẽ gây khó chịu sau phẫu thuật và ảnh hưởng đến quá trình lành thương theo dự kiến ban đầu.

Do vậy, đảm bảo vệ sinh răng miệng tối ưu trước khi phẫu thuật nha chu hay bất kỳ phẫu thuật nào là rất quan trọng.

Sử dụng nước súc miệng Chlorhexidine Gluconate 0,2% (hình 1-1) bốn lần mỗi ngày trong vòng một tuần trước phẫu thuật và hai tuần sau phẫu thuật đã được chứng minh là làm giảm sự khó chịu và thúc đẩy quá trình lành thương sau phẫu thuật nha chu (Newman và Addy, 1982).

Ngoài ra, Chlorhexidine được sử dụng ngay trước phẫu thuật đã được chứng minh là làm giảm tải lượng vi khuẩn và ô nhiễm khí dung ở khu vực phẫu thuật và môi trường xung quanh.

2.2. Giảm đau

Khái niệm giảm đau trước khi phẫu thuật ngày càng trở nên quan trọng, dựa trên nguyên tắc rằng việc sử dụng NSAID (thuốc kháng viêm không steroid) trước phẫu thuật sẽ làm giảm phản ứng của mô đối với dòng chất truyền cảm nhận đau do phẫu thuật gây ra.

Điều này sẽ làm giảm khả năng nhạy cảm ngoại biên hoặc trung tâm với cơn đau và giảm khó chịu kéo dài sau phẫu thuật.

Việc sử dụng NSAID trước phẫu thuật rất có lợi đã được chứng minh trong một số nghiên cứu. Các tác giả khuyên dùng một liều duy nhất Ibuprofen 800 mg trước phẫu thuật nếu có thể.

Hiện nay, loại thuốc này và liều lượng dùng ba lần mỗi ngày là tiêu chuẩn vàng để giảm đau. Hướng dẫn của Danh mục Thuốc Quốc gia Anh (BNF) đề xuất bắt đầu dùng Ibuprofen 400 mg ba lần mỗi ngày. Trong trường hợp chống chỉ định dùng Ibuprofen do bệnh lý đường tiêu hóa hoặc hen suyễn, Paracetamol 1000 mg thường là lựa chọn thay thế an toàn.

3. Trong phẫu thuật

3.1. Gây tê và cầm máu trong phẫu thuật nha chu