Phẫu thuật nha chu bao gồm một loạt các thủ thuật liên quan đến mô nâng đỡ răng. Chúng khác nhau về độ phức tạp từ nhổ răng đơn giản đến phẫu thuật nha chu thẩm mỹ đòi hỏi kỹ thuật cao như xử lý bệnh nha chu và nội nha, cắm Implant, điều trị tiền phục hình.
Phương pháp phẫu thuật nha chu đã được thực hiện vào thời La Mã khi các mô nướu bị bệnh được cắt bỏ bằng dụng cụ thô sơ và không gây tê. Đốt mô được coi là một bước quan trọng trong việc điều trị nha chu.
Tuy nhiên, nhờ sự hiểu biết sâu sắc hơn về các nguyên tắc sinh học của lành thương và hậu quả của tổn thương do phẫu thuật mà trong vòng nhiều năm qua đã có những thay đổi nhanh chóng trong kỹ thuật điều trị.
Quản lý phẫu thuật hiện đại phản ánh cả động thái hướng tới thực hành dựa trên bằng chứng cùng việc áp dụng các kỹ thuật và thiết bị cải tiến.
Bài viết này sẽ khám phá các nguyên tắc nền tảng của phẫu thuật nha chu hiện đại qua các giai đoạn khác nhau của phẫu thuật, cùng với các nguyên tắc chung cho các quy trình phẫu thuật khác nhau.
- Lựa chọn bệnh nhân cho phẫu thuật nha chu
Có rất ít chống chỉ định tuyệt đối đối với phẫu thuật trong thực hành nha khoa nói chung.
Chống chỉ định phổ biến bao gồm:
– Bệnh lý chảy máu nghiêm trọng:
+ Bẩm sinh, ví dụ, bệnh máu khó đông và bệnh von Willebrand.
+ Mắc phải, ví dụ. bệnh nhân dùng warfarin có INR cao (tỷ lệ chuẩn ≥ 3,5).
– Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch đáng kể, ví dụ: bệnh bạch cầu cấp tính.
– Đau thắt ngực không ổn định.
– Bệnh tiểu đường được kiểm soát kém.
– Tăng huyết áp không kiểm soát được.
Với một số ít trường hợp ngoại lệ, phẫu thuật nha chu về bản chất là tự chọn. Do đó, nên trì hoãn phẫu thuật đối với những bệnh nhân bị tổn hại về mặt y tế cho đến khi các biến chứng toàn thân đã ổn định.
Những bệnh nhân có chống chỉ định tương đối cũng cần được xem xét cẩn thận, bao gồm các yếu tố liên quan đến y tế, xã hội và sự tuân thủ của bệnh nhân.
Tại Vương quốc Anh, việc quản lý bệnh nhân cần điều trị dự phòng bằng kháng sinh cho bệnh viêm nội tâm mạc đã được đơn giản hóa rất nhiều thông qua việc đưa ra các hướng dẫn mới từ Hiệp hội Hóa trị liệu Kháng sinh Anh (BSAC) (Gould et al., 2006).
Tuy nhiên, những hướng dẫn này chưa được chấp nhận rộng rãi vào thời điểm cuốn sách này được xuất bản.
Các nhóm bệnh nhân cần điều trị dự phòng bằng kháng sinh đã giảm xuống còn 3 nhóm:
- Những người bị viêm nội tâm mạc trước đó.
- Những người được thay van tim.
- Những người có shunt hệ thống hoặc shunt phổi được phẫu thuật.
Tất cả các can thiệp phẫu thuật răng miệng cho những bệnh nhân này đều cần được bọc kháng sinh. Không còn cần thiết phải cung cấp kháng sinh tiêm tĩnh mạch mà việc che chắn bằng kháng sinh đường uống được coi là đủ.
Các chống chỉ định y tế tương đối khác cần được xem xét thực tế trên từng trường hợp cụ thể và điều trị được cung cấp sau khi đánh giá cẩn thận các rủi ro và đánh giá phản ứng với can thiệp phẫu thuật trước đó.
Hút thuốc là một yếu tố nguy cơ đáng kể dẫn đến thất bại trong phẫu thuật nha chu và thất bại trong việc cấy ghép Implant.
Sự phụ thuộc vào rượu sẽ dẫn đến chảy máu quá mức khi chức năng gan bị suy giảm. Bệnh nhân mắc bệnh gan có thể bị giảm tiểu cầu cũng như có mức độ yếu tố đông máu bất thường. Trong những trường hợp như vậy, phải xét nghiệm công thức máu toàn phần cùng với INR (thời gian protrombin). Mức tiểu cầu dưới 60.000/ml máu toàn phần có nguy cơ phải can thiệp phẫu thuật.
Những bệnh nhân quá sợ hãi hoặc những bệnh nhân có khả năng tuân thủ kém thường ít phù hợp với phẫu thuật nha chu.
Thông thường các quy trình này có thể tương đối tốn thời gian và đòi hỏi kỹ thuật cao đối với bác sĩ thực hiện. Trong khi các kỹ thuật gây mê có ý thức có thể giúp điều trị cho những bệnh nhân này, thì sự lo lắng và kỹ năng đối phó tâm lý kém có thể khiến giai đoạn sau phẫu thuật trở nên tương đối khó khăn và việc quản lý trong tương lai trở nên khó khăn hơn.
Trong những trường hợp đó, các lựa chọn điều trị không phẫu thuật đơn giản hơn có thể hiệu quả hơn và thích hợp cho những bệnh nhân như vậy.
2. Chuẩn bị trước phẫu thuật nha chu
2.1. Kháng khuẩn
Nguyên nhân gây viêm nha chu thường gặp nhất là do mảng bám gây ra. Trong khi phẫu thuật nha chu can thiệp lên các mô niêm mạc miệng cũng sẽ gây ra phản ứng viêm, và tình trạng viêm này sẽ bị khuếch đại do kiểm soát mảng bám trước phẫu thuật kém và kéo dài do vệ sinh sau phẫu thuật không tốt.
Tình trạng viêm kéo dài sẽ gây khó chịu sau phẫu thuật và ảnh hưởng đến quá trình lành thương theo dự kiến ban đầu.
Do vậy, đảm bảo vệ sinh răng miệng tối ưu trước khi phẫu thuật nha chu hay bất kỳ phẫu thuật nào là rất quan trọng.
Sử dụng nước súc miệng Chlorhexidine Gluconate 0,2% (hình 1-1) bốn lần mỗi ngày trong vòng một tuần trước phẫu thuật và hai tuần sau phẫu thuật đã được chứng minh là làm giảm sự khó chịu và thúc đẩy quá trình lành thương sau phẫu thuật nha chu (Newman và Addy, 1982).
Ngoài ra, Chlorhexidine được sử dụng ngay trước phẫu thuật đã được chứng minh là làm giảm tải lượng vi khuẩn và ô nhiễm khí dung ở khu vực phẫu thuật và môi trường xung quanh.
2.2. Giảm đau
Khái niệm giảm đau trước khi phẫu thuật ngày càng trở nên quan trọng, dựa trên nguyên tắc rằng việc sử dụng NSAID (thuốc kháng viêm không steroid) trước phẫu thuật sẽ làm giảm phản ứng của mô đối với dòng chất truyền cảm nhận đau do phẫu thuật gây ra.
Điều này sẽ làm giảm khả năng nhạy cảm ngoại biên hoặc trung tâm với cơn đau và giảm khó chịu kéo dài sau phẫu thuật.
Việc sử dụng NSAID trước phẫu thuật rất có lợi đã được chứng minh trong một số nghiên cứu. Các tác giả khuyên dùng một liều duy nhất Ibuprofen 800 mg trước phẫu thuật nếu có thể.
Hiện nay, loại thuốc này và liều lượng dùng ba lần mỗi ngày là tiêu chuẩn vàng để giảm đau. Hướng dẫn của Danh mục Thuốc Quốc gia Anh (BNF) đề xuất bắt đầu dùng Ibuprofen 400 mg ba lần mỗi ngày. Trong trường hợp chống chỉ định dùng Ibuprofen do bệnh lý đường tiêu hóa hoặc hen suyễn, Paracetamol 1000 mg thường là lựa chọn thay thế an toàn.
3. Trong phẫu thuật
3.1. Gây tê và cầm máu trong phẫu thuật nha chu
Gây tê tốt là điều kiện tiên quyết để phẫu thuật nha chu hiệu quả, và để đạt được điều này cần phải khắc phục được tình trạng mất một phần hoặc toàn bộ tác dụng tê trong khi phẫu thuật.
Việc cầm máu cũng cực kỳ quan trọng vì một vùng phẫu thuật tương đối “khô” sẽ cải thiện khả năng quan sát và do đó khiến việc điều trị trở nên dễ dự đoán hơn rất nhiều.
Sử dụng thuốc gây tê tại chỗ rất quan trọng để cung cấp các chất cầm máu này (tức là epinephrine). Tuy vậy, việc gây tê hiệu quả rất khó để kiểm soát cũng như tiên lượng. Ví dụ, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng dấu hiệu tê môi dương tính sau khi gây tê chặn thần kinh răng dưới (IANB) là một dấu hiệu kém tin cậy để chứng minh gây tê thành công.
Việc lựa chọn thuốc tê cũng rất quan trọng. Hiện nay Articaine đã được phổ biến rộng rãi trên lâm sàng nhờ hiệu quả gây tê sâu. Tuy nhiên, Articaine chưa được chứng minh là có hiệu quả hơn Lidocain với tỷ lệ 1:100,000 Epinephrine. Ngoài ra, tỷ lệ dị cảm với Articaine đã được chứng minh là tăng lên đáng kể, có lẽ là do nồng độ thuốc tê tăng lên. Xem thêm bài viết về gây tê, thuốc tê nha khoa tại đây.
Ý nghĩa đặc biệt trong phẫu thuật nha chu là nồng độ của các chất co mạch. Việc sử dụng nồng độ Epinephrine cao hơn trong thuốc tê đã được chứng minh là có tác dụng cải thiện khả năng cầm máu. Đặc biệt, sử dụng Lidocain với Epinephrine 1:50.000 (hình 1-2) cải thiện hơn 50% so với Lidocain với 1:100.000 Epinephrine trong tác dụng cầm máu.
Do vậy, lidocain vẫn là thuốc tê tại chỗ hiệu quả với độ an toàn đã được chứng minh. Khuyến cáo sử dụng kỹ thuật tiêm ngấm chậm (1 ml/phút).
Cuối cùng, trong phẫu thuật nha chu lật vạt, việc sử dụng một mũi tiêm vào trong gai nướu kẽ răng sau khi gây tê trong khe nướu hoặc gây tê vùng sẽ mang lại khả năng cầm máu hiệu quả cũng như phẫu trường rõ ràng hơn.
3.2. Các nguyên tắc khác trong phẫu thuật nha chu
Trong phẫu thuật nha chu, các nguyên tắc phẫu thuật cơ bản vẫn được giữ nguyên cho dù là thực hiện loại phẫu thuật nào (những nguyên tắc cơ bản này sẽ được nói đến trong phần 2).
Nói chung, quy trình phẫu thuật nha chu phải được thực hiện một cách hiệu quả và kịp thời. Sức chịu đựng của bệnh nhân sẽ có xu hướng giảm trong suốt quá trình phẫu thuật kéo dài.
Bác sĩ phải tỏ ra tự tin và thoải mái với quy trình ngay cả khi quy trình này đòi hỏi khắt khe về mặt kỹ thuật. Việc mất đi sự tin tưởng của bệnh nhân trong quá trình phẫu thuật có thể khiến một ca phẫu thuật khó lại càng trở nên khó hơn. Sự chuẩn bị tỉ mỉ, kỹ thuật thận trọng và có chủ ý, đồng thời luôn theo dõi các mục tiêu phẫu thuật cụ thể sẽ giúp bác sĩ tạo được sự tự tin cho bệnh nhân, bên cạnh đó còn phải có kỹ năng và khả năng hoàn thành phẫu thuật nhanh chóng.
4. Sau phẫu thuật
4.1. Cầm máu sau phẫu thuật nha chu
Việc cầm máu cần được đảm bảo trước khi bệnh nhân rời khỏi phòng khám. Cầm máu thường đạt được bằng áp lực đơn giản từ một miếng gạc. Khâu có thể phù hợp để kiểm soát tình trạng xuất huyết từ mặt dưới của vạt. Chảy máu ngay sau phẫu thuật nha chu có thể có ba loại:
- Rỉ dịch mãn tính.
- Chảy máu mạch máu nhỏ.
- Chảy máu xương nơi đã cắt xương.
Một kỹ thuật hữu ích để kiểm soát tình trạng rỉ dịch mãn tính không đáp ứng với áp lực đơn giản là tạo áp lực bằng một miếng gạc ngâm trong dung dịch thuốc tê có chứa epinephrine.
Nếu chảy máu từ vết thương hở (ví dụ như vết thương cắt nướu), có thể trộn bột oxit kẽm với nước vô trùng và với các sợi bông từ cuộn bông gòn. Chất này được sử dụng như một loại băng nha chu cho vết thương hở và tác dụng làm se của oxit kẽm sẽ là một chất cầm máu tốt. Có thể đặt một lớp băng nha chu như Coe-Pak lên trên vết thương (xem bài quy trình đắp băng nha chu sau phẫu thuật nha chu tại đây).
Băng nha chu truyền thống (ví dụ Coe-Pak) được chỉ định thường do giá trị kháng khuẩn của chúng; tuy nhiên, trên thực tế, chúng không có bất kỳ hiệu quả kháng khuẩn đáng kể nào. Chúng rất hữu ích khi khoang kẽ răng cần được duy trì thông thoáng sau phẫu thuật làm dài thân răng hoặc cắt nướu, đồng thời giúp ngăn ngừa sự tăng sinh mô trở lại trong giai đoạn lành thương sớm.
Các mạch máu phụ lớn hơn có thể phát sinh từ các mạch máu khẩu cái lớn và có thể cần phải khâu thắt mạch máu để cầm máu. Mạch máu chảy trong xương thì không thể thắt được.
Trong những trường hợp như vậy, có thể phải xem xét việc sử dụng sáp xương hiện đại như chất đồng trùng hợp alkylene oxit (ví dụ Ostene) để cầm máu, các chất này có đặc tính xử lý như sáp xương nhưng tương thích sinh học và không tạo ra phản ứng dị vật.
4.2. Giảm đau sau phẫu thuật nha chu
Hiện nay NSAID là tiêu chuẩn vàng để giảm đau liên quan đến răng miệng. Đặc biệt, dùng Ibuprofen 800 mg ba lần mỗi ngày mang lại hiệu quả giảm đau tốt nhất có thể dự đoán được. Nếu Ibuprofen chưa được uống trước phẫu thuật thì cần cho uống ngay sau phẫu thuật.
Paracetamol 1000 mg là một lựa chọn thay thế thích hợp khi NSAID truyền thống bị chống chỉ định. Thuốc opioid có thể được sử dụng khi NSAID không đủ tác dụng giảm đau. Tuy nhiên chúng không được dùng thường xuyên.
Cách tốt nhất là tiêm loại thuốc tê tác dụng kéo dài sau phẫu thuật như Bupivacain 0,5% (Marcaine), để giúp bệnh nhân không cảm thấy khó chịu trong khoảng sáu đến tám tiếng, đủ để mang lại một giấc ngủ ngon. Bupivacain có sẵn ở dạng ống 10 ml để tiêm dưới da.
4.3. Hướng dẫn chăm sóc sau phẫu thuật nha chu
Trường hợp phẫu thuật liên quan đến viền nướu, việc chải răng sẽ gây khó chịu và có khả năng gây chấn thương.
Bệnh nhân nên được kê đơn nước súc miệng chlorhexidine gluconate 0,2% để sử dụng cho đến khi có thể tiếp tục chải răng một cách thoải mái tại vị trí phẫu thuật. Bệnh nhân nên chải các vị trí khác như bình thường.
Chấn thương và sức căng ở vị trí phẫu thuật nha chu nên được hạn chế và bệnh nhân nên được yêu cầu để yên vùng phẫu thuật, đặc biệt là trong phẫu thuật nướu niêm mạc trong đó sự ổn định của mảnh ghép mô liên kết là quan trọng hàng đầu.
Chế độ ăn mềm và nghỉ ngơi hợp lý sau phẫu thuật.
Bệnh nhân nên được khuyên hạn chế hút thuốc và uống rượu trong giai đoạn lành thương ban đầu. Phải đưa ra hướng dẫn sau phẫu thuật bằng văn bản và phải bao gồm số điện thoại nếu cần liên hệ khẩn cấp.
4.4. Tái khám
Cần tái khám với bệnh nhân phẫu thuật nha chu không được muộn hơn một tuần sau phẫu thuật. Tại thời điểm này, băng nha chu và chỉ khâu có thể được loại bỏ.
Trong trường hợp quá trình lành thương xảy ra đúng dự kiến ban đầu, có thể cắt chỉ sớm nhất là 48 tiếng nhưng không muộn hơn bốn đến năm ngày. Sau thời gian này, chỉ khâu sẽ chỉ đóng vai trò gây kích ứng mô.
Nên lau vết khâu bằng nước súc miệng chlorhexidine trước khi cắt chỉ để tránh làm nhiễm khuẩn vào vết khâu, có thể dẫn đến phát triển áp xe vết khâu.
Theo nguyên tắc chung, các mũi khâu có khả năng tự tiêu cũng nên được cắt bỏ. Khi khâu ở các lớp sâu, chẳng hạn như trong mô ghép liên kết, hoặc ở những vùng khó tiếp cận thì có thể không cần cố gắng cắt.
Xem tiếp các nguyên tắc phẫu thuật nha chu phần 2 tại đây.
Nguồn: Contemporary Periodontal Surgery An Illustrated Guide to the Art Behind the scene – Geoffrey Bateman, Shuva Saha, Iain L C Chapple
Bài viết liên quan
Kỹ thuật nhổ răng tiểu phẫu – P3 🔒
Kỹ thuật nhổ răng tiểu phẫu – P2 🔒
Kỹ thuật nhổ răng tiểu phẫu – P1 🔒