Chốt sợi và phục hồi răng sau điều trị nội nha – P2

Xem lại phần 1 tại đây.

PHẦN 2. SỰ DÁN (KẾT DÍNH) VỚI NGÀ CHÂN RĂNG

Sự kết dính là một phức hợp của các cơ chế vật lý và hóa học cho phép gắn một chất này với một chất khác. Các hệ thống dán cho phép chống lại sự phân tách giữa chất nền với vật liệu phục hồi/xi măng dán và sự phân bố ứng suất dọc theo bề mặt dán.

Ngoài ra, và cũng là yếu tố then chốt đối với tất cả các phục hồi răng, độ bám dính có nghĩa là khả năng bít kín đúng cách giao diện giữa xoang và vật liệu phục hồi, do đó làm giảm nguy cơ nhạy cảm sau điều trị, đổi màu ở viền phục hồi và sâu răng tái phát.

Khái niệm chung

Các khái niệm hiện đại về hệ thống dán nha khoa đã bắt đầu từ lâu với các nghiên cứu tiên phong của bác sĩ Buonocore, cho thấy xoi mòn bằng axit photphoric có thể làm tăng hiệu quả của chất dán, do đó tăng độ bền dán và khả năng bít kín.

Vì chất dán đầu tiên chủ yếu dựa trên bisphenol glycidyl methacrylate (Bis-GMA), nên hệ thống dán này cực kỳ kỵ nước [tức là không tương thích với nước] và không thể bám dính với mô ngà vốn là chất nền có độ ẩm bên trong.

Những phát triển tiếp theo và sự kết hợp trong hệ thống dán là các monome ưa nước hơn, chẳng hạn như 2- hydroxyethyl methacrylate (HEMA), cho phép chất dán liên kết tốt hơn với ngà răng. Khả năng dung nạp nước của chất dán trong nha khoa là vô cùng quan trọng, đặc biệt là sau khi áp dụng kỹ thuật total-etch.

Mặc dù có những đơn giản hóa đáng kể trong việc dán vào mô răng, việc dán ngà chân răng vẫn là một mục tiêu khó tiên lượng do các yếu tố lâm sàng khác nhau ảnh hưởng đến quy trình, đặc biệt là do khả năng tiếp cận tương đối hạn chế.

Định nghĩa và phân loại hệ thống dán trong nha khoa

Hệ thống dán nha khoa là hỗn hợp nhựa có cả đặc tính ưa nước và kỵ nước. Nói cách khác, nó là hợp chất chứa cả monome ưa nước cho phép liên kết với cấu trúc răng, cũng như monome kỵ nước góp phần liên kết với vật liệu phục hồi hoặc xi măng gốc nhựa.

Ở góc độ vật lý, dán là mối quan hệ giữa năng lượng tự do của bề mặt răng và khả năng thấm ướt của keo dán. Nếu keo dán không thể làm ướt bề mặt thì không thể xảy ra sự kết dính.

Quá trình kết dính liên quan đến việc tăng cường năng lượng tự do bề mặt của cấu trúc răng bằng dung dịch axit (tức là xoi mòn) để giảm góc tiếp xúc với keo dán, và cũng nên chứa chất hoạt động bề mặt (tức là primer) để cho phép tạo độ ẩm thích hợp cho chất nền.

Mặc dù có công thức khác nhau, nhưng tất cả các hệ thống dán đều có ba bước chính được coi là mấu chốt để thiết lập bề mặt dán bền chắc, đó là xoi mòn (etch), keo lót (primer) và keo dán (bond).

Etching là một dung dịch axit khử khoáng bề mặt men răng/ngà răng, do đó làm tăng năng lượng tự do bề mặt của chúng.

Keo lót (primer) bao gồm một hỗn hợp các monome ưa nước và dung môi nhằm mục đích cho phép bề mặt răng có khả năng thấm ướt và cho phép thay thế nước được giữ lại trong chất nền bằng các monome nhựa. Keo dán (bond) chứa phần kỵ nước của hệ thống cho phép liên kết với vật liệu phục hồi gốc nhựa hoặc xi măng nhựa.

Các hệ thống dán tương tác với mô ngà theo hai kiểu khác nhau: chúng có thể loại bỏ lớp mùn (kĩ thuật total-etch) hoặc duy trì nó làm chất nền cho liên kết (kỹ thuật self-etch).

Kĩ thuật total-etch được đặc trưng bởi việc thực hiện bước xoi mòn riêng biệt (thường là một loại gel chứa axit photphoric 35-37%) sau đó axit này sẽ được rửa sạch. Ngược lại, kĩ thuật self-etch thì bôi dung dịch xoi mòn/keo lót rồi được làm khô bằng thổi hơi và không có bước rửa sạch.

Các bước khác như bôi keo lót (primer) và keo dán (bond) có thể được tách riêng hoặc kết hợp, tùy thuộc vào công thức lọ keo dán.

Vì tất cả các hệ thống dán đều chứa eching, primer và bond trong công thức, nên cần có sự phân loại dựa trên số lượng và sự kết hợp của các bước cấu thành hệ thống chất dán. Hệ thống dán có thể được phân làm 4 loại sau:

1. Total-etch 3 bước: thực hiện tuần tự etching, primer và bond riêng biệt. 
2. Total-etch 2 bước: eching rồi rửa sạch, sau đó bôi tác nhân kết hợp “primer + bond” lên bề mặt răng.
3. Self-etch 2 hai bước: bôi keo lót (primer) tự etching và thổi khô trên bề mặt răng, tiếp theo là keo dán (bond) kị nước riêng biệt.
4. Self-etch 1 bước: sự kết hợp các thành phần etch + primer + bond trong một bước duy nhất. Hệ thống dán tối giản này có thể được xây dựng dưới dạng “một chai” hoặc nhiều chai nhưng chỉ được trộn vào thời điểm sử dụng trên lâm sàng.

Khi sửa soạn ống mang chốt, dụng cụ tác động lên mô ngà sẽ tạo ra lớp mùn trên bề mặt ngà răng. Lớp mùn này được loại bỏ khi rửa sạch axit etching bằng nước, và lớp ngà lành sẽ được khử khoáng. Vì ngà quanh ống có độ khoáng hóa cao, nên việc sử dụng etching sẽ làm mở các ống ngà và loại bỏ tất cả các nút mùn còn sót lại.

Ngà gian ống được khử khoáng ở mức vài micron, tùy thuộc vào nồng độ axit, công thức axit, thời gian và phương thức sử dụng (ví dụ kỹ thuật chà xát liên tục giúp tăng cường quá trình khử khoáng).

Việc loại bỏ pha khoáng khỏi lớp ngà bề mặt cho phép bộc lộ khuôn ngà hữu cơ, được cấu thành bởi một mạng lưới phức tạp gồm các sợi collagen loại I (90% chất nền hữu cơ) và các protein không phải collagen khác, chẳng hạn như proteoglycan, lipid và enzyme. Các monome nhựa (primer và bond) của hệ thống dán sau đó sẽ xâm nhập hoàn toàn vào mạng lưới mỏng manh của các sợi collagen đã khử khoáng này, tạo ra “lớp lai”.

Sự xâm nhập của chất dán vào các ống ngà hình phễu tạo ra các nút nhựa (resin tag), đặc biệt kéo dài nếu chất dán được sử dụng trên răng đã điều trị nội nha, vì không có áp lực bất lợi cho tủy.

Mặc dù các nút nhựa đã được mô tả về mặt hình thái bởi một số lượng lớn các nhà nghiên cứu, nhưng vai trò tích cực của chúng trong việc kết dính vẫn còn gây tranh cãi, vì các giá trị độ bền dán bị giảm trong lớp ngà sâu, nơi hầu hết chất nền được đại diện bởi các ống ngà, do đó xác nhận rằng sự lai tạo của ngà gian ống là mấu chốt cho sự kết dính.

Liên kết dán được thiết lập bởi hệ thống total-etch chỉ dựa vào sự lưu giữ cơ học vi mô giữa chất nền ngà răng đã khử khoáng và hệ thống dán polyme hóa.

Khi sử dụng hệ thống dán self-etch, lớp mùn chỉ được khử khoáng một phần, tùy thuộc vào độ pH và pKa của dung dịch axit xoi mòn.

Liên quan đến khả năng xoi mòn của hệ thống dán, hệ thống self-etch được phân loại thành nhẹ, trung bình và mạnh. Chất dán self-etch mạnh có thể hòa tan hoàn toàn lớp mùn (tương tự như hệ thống total-etch), trong khi chất dán loại trung bình thì làm biến đổi lớp mùn và khử khoáng chất nền ngà răng, để lại các tinh thể hydroxyapatite còn sót lại trên các sợi collagen.

Điều thú vị là khoáng chất còn sót lại này trên mạng lưới collagen chiếm một liên kết hóa học bổ sung với monome dán, là điều không thể đạt được với hệ thống dán total-etch vì chúng khử khoáng hoàn toàn các sợi collagen ngà răng.

Trong khi các hệ thống dán self-etch được đặc trưng bởi quá trình khử khoáng và thẩm thấu đồng thời (do lớp keo lót primer được kết hợp trong xoi mòn) thì quá trình ngâm tẩm monome total-etch xảy ra sau quá trình khử khoáng.

Vì lý do này, các hệ thống total-etch (chủ yếu là các hệ thống hai bước vì primer và bond đã được kết hợp) nên được sử dụng trên ngà răng ẩm để duy trì khoảng gian sợi giữa các sợi collagen đã khử khoáng, do đó tạo điều kiện thuận lợi cho việc ngâm tẩm monome thích hợp.

Dung môi của keo dán (thường là ethanol, nước hoặc acetone) đóng vai trò là chất mang cho monome nhựa giúp tăng cường khả năng thay thế nước trong lớp ngà răng còn lại. Quá trình thổi hơi sau khi bôi primer/bond cho phép dung môi bay hơi, để lại các vật liệu nhựa trong mạng lưới collagen. Liên kết đồng trùng hợp giữa bond và primer tạo ra một bề mặt kỵ nước có thể được trùng hợp và sau đó liên kết với vật liệu gốc nhựa hoặc với xi măng gốc nhựa.

Chất nền: ngà răng trong chân răng (ngà chân răng)

Tiền ngà (predentin) là một lớp chất nền hữu cơ không khoáng hóa, lót phần trong cùng của tủy răng và có thể thay đổi rất nhiều về độ dày. Độ dày này không đổi theo thời gian, vì lượng vôi hóa được cân bằng bằng cách bổ sung chất nền hữu cơ mới được tiết ra. Quá trình tổng hợp tiền ngà bắt đầu bằng việc tạo ra các sợi collagen có đường kính lớn (được gọi là sợi von Korff) bởi nguyên bào tạo ngà, bao gồm chủ yếu là các sợi collagen loại III.

Tiền ngà và ngà răng tiếp xúc trực tiếp và năng động khi các nguyên bào tạo ngà tạo ra các sợi collagen loại I và proteoglycan bằng cách mở rộng, hình thành chất nền ngoại bào, do đó bắt đầu quá trình hình thành ngà răng. Cấu trúc hình thành của các thành phần hữu cơ không khoáng hóa này tạo thành chất nền hữu cơ ngà răng đại diện cho khoảng 30% thể tích của ngà răng khỏe mạnh được khoáng hóa. Các mô ngà còn lại bao gồm nước (khoảng 20%) và các khoáng chất như apatit.

Vì tiền ngà được loại bỏ bằng dụng cụ sửa soạn ống tủy khi điều trị nội nha (kết hợp với bơm rửa NaOCl), các mũi khoan để sửa soạn ống mang chốt, cho nên chất nền của bất kỳ quy trình dán dính nào trong chân răng đều là lớp ngà chân răng bị khoáng hóa.

Xem tiếp phần 3 tại đây.

Nguồn: Fiber Post and Endodontically Treated Teeth: A Compendium of Scientific and Clinical Perspectives – Macro Ferrari, Lorenzo Breschi, Simone Grandini.