Điều trị tủy gián tiếp trên răng cối vĩnh viễn

Thời gian để chân răng vĩnh viễn phát triển hoàn toàn là 3 năm kể từ khi mọc, do đó trước khi thực hiện bất kì thủ thuật điều trị tủy nào trên răng trẻ em cũng cần chụp phim, không những để loại trừ bệnh lí mô quanh chóp mà còn để kiểm tra sự đóng chóp của chân răng (H10.1).

Những răng vĩnh viễn mới mọc thường có nguy cơ sâu răng cao. Ngoài ra, răng chưa mọc hoàn toàn sẽ không ăn khớp với răng đối diện, do đó không có khả năng tự làm sạch dưới hoạt động nhai. Trẻ em thường chải các răng sau không kĩ và sạch bằng các răng trước (Antowson, 2012).

Chẩn đoán

Hỏi tiền sử bệnh, khám lâm sàng, chụp phim X quang. Thử tủy bằng điện hoặc nhiệt không đáng tin cậy ở răng trẻ em đang phát triển. Tuy vậy test thử lạnh vẫn rất hữu ích khi thấy lỗ sâu trên phim gần sát tủy hoặc khi thấy có dấu hiệu bệnh lí quanh chóp trên phim.

Để phân biệt giữa viêm tủy hồi phục và không hồi phục, thử lạnh có thể được áp dụng. Triệu chứng của viêm tủy có hồi phục là đau khi có kích thích (thường là lạnh hoặc ngọt), hết đau khi hết kích thích. Trên phim không thấy dấu hiệu bệnh lí quanh chóp nhưng thấy có lỗ sâu sát tủy. Cũng như răng sữa, răng vĩnh viễn chưa trưởng thành cũng không đáp ứng đáng tin cậy khi thử điện hoặc thử lạnh.

Phân biệt với viêm tủy không hồi phục là đau tự phát, nhạy cảm với khí lạnh hay nước lạnh, trên phim thấy có giãn dây chằng nha chu.

Răng vĩnh viễn chưa trưởng thành có khả năng lành thương tốt, khả năng đề kháng với sâu răng cũng tốt hơn răng vĩnh viễn đã trưởng thành hoàn toàn (Ward, 2002).

Điều trị tủy gián tiếp là gì?

Là loại bỏ không hoàn toàn mô ngà sâu.

Ngà răng bị sâu được chia làm 2 lớp: lớp trên là ngà nhiễm khuẩn, trong đó chủ yếu là ngà mủn và vi khuẩn đang hoạt động. Đây là lớp “ngà chết” với cả thành phần vô cơ và hữu cơ bị thoái hóa, không thể hồi phục và không thể khử trùng được. Lớp ngà này phải được loại bỏ hoàn toàn.

Lớp thứ 2 gần sát với tủy răng gọi là lớp ngà bị ảnh hưởng, trong đó thành phần vô cơ và hữu cơ vẫn lành mạnh, cấu trúc bị thoái hóa nhẹ, không bị nhiễm trùng và có khả năng hồi phục. Lớp ngà này sẽ được đặt vật liệu tương hợp sinh học nhằm giúp tái khoáng. Khuyến cáo sau khi đặt thuốc thì phải trám kín không để hở bờ, tránh vi khuẩn xâm nhập lại.

Vật liệu: GI (Vitrebond) và canxi hydroxit (Dycal) (H10.2).

Độ pH cao của canxi hydroxit trong Dycal giúp kháng khuẩn và giúp tái khoáng.

GI có 2 loại là loại lót nền và loại trám kết thúc. Loại GI thường được sử dụng nhất là Vitrebond (3M ESPE). GI trám kết thúc gồm Fuji II, Fuji IX (GC), Ketac Molar (3M ESPE) và Photac Fil (3M ESPE). Nhìn chung GI là một vật liệu trám tốt giúp bảo vệ tủy, ngăn ngừa vi khuẩn và giúp tái khoáng nhờ khả năng phóng thích Fluoride.

Fluoride ảnh hưởng gián tiếp đến Streptococci mutan bằng cách hạn chế khả năng sinh acid của chúng do đó giúp ngăn cản giảm pH.

GI phóng thích một lượng lớn fluoride sau khi trám, nhưng theo thời gian, nồng độ fluoride sẽ giảm dần, do đó cần trám kết thúc thật kín.

Kĩ thuật điều trị tủy gián tiếp

Sau khi khám và đánh giá X quang kĩ lưỡng (H10.3) thì thực hiện gây tê, đặt đê (H10.4).

Sử dụng mũi 557 hoặc 330 để mở rộng xoang sâu. Sau khi mở rộng, loại bỏ ngà sâu bằng mũi tròn #8 tay khoan chậm (H10.5).

Tránh sử dụng cây nạo ngà vì có thể lấy đi nguyên một khối ngà lớn dẫn đến lộ tủy. Nếu có sử dụng thì chỉ nạo mô răng sâu ở những vị trí tiếp giáp men ngà. Khi nạo ngà ở phần dưới, cần giảm nhẹ áp lực tay khoan để tránh lộ tủy.

Chạy mũi khoan ở quanh các thành răng xung quanh trước, sau đó chạy vòng tròn đến phần dưới cùng, là phần trần tủy (H10.6, 10.7).

Đặt thuốc (canxi hydroxit và GI) sau đó trám kết thúc (H10.8).

Nếu phần ngà còn lại quá mềm và ẩm, bác sĩ có thể cân nhắc đặt canxi hydroxit hoặc GI và hoãn điều trị đến khi lớp thuốc đặt vào giúp thay đổi đặc tính ngà răng bên dưới, mở lại và loại bỏ ngà sâu vào lần hẹn sau, khi lớp ngà đã cứng và khô hơn.

Tuy vậy có một vài nghiên cứu không tìm thấy sự khác biệt trong tỉ lệ thành công giữa điều trị 1 giai đoạn hoặc 2 giai đoạn (Oliveira, 2006).

Đối với kĩ thuật một giai đoạn, loại bỏ ngà sâu và cho dù lớp ngà còn lại mềm hay cứng thì vẫn đặt thuốc và trám kết thúc như bình thường. Miễn là lớp trám kết thúc được trám kín thì vi khuẩn không thể tồn tại được, răng sẽ tiếp tục phát triển (H10.9).

Theo dõi mỗi 6 tháng sau điều trị, sau đó mỗi năm 1 lần.

Trám kết thúc

Vật liệu trám kết thúc phụ thuộc vào kích thước xoang và tình trạng phần mô răng còn lại có lành mạnh hay không.

Nếu xoang nhỏ và cấu trúc răng còn tốt thì trám composite hoặc amalgam đều được. Nếu xoang lớn và cấu trúc răng còn lại yếu thì nên sử dụng mão kim loại sẵn để dán tạm trong khi chờ trẻ lớn hơn sẽ thay bằng mão hoàn chỉnh.

Đối với miếng trám amalgam thì có thể sử dụng amalgam – bonding chẳng hạn như Amalgambond Plus của Parkell để hạn chế hở bờ miếng trám.

Nguồn: Handbook of Clinical Technique in Pediatric Dentistry – Jane A. Soxman.