October 6, 2020

Nhasiupdate

chuyên trang RHM

Những cơ chế gây mòn răng trong nha khoa có thể được chia làm 2 loại: mòn cơ học và mòn hóa học. Mỗi loại còn được chia thành 2 nhóm nhỏ nữa đó là: nội sinh và ngoại sinh. Như vậy, sẽ có 4 nhóm nguyên nhân gây mòn răng, gồm: cơ học nội sinh (do nhai hoặc nghiến răng, còn gọi là cọ mòn (attrition)), cơ học ngoại sinh (những nguyên nhân ngoại trừ nhai, nghiến, còn gọi là mài mòn (abrasion)), hóa học nội sinh (do hậu quả của acid dạ dày, còn gọi là ăn mòn hay xói mòn (erosion)), hóa học ngoại sinh (hậu quả của acid trong khẩu phần ăn uống, cũng được gọi là xói mòn (erosion)).

Mòn răng có tính đa yếu tố nên việc chẩn đoán chính xác nguyên nhân bệnh sinh đôi lúc rất khó khăn. Các cơ chế nói trên có thể dẫn đến những biểu hiện lâm sàng khác nhau, vì bản chất mòn răng khi đó khác nhau, tuy nhiên sự biểu hiện của các loại tổn thương không phải lúc nào cũng giúp xác định đúng toàn bộ nguyên nhân, nhưng có thể cho biết loại nguyên nhân nào chiếm ưu thế.

Mòn răng do yếu tố cơ học nội sinh (instrinct mechanical wear)

Còn được gọi là mài mòn (attrition), được định nghĩa là sự mất mô răng do tiếp xúc răng – răng, do đó thường thấy ở mặt nhai hoặc rìa cắn, ít thấy ở mặt ngoài hoặc mặt trong.

Mức độ mài mòn (attrition) sinh lí thường tăng lên theo độ tuổi, tuy nhiên nó còn bị ảnh hưởng bởi các yếu tố đi kèm sau:

– Thói quen cận chức năng như cắn chặt răng hay nghiến răng.

– Ăn thức ăn thô, cứng hay nhiều acid.

– Acid dạ dày (trào ngược).

– Các bột gây mòn (như pumice, bụi giấy nhám, bột kem đánh răng, bột đánh bóng).

– Chấn thương khớp cắn trong những trường hợp mất nhiều răng.

– Bệnh nhân có cắn hở, cắn chéo hoặc cắn đối đầu vùng răng trước.

Trên lâm sàng thường, bề mặt múi răng hoặc các gờ bị mài phẳng, trơn và láng, kèm theo đó là sự lộ ngà. Khi lộ ngà thì có thể làm tăng tốc độ mòn răng, bệnh nhân có thể đến than phiền về nhạy cảm do nhiều tác nhân kích thích. Khi mòn răng xảy ra với tốc độ chậm thì nhạy cảm ngà ít được ghi nhận vì sự hình thành kịp thời của ngà thứ cấp. Ở giai đoạn muộn, răng mòn chỉ còn thân răng rất thấp (H2.1).

Hình 2.1. Mòn răng cơ học nội sinh do nghiến răng.

 

Mòn răng do yếu tố cơ học ngoại sinh (extrinct mechanical wear)

Gây ra bởi sự tiếp xúc của răng với những tác nhân từ bên ngoài mà không liên quan gì đến tiếp xúc răng – răng. Loại này thường được gọi là mài mòn (abrasion). Nguyên nhân phổ biến nhất là các thói quen xấu về răng miệng như chải răng sai, cắn móng tay, cắn bút, những tiếp xúc giữa răng với các dụng cụ âm nhạc.

Hầu hết các chuyên gia đều đồng ý rằng mòn cổ răng là hậu quả của việc chải răng sai (chải răng quá mạnh tay, quá thường xuyên hay quá lâu), thiết kế lông bàn chải quá cứng và sử dụng các loại thuốc đánh răng có chứa chất gây mòn). 1 số biểu hiện lâm sàng của mài mòn (abrasion) đi kèm với các thói quen xấu thường gặp, gồm:

– Diện mòn không đều giữa rìa cắn các răng cửa có thể do thói quen cắn ống điếu thuốc lá, cắn hạt (hạt dưa hấu hay hạt bí ngô), cắn móng tay (H2.2).

Hình 2.2. Mòn răng cơ học ngoại sinh ở 1 bệnh nhân có tật cắn móng tay.

 

– Diện mòn liên quan đến thói quen nghề nghiệp, chẳng hạn như thợ mộc, thợ cắt tóc, thợ may.. thường hay sử dụng răng để cắn giữ dụng cụ nghề nghiệp, khi đó các tổn thương không đều, liên quan trực tiếp tới các thói quen nghề nghiệp này.

– Các nhạc sĩ hay nhạc công dùng răng để giữ nhiều loại dụng cụ nhạc khác nhau.

– Mòn răng do tiếp xúc với môi trường bụi nơi làm việc như cát, mạt sắt trong các hầm mỏ, nơi khai thác.

– Mòn mặt bên do sử dụng chỉ nha khoa hoặc tăm sai cách, có thể do việc điều trị như sử dụng dải đánh bóng, mũi khoan hoặc dụng cụ đánh bóng sai cách.

– Mòn trên những răng đối diện với răng sứ.

– Mòn mặt ngoài đôi khi do chải răng với bột Natri bicarbonate.

Mòn cổ răng mặt ngoài liên quan đến chải răng thường là bị 1 bên (bên trái hay gặp hơn bên phải), đặc trưng bởi diện mòn lõm tròn hoặc hình chữ V, thường thấy ở vị trí đường nối men – cement (ngà và cement kháng mòn kém hơn men). Răng thường bị ảnh hưởng nhất là răng nanh và răng cối nhỏ (H2.3).

Hình 2.3. Mòn răng cơ học ngoại sinh ở các răng nanh và răng cối nhỏ do chải răng quá mạnh và sai kĩ thuật.

 

Tổn thương khuyết vùng cổ răng không do sâu (NCCL)

Mòn răng thường xảy ra ở mặt nhai, mặt ngoài hay mặt trong do các yếu tố bệnh sinh về cơ học và hóa học được chấp nhận rộng rãi từ rất lâu, thì ngày nay, 1 loại mòn răng tại vùng cổ răng, vị trí tiếp nối men – cement, lại khó giải thích hơn. Tổn thương khuyết cổ răng này từ trước đến giờ luôn được giải thích là do thói quen chải răng quá mạnh tay. Nhưng cho đến những năm 1990 thì nó đã được giải thích bằng 1 thuật ngữ khác, đó là abfraction, khi mà lực nhai đóng vai trò quan trọng trong mất mô răng vùng cổ.

Abfraction được định nghĩa là “mất mô cứng của răng do lực nhai lệch tâm, gây ra các ứng suất (stress) căng và kéo tại cổ răng, như là 1 điểm tựa cho lực. Lực căng làm suy yếu các phân tử hydroxyapatitit cổ răng, tạo ra 1 khuyết lõm hình chêm với các rìa cạnh bén, ngay tại đường nối men – cement.” Những miếng trám vùng cổ răng đôi lúc phải được trám đi trám lại là do hậu quả của lực căng này. Tổn thương này còn được gọi là tổn thương cổ răng do ứng suất (stress).

Những dữ liệu nghiên cứu đã được đưa ra nhằm bác bỏ kết luận rằng tổn thương khuyết cổ răng là do hoạt động chải răng sai cách, bao gồm:

– Sự hiện diện của tổn thương trên những bệnh nhân ít khi chải răng.

– Vị trí của tổn thương thường ở dưới nướu thì thói quen chải răng mạnh tay dường như rất vô lí vì bàn chải không thể tiếp xúc được với mô răng dưới nướu.

– Đôi khi răng kế cận lại không hề thấy tổn thương.

– Các báo cáo về khuyết cổ răng dựa trên nghiên cứu được thực hiện trên động vật hoặc ở người tiền sử, cho thấy tổn thương loại này đã có từ trước khi con người biết sử dụng bàn chải răng.

– Những bằng chứng từ các nghiên cứu về đàn hồi và các phần tử hữu hạn cho thấy cổ răng là vùng tập trung ứng suất (stress) cao nhất.

– Các tổn thương ít được thấy trên những răng lung lay, vì những răng này có khuynh hướng bị nghiêng và phân tán lực vào mô nha chu và xương ổ răng, trái với những răng cứng chắc, tải lực sẽ được tập trung vào cổ răng (điểm tựa).

Rõ ràng là vẫn còn nhiều nghiên cứu nữa để giải quyết tranh cãi, nhưng hiện nay, tình trạng mòn cổ răng được thống nhất sử dụng thuật ngữ “khuyết cổ răng không do sâu” (NCCL), cho cả những trường hợp mòn do đa yếu tố, cơ học hay hóa học, nội sinh hay ngoại sinh.

Hình 2.4. NCCL ở mặt ngoài răng cửa giữa hàm trên.

 

Mòn răng do yếu tố hóa học (chemical wear)

Hay còn gọi là xói mòn răng (erosive tooth wear – ETW, đôi lúc còn được gọi là corrosion) được định nghĩa là các tác nhân hóa học gây mất mô răng mà không phải do vi khuẩn. Do đó tác nhân chính gây xói mòn răng là acid.

Nhiều chuyên gia cho biết acid gây xói mòn răng có tác động mạnh mẽ hơn acid gây ra sâu răng bình thường trong miệng, với giá trị pH từ 5 – 1,2, tác dụng trong khoảng thời gian ngắn, từ 15 – 60 giây, trong khi ở sâu răng thì khoảng 15 – 20 phút. Do đó hiển nhiên là hoạt động gây mất khoáng trong xói mòn diễn ra nhanh hơn so với tổn thương do acid trong sâu răng, và gây ra sự phá hủy mô ít. Tuy nhiên sự tiếp xúc trong thời gian dài với acid sẽ tạo ra những tổn thương xói mòn răng có thể thấy rõ trên lâm sàng. Acid gây xói mòn răng được chia làm 2 nhóm:

– Acid nội sinh: acid từ dạ dày.

– Acid ngoại sinh: từ thực phẩm, đồ uống, môi trường hay từ nghề nghiệp.

Diện mòn trên lâm sàng rất đa dạng, nó không chỉ phụ thuộc vào nguồn acid mà còn bị ảnh hưởng bởi tần suất, thời gian chịu tác động, độ pH của acid và khả năng đệm. Do vậy đôi khi quan sát diện mòn trên lâm sàng có thể cho biết nguyên nhân, nhưng những trường hợp tiếp xúc lâu dài với acid thì gần như tất cả các mặt răng đều bị mòn, khiến cho việc xác định nguyên nhân ban đầu rất khó khăn nếu không dựa vào tiền sử của bệnh nhân.

Mòn răng do hóa học nội sinh

1 vài bệnh lí trong y khoa có thể gây ra mòn răng gồm:

– Trào ngược dạ dày – thực quản (GERD hay GORD)

– Nôn trớ

– Thói quen nhai lại, thường có liên quan đến văn hóa, có thể gặp ở trẻ nhỏ, người bị khuyết tật thần kinh, trầm cảm..

– Rối loạn ăn uống: gồm chứng chán ăn do thần kinh (anorexia nervosa – AN) hoặc chứng cuồng ăn do thần kinh (bulimia nervosa – BN). Bệnh nhân chán ăn do thần kinh thường biếng ăn nhưng có thể bị nôn. Ngoài ra AN còn đi kèm với tình trạng như giảm tiết nước bọt hay nghiến răng. Những bệnh nhân cuồng ăn (BN) thì luôn bám lấy những khái niệm về hình ảnh cơ thể “lí tưởng”, các hành vi luôn đi kèm với việc tránh bị tăng cân, và những đợt nôn tự phát hay tự ý.

– Nghiện rượu mãn tính hay viêm dạ dày do rượu: đặc biệt là loại rượu vang đỏ, với pH tương đối thấp, khoảng 3,4.

Hình 2.5. Mòn răng do hóa học nội sinh, bệnh nhân bị trào ngược.

 

Mòn răng do yếu tố hóa học ngoại sinh

Chủ yếu do sử dụng nhiều đồ uống có ga (chứa acid). Những loại thực phẩm có thể liên quan đến mòn hóa học ngoại sinh gồm: trái cây (đặc biệt loại chứa acid citric hay acid malic), đồ chua (có chứa giấm hay acid acetic), trà thảo mộc, đồ ăn cay. Những nghiên cứu từ Ghai và Burke chứng minh các thành phần trong đồ ăn Ấn Độ, như cà chua hay bột ớt đỏ, có khả năng ăn mòn vì pH đều thấp hơn 4.5

Nguy cơ chỉ thực sự cao ở những bệnh nhân sử dụng thực phẩm có khả năng gây mòn với lượng lớn và tần suất liên tục. Ngoài ra còn liên quan đến cách ăn uống, ví dụ như nuốt nguyên miếng to, thời gian ăn nhanh thì ít có hại hơn so với cách ăn từng chút, uống nhâm nhi trước khi nuốt. Do vậy mòn răng có xảy ra hay không phụ thuộc rất nhiều vào cách ăn /uống/nuốt.

Việc sử dụng các chất hóa học, sản phẩm vệ sinh răng miệng, thuốc điều trị bệnh, chất hỗ trợ bữa ăn cũng góp phần làm tăng nguy cơ mòn răng. Những loại sản phẩm này không chỉ chứa thành phần gây mòn mà còn chứa những chất làm giảm tốc độ dòng chảy nước bọt, gồm:

– Thuốc súc miệng pH thấp.

– Viên sắt.

– Bột Bricanyl (dùng để điều trị hen suyễn).

– Thuốc Ecstasy (hay thuốc lắc).

– Aspirin (chứa acid acetylsalicylic).

– Vitamin C, đặc biệt dưới dạng viên nhai hoặc viên sủi.

1 vài nghề nghiệp có thể gây tiếp xúc với các chất hóa học gây mòn như: người nếm thử rượu, người làm công nghiệp mạ điện, sản xuất pin, gas.

Các vận động viên thể thao thường sử dụng thức uống nhiều acid, đi kèm đó là thói quen cắn chặt răng làm tăng nguy cơ mòn.

Hình 2.6. Mòn răng hóa học ngoại sinh do uống nước cam (chanh) quá mức.

 

Nguồn: Practical Procedures in The Management of Tooth Wear – Subir Banerji, Shamir Mehta, Niel Opdam, Bas Loomans.