Kích thước dọc – P2

Xem lại phần 1 tại đây.

Nâng khớp

Rất nhiều bác sĩ sử dụng việc nâng khớp mà không hề quan tâm đến hậu quả vì tác hại của việc nâng khớp chỉ xảy ra âm thầm. Có khá nhiều lí do để tăng KTD, và việc nâng khớp thông thường là để nhằm những mục đích sau:

1. Loại bỏ bệnh lý khớp thái dương – hàm (TMD).
2. “Giảm tải” (unload) TMJ.
3. Phục hồi lại phần KTD đã mất ở những trường hợp mòn răng trầm trọng.
4. Để loại bỏ nếp nhăn mặt (facial wrinkles).

Tất cả những lí do trên đều không đúng.

Bản thân VDO không tự gây ra bệnh lý khớp thái dương – hàm. Nếu đau xảy ra do bệnh lý thực sự thì việc thay đổi VDO có thể gây tăng tải lực cơ lên mô bị tổn thương. Miễn là phức hợp lồi cầu – đĩa khớp có thể tự do duy trì được vị trí TQTT thì triệu chứng đau do mất cân bằng cơ – khớp đều có thể giải quyết được. Vì lồi cầu có thể quay quanh 1 trục cố định nên việc lồi cầu đạt TQTT không phụ thuộc vào bất cứ KTD nào.

Bác sĩ muốn làm giảm triệu chứng đau cơ – khớp bằng cách sử dụng khí cụ nâng khớp (bite – rasing appliance) có thể đã sai khi gán ý nghĩa đó cho việc tăng KTD. Thực ra những triệu chứng đau có thể được giải quyết mà không cần làm thay đổi KTD, miễn là không có những cản trở khớp cắn ở TQTT.

Điều chỉnh khớp cắn bằng cách tăng KTD đôi khi có thể giúp bệnh nhân giảm đau, tuy nhiên sau đó KTD đã tăng luôn luôn trở lại kích thước ban đầu do sự lún răng tương ứng.

Việc tăng KTD không làm “giảm tải” (unload) TMJ. Đây cũng là 1 quan điểm thường xuyên bị nhận thức sai, nguyên nhân xuất phát từ quan niệm sai khác, đó là lồi cầu nên được nâng đỡ bởi khớp cắn. Các răng không hề nâng đỡ lồi cầu cũng như không quyết định vị trí lồi cầu vào TQTT.

Việc nâng khớp làm tăng KTD bằng cách xoay lồi cầu (nghĩa là vẫn tải lực trong vận động xoay) chứ không phải bằng cách kéo giãn lồi cầu ra khỏi lồi khớp. KTD đang có ổn định trên bệnh nhân thì liên quan đến chiều dài cơ. Tốt nhất là nên tránh làm thay đổi nó nếu có thể. Hiệu quả của nhiều loại máng nâng khớp chủ yếu là nhờ cho phép lồi cầu đạt TQTT hay vị trí tham chiếu điều trị chứ không phải do nó làm thay đổi KTD.

Khôi phục lại kích thước dọc đã “mất”

Nhiều nghiên cứu lâm sàng cho thấy những trường hợp mòn răng trầm trọng vẫn không làm thay đổi KTD nhờ sự bù trừ từ việc xương ổ răng mọc lên, ngoại trừ những trường hợp giảm kích thước lồi cầu do bệnh lý xương. Các bác sĩ phục hình thường gặp những bệnh nhân khi mất phục hình tạm thì sẽ thấy tốc độ mọc của các răng rất nhanh để tiếp xúc với nhau chỉ trong vài tuần, cho nên khi gắn phục hình sau cùng sẽ luôn bị “cao” hơn, qua đó thấy được vai trò quan trọng của phục hình tạm.

Về việc loại bỏ nếp nhăn mặt, nếu thực hiện trên những bệnh nhân bình thường thì có thể gây ra nhiều hậu quả tiềm tàng. Khi hệ thống nhai và cơ mặt ở trạng thái nghỉ thì các răng không nên tiếp xúc nhau. Việc tăng chiều cao của răng sẽ tạo ra những cản trở liên tục khi cơ co trong giới hạn bình thường.

Những kích thích liên tục này có thể gây phản xạ co cơ và cuối cùng gây tổn hại đến răng cũng như mô nâng đỡ. Những hiệu ứng trên cơ có thể gây “già hóa” nhanh hơn và tạo ra những nếp nhăn tệ hại hơn.

Với những bệnh nhân đã từng được nâng khớp để loại bỏ nếp nhăn trước đó thì khi răng lún hoặc nếp nhăn xuất hiện trở lại, bệnh nhân sẽ lại có nhu cầu tăng KTD hơn nữa.

Nhiều bệnh nhân cho biết, họ thấy dễ chịu với lần nâng khớp đầu tiên và yêu cầu có lại cảm giác thoải mái đó. Yêu cầu này có vẻ hợp lý nên rất khó để bác sĩ từ chối. Tuy nhiên, nếu bác sĩ hiểu rằng, sự thoải mái ban đầu của bệnh nhân là do khớp cắn được cải thiện hơn là do tăng KTD thì hầu như bác sĩ có thể đem lại sự thoải mái cho bệnh nhân bằng cách điều chỉnh khớp cắn chứ không phải tăng KTD.

Cơ cho phép định vị hàm mà không bị cản trở bởi răng. Những nâng đỡ (support) từ răng khi làm thay đổi KTD góp phần gây ra cản trở khi co cơ.

Khi nào cần phải thay đổi kích thước dọc?

Những trường hợp mòn răng trầm trọng không phải lúc nào cũng phục hồi được nếu không tăng KTD lên, hay khi phải lựa chọn giữa việc tăng KTD, với việc lấy tủy hàng loạt tăng để tạo chỗ cho phục hình. Trong nhiều trường hợp, nhu cầu thẩm mỹ của bệnh nhân có thể không đạt được nếu không làm dài thân răng (crown – lengthening), khi đó có thể cân nhắc lựa chọn giữa phẫu thuật làm dài thân răng với tăng KTD.

Điều trị chỉnh nha, đôi khi đòi hỏi phải tăng KTD tạm thời. Tương tự đối với những trường hợp sai tương quan 2 hàm trầm trọng.

Trường hợp sai khớp cắn ví dụ như cắn hở răng trước, đòi hỏi phải giảm KTD thì mới đạt được mục tiêu điều trị. Hay tương tự với những trường hợp cười hở nướu (gummy smile).

Ricketts đã mô tả chiều cao tầng mặt dưới ở người trưởng thành là không thay đổi khi già đi. Mc Andrews với nghiên cứu trên bệnh nhân trưởng thành điều trị chỉnh nha, khi điều trị đã tăng KTD lên thêm 8 mm và sau đó đều trở lại như KTD ban đầu, trước điều trị, chỉ trong vòng 1 năm.

Ông cũng chỉ ra trường hợp mất 7 mm KTD cũng trở về kích thước ban đầu trong vòng 1 năm.

Mc Andrews còn nhận thấy một điều rất quan trọng, đó là dù KTD trở lại như ban đầu thì nó cũng không gây ảnh hưởng xấu đến cung răng đã được nắn chỉnh hay tương quan lồng múi. Ý nghĩa quan trọng trong nghiên cứu của Mc Andrews giúp ta chú ý đến việc cố làm cho tất cả các răng tiếp xúc nhau khi ở TQTT.

Đáp ứng với việc tăng KTD không giống nhau nếu chỉ có các răng sau tiếp xúc. Việc thay đổi KTD khi cần thiết có thể chấp nhận được để nhằm đạt được tương quan khớp cắn tốt, miễn là tất cả các răng đều lồng múi tốt khi ở TQTT.

Sau khi tăng KTD thì việc điều chỉnh khớp cắn sau điều trị cũng tăng theo và có thể phải điều chỉnh nhiều lần, cho đến tận khoảng 1 năm, trước khi khớp cắn thực sự ổn định.

Trước khi tăng KTD thì phải đánh giá xương ổ răng. Tăng KTD khi điều kiện xương ổ răng không thể thay đổi là chống chỉ định, như xương xơ cứng (dense clerotic bone) hay nhiều lồi xương. Không có lí do gì để phải thay đổi KTD trừ phi nó là cách duy nhất để đạt được kết quả điều trị. Và nếu phải thay đổi thì nên thay đổi nó ít nhất có thể.

Tìm KTD “thoải mái” nhất

Rất nhiều bác sĩ đồng tình với việc điều trị bằng phục hình tạm và thay đổi KTD cho đến khi xác định được kích thước “thoải mái” nhất. Mặc dù phương pháp này được sử dụng khá phổ biến nhưng dù cho bệnh nhân cảm giác thoải mái như thế nào đi chăng nữa thì nó cũng không cho thấy KTD đó là đúng.

Tương quan 2 hàm tại LMTĐ, khớp cắn ổn định của các răng sau mới là KTD chính xác. Nếu tương quan này gây khó chịu thì đó là do không đạt LMTĐ ở TQTT, có vấn đề nội khớp (intra – articular problem) hoặc tình trạng cắn chặt răng còn tái diễn. Điều chỉnh một trong những vấn đề trên có thể giúp đạt “thoải mái” mà không cần tăng KTD.

Sự lún răng vào khoảng liên hàm (interoclusal space)

Nếu KTD đạt được là từ tương quan hàm – hàm thì rõ ràng là có rất nhiều khoảng hở để lên răng. Nếu đặt vật gì đó lên giữa các răng để mở rộng khoảng hở này thì các răng sẽ bị lún tương ứng với độ dày của vật thể đó, do đó kích thước giữa 2 hàm vẫn được duy trì. Cho dù vật thể nói ở đây là máng nâng khớp, mão răng cao hơn bình thường hay lưỡi thì kết quả đều như nhau. Chiều dài của cơ khi co mới là yếu tố quan trọng, còn răng thì sẽ tự thích ứng theo.

Thử nhìn vào những trường hợp mút tay ở trẻ. Vị trí ngón tay đặt sẽ gây mở khớp, nhưng cuối cùng hàm dưới vẫn ở tương quan bình thường so với hàm trên và răng ở quanh vị trí ngón tay sẽ lún xuống tương ứng. Lưu ý là cả xương ổ răng cũng tái cấu trúc và thích nghi theo.

Tại sao một số bệnh nhân lại cần phải nâng khớp?

Đối với vài bệnh nhân không có răng trên cung hàm khiến cho xương ổ răng bị tiêu đi. Trên thực tế là những bệnh nhân đeo hàm giả có bị mất KTD khi có xảy ra tiêu xương ổ răng.

Tuy nhiên vấn đề đối với những bệnh nhân mất răng thì ít khi liên quan đến hậu quả của việc mất KTD, nên việc tăng KTD thường là yếu tố đầu tiên của 1 loạt việc nâng khớp, mà cuối cùng thường nó sẽ trở về như kích thước ban đầu.

Răng không phải là yếu tố nâng đỡ tầng mặt. Khi hàm ở trạng thái nghỉ tức là vị trí của hàm dưới được quyết định bởi cơ, mới là yếu tố quyết định profile tầng mặt dưới còn răng thì không nên tiếp xúc với nhau.

Nâng khớp có thể giúp những bệnh nhân có thói quen cắn chặt răng cảm giác dễ chịu hơn tuy nhiên tăng KTD sẽ làm cản trở sự co cơ bình thường nên sẽ không thể duy trì được lâu. Hơn nữa thực tế là bệnh nhân sẽ cảm thấy dễ chịu hơn nếu cho phép hàm dưới được tự do theo trạng thái nghỉ của cơ mà không có tiếp xúc răng. Chiều dài cơ co và cơ ở tư thế nghỉ thay đổi rất khác nhau, và thay đổi giữa những bệnh nhân khác nhau khi đáp ứng với việc thay đổi KTD.

Bệnh nhân phải luôn được thăm khám cơ và phát hiện dấu hiệu của phì đại cơ (hypertrophy) hay tăng trương lực cơ thì đặc biệt nên tránh tăng KTD và lập kế hoạch điều trị theo KTD hiện có.

Xem tiếp phần 3 tại đây.

Nguồn: Functional Occlusion From TMJ to Smile Design – Peter E. Dawson.