October 6, 2020

Nhasiupdate

chuyên trang RHM

Sử dụng MTA trong điều trị thủng răng/chân răng

Phòng ngừa luôn là cách tốt nhất để xử trí thủng chân răng/răng. Cho dù điều trị thủng thành công thì tiên lượng về lâu dài của răng vẫn kém hơn do sự mất cấu trúc răng và tăng nguy cơ gãy chân răng.

Bác sĩ phải nắm rõ các yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến tiên lượng khi thủng răng/chân răng đó là: thời gian, vị trí và kích thước lỗ thủng. Không nên chỉ định nhổ răng thường xuyên mà nên cân nhắc đến các lựa chọn điều trị khác trước khi đề nghị bệnh nhân nhổ răng. Những yếu tố thứ yếu khác ảnh hưởng đến quyết định điều trị là mức độ mong muốn giữ lại răng của bệnh nhân, tiên lượng sau khi sửa chữa và tình trạng răng miệng nói chung. Sức khỏe mô nha chu kém hoặc vệ sinh răng miệng kém sẽ gây ảnh hưởng đến tiên lượng điều trị.

Trước thời kì phát triển của các vật liệu sinh học, người ta thường dùng các vật liệu phục hồi để sửa chữa thủng như amalgam, cavit, IRM (Intermediate Restorative Material), glass ionomer và composite (H7.1).

Hình 7.1. Trước MTA, các vật liệu phục hồi như amalgam thường được sử dụng để trám lỗ thủng. Khi đó tỉ lệ thất bại khá cao do không kiểm soát được dịch hay kiểm soát được việc đưa vật liệu vào.

 

Việc kiểm soát độ ẩm 1 cách thụ động làm ảnh hưởng đến khả năng bịt kín của nhiều loại vật liệu. Kiểm soát vật liệu khi đưa vào lỗ thủng cũng rất khó khăn, thường thì lỗ thủng không được trám đúng cách dẫn đến mô nha chu xung quanh bị kích thích mãn tính từ vật liệu trám dư (H7.2).

Hình 7.2. Kiểm soát amalgam khi trám lỗ thủng không tốt, lỗ thủng không được trám kín gây tổn thương mô cha chu, viêm mãn tính ở vùng chẽ . Trái lại, răng kế bên được trám thủng bằng MTA thì cho kết quả tốt hơn.

 

Để kiểm soát độ ẩm và hạn chế nhồi vật liệu ra ngoài thì người ta thường dùng kĩ thuật “tạo khuôn bên trong” (internal matrix). Bằng cách sử dụng 1 vật liệu ghép có tính tương hợp sinh học, chẳng hạn như hydroxy apatite hoặc Canxi sulfate, nhồi qua lỗ thủng để lấp đầy tổn thương xương bên dưới. Sau đó vật liệu sửa chữa có thể được trám trong điều kiện môi trường ẩm được hạn chế tối thiểu, nhờ vậy việc nhồi vật liệu cũng trở nên dễ kiểm soát hơn, giảm nguy cơ nhồi vật liệu ra ngoài.

Kể từ khi MTA được giới thiệu vào năm 1998, MTA dần dần thay thế các loại vật liệu phục hồi nói trên trong việc sửa chữa thủng, mở ra kỉ nguyên mới gọi là sửa chữa sinh học. MTA kích thích sự sửa chữa sinh học tại vi trí tổn thương. Khi MTA được hydrat hóa với sự có mặt của dung dịch muối cân bằng có chứa các ion photphat, các tinh thể hydroxy apatite được hình thành trên bề mặt của MTA. Hydroxy apatite rất quan trọng trong sự khoáng hóa. Xương và cement sẽ bao phủ quanh bề mặt lớp MTA đã đông cứng, và không gây viêm (H7.3).

Hình 7.3. Sửa chữa lỗ thủng vùng chẽ răng cối nhỏ ở chó bằng MTA cho thấy sự hình thành cement quanh vùng vật liệu sửa chữa và không có hiện tượng viêm.

 

Lỗ thủng càng lớn thì nguy cơ phá hoại vùng mô xung quanh càng cao. Sửa chữa lỗ thủng lớn thường rất phức tạp. Cầm máu là việc khó kiểm soát nhất do đó việc tạo khuôn từ bên trong (internal matrix) là rất cần thiết. Loại vật liệu làm khuôn được khuyến cáo cho những lỗ thủng lớn là Colla Tape (Zimmer Dental, Carlsbad, CA). Vật liệu này có chứa các sợi collagen giúp cầm máu tốt nhưng vẫn duy trì được độ ẩm cần thiết cho MTA đông cứng. Các sợi collagen sẽ bị tiêu đi sau vài tuần.

Cũng như những quy luật thông thường, thời gian để thủng càng lâu thì tiên lượng càng giảm đi. Nếu như thủng có thông thương với môi trường miệng thì việc sửa chữa và lành thương càng kém vì nhiễm vi khuẩn vùng miệng. Lỗ thủng được trám lại ngay thì tiên lượng tốt nhất.

THỦNG BUỒNG TỦY (PULP CHAMBER PERFORATION)

Nguyên nhân thường là mở vào buồng tủy sai hướng hoặc sai vị trí, canxi hóa buồng tủy hoặc buồng tủy thu hẹp, thân răng đã được bọc mão lệch trục so với chân răng nhưng không phát hiện được.

 

Thủng buồng tủy gồm 2 loại là thủng phía bên và thủng vào vùng chẽ (thủng sàn).

Thủng phía bên (lateral surface)

Nếu thủng trên mào xương ổ và có thể nhìn thấy được thì nên trám lại bằng composite hay amalgam, hoặc chỉ định bọc mão tùy theo kích thước lỗ thủng. Nếu thủng xuống dưới nướu 1 chút hoặc dưới mào xương ổ 1 chút thì cũng tương tự nhưng phải phẫu thuật làm dài thân răng.

Hình 7.4. A, Lỗi gây ra trong quá trình điều trị, làm thủng thân răng và hình thành tổn thương ở phía xa R5 hàm dưới. B, Sau khi tìm được ống tủy và sửa soạn ống tủy, trám bít, lỗ thủng được trám lại bằng amalgam.

 

Lỗ thủng nằm dưới mào xương ổ thì nên sữa chữa bằng MTA. Kể cả khi lỗ thủng đã được trám lại thì răng vẫn yếu hơn và có nguy cơ dễ gãy hơn, nên cần chú ý cẩn thận khi mở tủy răng để tránh làm thủng răng bằng cách đánh giá kĩ phim chẩn đoán, lưu ý các vị trí canxi hóa buồng tủy, lệch trục thân răng với trục chân răng.

Hình 7.6. Khi mở tủy xuyên qua mão, cần chụp phim thường xuyên với 1 mũi khoan để xác định đúng hướng và mức độ xâm nhập vào buồng tủy hoặc sàn tủy.

 

Thủng vào vùng chẽ (thủng sàn)

Lỗ thủng nên được trám lại ngay sau khi tìm thấy hết ống tủy. Đặt trâm vào trong ống tủy nhằm tránh làm bít tắc miệng ống tủy khi trám MTA (H7.13).

Hình 7.13. A, Thủng vùng chẽ răng nhiều chân trong ca điều trị nội nha lại. B, C, Lỗ thủng được trám lại bằng MTA, không cần đặt khuôn trong (internal matrix).

 

Hình 7.13. D, X quang sau điều trị. E, X quang theo dõi 26 tháng sau không cho thấy dấu hiệu tổn thương mô nha chu vùng chẽ.

 

THỦNG CHÂN RĂNG DO SỬA SOẠN ỐNG TỦY

Hình 7.11. Các vị trí thủng chân răng có thể xảy ra trong quá trình sửa soạn ống tủy hoặc khoan ống mang chốt.

 

Thủng chân răng 1/3 trên

Nguyên nhân có thể do dùng các mũi khoan quá to để mở rộng miệng ống tủy như Gates-Glidden hoặc mũi Peeso (H7.14).

Hình 7.8. A, Sử dụng dụng cụ lớn đưa vào những răng có thành ống tủy mỏng và B, Không nhận diện được ống tủy nằm sát vùng chẽ chân răng trên những răng nhiều chân là các nguyên nhân chính gây thủng.

 

Hạn chế sự thông thương giữa lỗ thủng với khe nướu rất quan trọng đối với việc tiên lượng. Nếu có thông tương thì tổn thương vĩnh viễn mô nha chu là chắc chắn không thể tránh khỏi (H7.15).

Hình 7.15. Khi 1 lỗ thủng không được trám lại, nó có thể tiến triển thông thương với xoang miệng, tạo nên 1 tổn thương vĩnh viễn trên mô nha chu.

 

Lỗ thủng chân răng ở đoạn 1/3 trên luôn có tiên lượng xấu nhất trong mọi loại thủng (Lemon, 1992). Trong trường hợp này, nên cố gắng sửa soạn, làm sạch và trám bít đoạn ống tủy phía chóp bằng gutta-percha với sealer, và trám phần ống tủy còn lại phía trên bằng MTA. Hoặc cũng có thể trám bít toàn bộ ống tủy bằng MTA.

Hình 7.14. A, Xác định được lỗ thủng và đặt trâm giữ thông suốt. B, Ống tủy xa và phần phía chóp của ống tủy gần được trám bít bằng gutta-percha và sealer.

 

Hình 7.14. C, Phần 1/3 trên của 2 ống tủy được trám bằng MTA. Không cần sử dụng khuôn trong (internal matrix). D, Sau 9 tháng, tại vị trí thủng không cho thấy tổn thương mô nha chu.

 

Tiên lượng kém vì thường xảy ra bệnh lí nha chu sau đó. Nếu trám thủng từ bên trong thất bại thì nên cân nhắc điều trị từ bên ngoài. Điều trị bằng phẫu thuật lỗ thủng vùng cổ răng thường dẫn đến tạo túi nha chu, với độ sâu ít nhất là đến phần đáy của lỗ thủng.

Thủng chân răng 1/3 giữa

Sửa soạn ống tủy gây khấc và cố gắng dùng lực để vượt qua có thể tạo ra 1 “ống tủy mới” và cuối cùng gây thủng 1/3 giữa chân răng hoặc thủng ở phía chóp (H7.16).

Hình 7.16. A, Thủng 1 bên chân răng (1/3 giữa) ở răng 6 hàm dưới. B, Sau khi xác định vị trí lỗ thủng, toàn bộ ống tủy được trám bít bằng MTA. C, X quang theo dõi 1 năm sau cho thấy kết quả lành thương tốt.

 

Tiên lượng phụ thuộc vào khả năng làm sạch, kiểm soát chảy máu, khả năng trám bít kín từ chóp ống tủy cho tới lỗ thủng. Thủng chân răng xảy ra sau khi đã sửa soạn và làm sạch ống tủy thì thường tiên lượng tốt hơn là xảy ra trước khi sửa soạn, làm sạch. Thủng chân răng càng nằm về phía chóp thì tiên lượng tốt hơn là nằm về phía mào xương ổ. Lỗ thủng nhỏ thì dễ trám lại hơn thủng lớn. Và nếu dựa theo khả năng phẫu thuật thì lỗ thủng nằm về phía mặt ngoài thì sẽ dễ sửa chữa bằng phẫu thuật hơn và do đó tiên lượng tốt hơn các vị trí khác.

Thủng chóp chân răng (1/3 dưới)

Thủng chóp chân răng có thể xảy ra trực tiếp qua lỗ chóp (dụng cụ đi quá chóp) hoặc qua 1 vị trí khác gần lỗ chóp (trong trường hợp ống tủy cong).

Đưa dụng cụ quá chóp do xác định sai chiều dài làm việc sẽ làm mất đi lỗ chóp ban đầu, gọi là thủng chóp (H7.17A).

Hình 7.17. A, Sửa soạn dụng cụ vượt quá chóp làm mất đi lỗ chóp giải phẫu.

 

Sửa soạn ống tủy gây khấc hoặc dùng áp lực để đi sai hướng có khả năng mở ra 1 “ống tủy mới” và gây thủng chóp.

Điều trị bằng cách xác định lại đúng chiều dài làm việc, tạo lại lỗ chóp và trám bít ống tủy theo chiều dài mới xác định. Sử dụng MTA làm hàng rào chóp hoặc trám bít toàn bộ ống tủy bằng MTA (H7.17 B, C). Sử dụng MTA làm hàng rào chóp nghĩa là trám bít phần ống tủy đoạn dưới cùng, khoảng 3 – 4 mm, bằng MTA.

Hình 7.17. B, Loại bỏ chất trám bít quá chóp, làm sạch lại ống tủy và ống tủy được trám bít bằng MTA đoạn 3 mm phía chóp. Collacote được sử dụng để ngăn MTA tràn ra quá chóp. Phần ống tủy còn lại được trám bít bằng gutta-percha và sealer. C, Phim X quang theo dõi sau 2 năm cho thấy kết quả lành thương tốt.

 

Tiên lượng phụ thuộc vào kích thước, hình dạng và vị trí thủng. Lỗ chóp bị thủng rộng rất khó để trám kín. Trám tạo hàng rào chóp bằng MTA giúp cải thiện tiên lượng. Thông thường thủng chóp ở các răng trước có tiên lượng tốt hơn các răng sau vì có thể can thiệp phẫu thuật.

THỦNG CHÂN RĂNG TRONG QUÁ TRÌNH SỬA SOẠN ỐNG MANG CHỐT

Khoan lỗ ống mang chốt quá to hoặc lệch trục chân răng là nguyên nhân chủ yếu (H7.18A).

Hình 7.18. A, Phía xa chân răng 5 hàm dưới bị thủng khi sửa soạn ống mang chốt.

 

Nếu có thể tháo chốt ra thì không cần điều trị phẫu thuật H7.18B).

Hình 7.18. B, Trám lỗ thủng bằng MTA sau khi tháo được chốt ra.

 

Hình 7.18. C, X quang theo dõi sau 13 năm thấy lành thương tốt.

 

Nếu không thể tháo chốt ra được và vị trí thủng có thể bộc lộ bằng phẫu thuật thì nên điều trị theo hướng phẫu thuật (H7.19).

Hình 7.19. A, Thủng phía xa trong 1/3 trên của răng cửa bên hàm trên khi sửa soạn ống mang chốt. B, Lỗ thủng được sửa chữa bằng cách phẫu thuật bộc lộ và trám MTA. C, X quang theo dõi sau 5 năm cho thấy tổn thương 1 bên đã lành thương tốt (?).

 

Tiên lượng răng thủng do sửa soạn ống mang chốt phụ thuộc vào kích thước chân răng, vị trí thủng liên quan với biểu mô bám dính và khả năng bộc lộ lỗ thủng để sửa chữa. Nếu có thể tháo chốt ra thì ưu tiên điều trị không phẫu thuật. Lỗ thủng nhỏ và nằm càng về phía chóp thì tiên lượng tốt hơn.

Thủng liên quan đến tiêu ngót (nội/ngoại tiêu)

Nội tiêu có nguyên nhân bệnh lí tủy. Việc điều trị nội nha có thể ngăn chặn quá trình nội tiêu, thường thì tiên lượng tốt trước khi tiêu ngót xảy ra làm thủng vào mô quanh chóp. Sửa chữa tiêu ngót bằng MTA  thường không cần thiết nếu như quá trình tiêu ngót ngừng lại mà không gây thủng. MTA sử dụng làm vật liệu trám bít nếu có phát hiện thủng (H7.9).

Hình 7.9. A, Nội tiêu chân răng do bệnh lí tủy. B, Điều trị tủy và trám bít bằng sealer MTA và Gutta-percha. C, X quang theo dõi sau 1 năm cho thấy kết quả tốt.

 

Viêm nhiễm gây ngoại tiêu chân răng có thể làm thủng vào tủy răng (H7.10).

 

 

Hình 7.10. A, Hình ảnh tiêu ngót xâm lấn ống tủy phụ (extracanal invasive root resorption – ECIR) trên R5 hàm dưới. B, Hình ảnh X quang theo dõi 2 năm sau điều trị.

 

Note: EICR là hiện tượng tiêu ngót chân răng xâm lấn ống tủy phụ, trong những năm gần đây nó đã được công nhận là 1 phân loại riêng biệt trong tiêu ngót chân rănng. EICR thường có đặc điểm là có đường viền vùng tiêu ngót theo chiều dọc hơn là theo chiều ngang, đôi khi nằm song song với ống tủy. EICR sẽ được nói kĩ hơn trong 1 bài khác.

 

Tiên lượng phụ thuộc vào nguyên nhân gây ra tiêu ngót và lượng ngà răng bị mất. Tiêu ngót do viêm có thể ngừng lại bằng MTA trám bít nếu nguyên nhân bệnh sinh có liên quan với hoại tử tủy. Tuy nhiên tiên lượng còn dè dặt.

 

KĨ THUẬT TRÁM LỖ THỦNG TỪ BÊN TRONG BẰNG MTA

1. Chuẩn bị

Nếu thủng xảy ra trước khi ống tủy được sửa soạn và làm sạch thì trám lại lỗ thủng phải được hoàn thành trước khi tiếp tục điều trị nội nha.

Phải đảm bảo giữ độ thông suốt ống tủy để tránh khi trám MTA làm bít tắc ống tủy.

Phải kiểm soát tốt việc cầm máu và nếu có thể thì nên khử trùng ngà răng xung quanh nó. Dùng 1 viên gòn nhỏ tẩm Natri hypochlorite áp lên ngà răng xung quanh lỗ thủng khoảng 2 phút để giúp cầm máu và khử trùng. Nếu chảy máu quá nhiều hoặc lỗ thủng lớn thì nên đặt khuôn trong (internal matrix) bằng Colla Tape. Các sợi collagen được nhồi qua lỗ thủng để vào trong xương. Như đã nói ở  trên, collagen tạo ra khung mềm để ngăn vật liệu tràn mà vẫn đảm bảo độ ẩm cần thiết cho MTA đông cứng.

 

2. Đưa MTA vào

Trộn đúng tỉ lệ bột nước, nếu nhão quá thì dùng gạc thấm bớt nước. Khi cần đưa nhiều MTA thì có hể sử dụng dụng cụ đưa amagam để dùng cho MTA. Đối với lỗ thủng nhỏ thì có thể đưa MTA bằng những dụng cụ nhỏ hơn (H7.20).

Hình 7.20. Có thể đưa MTA vào lỗ thủng bằng nhiều dụng cụ khác nhau.

 

Sau khi đưa MTA vào, sử dụng cây plugger nội nha để nhồi MTA xuống chặt hơn. Quy trình này có thể lặp lại để trám đủ độ dày MTA cần thiết. Vật liệu dư có thể được lấy đi bằng cây nạo ngà. Sau đó dùng 1 viên gòn nhỏ thấm nước vô trùng đặt vào buồng tủy, bên trên lớp MTA vì MTA khi đông cứng cần độ ẩm. Cuối cùng trám tạm lên trên viên gòn. Hẹn bệnh nhân 1 tuần sau.

3. Tái hẹn

Sau 1 tuần, tháo miếng trám tạm và lấy viên gòn ra, kiểm tra độ cứng của MTA. Nếu điều trị tủy chưa hoàn tất thì tiếp tục làm như bình thường. Nếu trám MTA vô tình làm bít tắc ống tủy thì tiên lượng rất kém, do đó lưu ý cẩn thận giữ trâm thông suốt trong quá trình trám MTA.

4. Theo dõi

Tái khám mỗi tháng, 3 tháng và sau đó mỗi 6 tháng. Điều trị thành công hay thất bại có thể xác định được trong khoảng thời gian này (H7.21). Các tiêu chuẩn đánh giá tương tự như khi đánh giá thành công hay thất bại trong điều trị nội nha.

Hình 7.21. A, Phim trước điều trị cho thấy thủng lớn và tiêu xương vùng chẽ. B, Trám MTA không phẫu thuật. C, 6 tháng sau điều trị cho thấy lành thương tốt và bệnh nhân không có triệu chứng. Điều trị được xem là thành công.

 

Khuyến cáo nên đợi ít nhất 1 tháng để đảm bảo lành thương trước khi làm phục hình.

Nguồn: Mineral Trioxide Aggregate, Properties and Clinical Applications – Mahmoud Torabinejad.