August 8, 2020

Nhasiupdate

chuyên trang RHM

20 tip sử dụng Glass Ionomers

Glass ionomers (GI) là loại loại vật liệu cùng màu răng được sử dụng phổ biến không kém composite trên lâm sàng. So với composite, GI có những ưu điểm như dễ trám hơn, ít gây nhạy cảm sau trám hơn và việc kiểm soát độ ẩm không khắt khe như khi trám composite. GI tự trùng hợp (self-cured GI) ít thấy bị co sau trùng hợp (shrinkage), nên có thể trám nguyên khối. GI phóng thích Fluoride tại chỗ giúp giảm nguy cơ sâu thứ phát. Ngoài ra, vật liệu GI còn có tính năng kháng khuẩn. 

GI có 2 loại chính là GI tự trùng hợp (self-cured GI) và GI phối hợp nhựa (RMGI). Không nắm vững cách lựa chọn đúng loại vật liệu và kĩ thuật trám làm cho các bác sĩ ít lựa chọn GI làm vật liệu phục hồi. Hãy tham khảo những tip nhỏ sau đây để có thể phân biệt tốt hơn và xác định cách sử dụng đúng GI hơn trong nha khoa thực hành.

1. Tạo đường hoàn tất bờ vai (butt joint margin) cho viền xoang trám ở cả men và ngà (H1 và H2).

Hình 1. Sâu xoang V.

 

Hình 2. Tạo xoang.

 

GI không bền với các đường viền bờ xuôi (feather) hoặc vát (beveled), khi đó miếng trám sẽ dễ bị mẻ.

 

Dù không bắt buộc nhưng vẫn nên tạo những phần lưu (undercut) để giúp lưu giữ miếng trám tốt hơn. Bờ men có thể được xoi mòn nhẹ bằng acid phosphoric để bám dính tốt hơn.

2. Ngà răng phải được bôi conditioner là acid polyacrylic trước khi trám để giúp tăng cường liên kết dán với mô răng. Acid polyacrylic là 1 acid yếu, không tạo ra sự khử khoáng trong ngà răng quá nhiều và cũng không gây nhạy cảm sau trám.

3. Không thổi khô ngà răng quá mức sau khi rửa conditioner mà phải để ngà hơi ẩm. GI cần hấp thụ nước trong quá trình trùng hợp. Nếu như răng quá khô thì nước trong các ống ngà có thể bị lấy đi, gây nhạy cảm sau trám.

4. Nên bôi 1 lớp keo phủ (resin coating) lên miếng trám GI đang trùng hợp (H3).

Hình 3. Bôi lớp resin coat phủ bên ngoài miếng trám GI đang trùng hợp.

 

Bôi keo phủ (resin coat) bằng cây cọ nhỏ có thể giúp tạo lại hình dạng miếng trám trước khi nó đông cứng. Bôi coat lên miếng trám GI đang trùng hợp giúp ngăn chặn sự mất nước sớm.

5. Khi mài chỉnh miếng trám GI phải xịt nhiều nước. GI dễ bị ảnh hưởng khi mài khô. Dùng mũi khoan kim cương mịn để mài dưới áp lực nhẹ nhàng vì GI còn mềm trong vòng 24 giờ đầu, trước khi đông cứng hoàn toàn. Đánh bóng bề mặt miếng trám và viền miếng trám rồi mới bôi keo phủ (resin coating) lên.

6. Sau khi mài chỉnh và đánh bóng xong thì bôi lớp coat sau cùng. GI còn tiếp tục trùng hợp trong 1 khoảng thời gian dài về sau, đặc biệt là trong vòng 24 giờ sau khi trám. Do đó bôi keo phủ giúp ngăn chặn sự mất nước, giúp cải thiện các đặc tính vật lí của miếng trám. Ngoài ra lớp kep phủ này còn giúp lấp đây những vùng lỗ rỗ vi thể, giúp bề mặt miếng trám trơn láng hơn và cứng hơn, làm giảm bớt phần nào hiện tượng mòn mặt nhai khi trám răng sau.

7. Không bôi acid etching lên miếng trám GI đã đông cứng. 1 số bác sĩ có thói quen etching trước khi bôi keo đối với trường hợp phục hồi bằng composite, nhưng đối với self-GI thì không nên. Chỉ cần rửa  bề mặt miếng trám, lau khô và bôi keo phủ, chiếu đèn là đủ.

8. Sau khi trám GI cho xoang V thì cần kiểm tra độ bền chống abfraction. Nếu sang thương ban đầu có dạng cong chữ “C” thì abfration có thể có nguyên nhân do lực nén. Cần điều chỉnh múi răng đối diện ăn khớp với răng này. Nếu sang thương ban đầu dạng chữ “V” thì abfraction có thể do lực căng, khi đó cần điều chỉnh múi răng của chính răng đang điều trị (H5).

 

9. Có thể trộn 1 ít composite màu vào keo phủ trước khi bôi để giảm độ Value của miếng trám do GI tự trùng hợp thường có độ opaque (độ đục) cao hơn vật liệu composite (H6).

Hình 6. Composite màu để trộn với keo phủ.

 

Xám và nâu là 2 màu phù hợp nhất.

10. Sử dụng GI tự trùng hợp làm vật liệu trám tạm dài hạn (H7).

Hình 7. Phục hồi tạm bằng GI trong thời gian dài.

 

Trong thời đại kinh tế khó khăn, bệnh nhân có thể không đủ điều kiện thực hiện 1 phục hình ngay lập tức cho nhưng răng sâu lớn như thế này.  Lúc đó có thể trám GI nguyên khối trong thời gian chờ đợi. Mặc dù bị mòn nhiều hơn composite nhưng GI không co khi trùng hợp, việc giới hạn sức co giúp giảm nguy cơ gãy vỡ các múi răng còn lại, giúp bảo tồn mô răng tối đa cho phục hình sau này.

11. Sử dụng GI để trám phục hồi cho những sang thương cổ răng trên những bệnh nhân đang sử dụng nhiều loại thuốc. Bệnh nhân uống nhiều loại thuốc cho những bệnh lí khác nhau có tỉ lệ đến 50% là có triệu chứng khô miệng. Trám GI có thể giúp giảm nguy cơ sâu răng thứ phát gây ra do giảm tiết nước bọt.

12. Sử dụng GI làm sealant để trám cho những răng chưa mọc lên hoàn toàn nhưng có nguy cơ sâu cao. Mặc dù GI mòn nhiều hơn composite nhưng người ta quan sát thấy phần mô răng bên dưới miếng trám GI ít có nguy cơ sâu đáng kể cho dù GI có bị mòn.

13. Sử dụng GI làm vật liệu tái tạo cùi cho những răng có thân răng bị phá hủy lớn (H8 – H10).

Hình 8. Thân răng bị phá hủy lớn.

 

Hình 9. Trám tái tạo thân răng bằng GI.

 

Hình 10. Mài cùi trên thân răng đã tái tạo bằng GI.

 

Nhờ đặc tính không co do trùng hợp, GI giúp giảm đáng kể sự nhạy cảm sau điều trị ở những răng sâu lớn. Sự phóng thích Fluoride cũng giúp hạn chế sâu thứ phát. Độ bền dán với mô răng, ban đầu có thể không mạnh bằng resin, nhưng lại bền vững theo thời gian, không có khuynh hướng bị thủy phân hay bị phá hủy bởi matrix metallo-protease (MMP) (xem thêm MMP trong bài các hệ thống dán trong nha khoa). Độ bền nén và độ bền kéo (căng) kém hơn resin nhưng khả năng lưu giữ lâu dài vẫn rất tốt.

14. Sử dụng GI làm vật liệu trám xoang II cho răng sữa. Trám GI cho phép loại bỏ mô răng tối thiểu, giảm khả năng ảnh hưởng đến tủy răng vốn khá rộng ở răng sữa. Giảm khả năng sâu thứ phát. Thời gian thao tác nhanh. Có thể trám nguyên khối và dùng ngón tay đè ép để giữ cho GI trùng hợp. Không cần sử dụng kĩ thuật trám đắp lớp hay phải chiếu đèn.

15. Sử dụng GI để trám phần mô răng bị sâu xung quanh bờ viền mão răng bị lỗi. Vị trí sâu phải nhìn thấy rõ và có thể đưa dụng cụ trám vào được.

 

Loại bỏ mô răng sâu và sửa soạn xoang trám, có thể mài sửa soạn lấn vào mão răng để xác định giới hạn lỗ sâu. Trám GI trên những vị trí này thường được chỉ định cho những bệnh nhân lớn tuổi, không có nhu cần thay thế phục hình và không thể há miệng lâu cho những điều trị phức tạp. Không nên chỉ định cho sâu răng vùng kẽ, khi răng kế bên là răng thật.

16. Sử dụng RMGI làm lớp trám lót bên dưới miếng trám composite sau cùng, để làm giảm nguy cơ nhạy cảm sau trám (H11).

Hình 11. Xoang sâu lớn.

 

Xử lí mô răng bằng conditioner, acid polyacrlylic, rửa sạch, làm khô xoang nhưng vẫn để hơi ẩm. Trộn RMGI và cho vào 2/3 xoang trám. Chiếu đèn trong khoảng 20 -40 giây (H12).

Hình 12. Trám lót RMGI.

 

Etching lên phần men và RMGI đã đông cứng, bonding và trám lớp composite trên bề mặt.

Hình 13. Trám phục hồi răng sử dụng “kĩ thuật sandwich” với RMGI để trám nền và compossite để trám bề mặt.

 

17. Sử dụng RMGI làm vật liệu trám cho sang thương xoang V cần độ thẩm mĩ cao. RMGI có độ trong mờ (translucent) chứ không đục như GI, tuy khả năng phóng thích Fluoride tại chỗ kém hơn GI. Có 1 số nghiên cứu chứng minh RMGI bám dính vào răng tốt hơn là composite với bond.

18. Sử dụng nhộng RMGI cùng đầu bơm nếu có thể. Tỉ lệ bột và nước khi trộn RMGI rất quan trọng để đạt được các đặc tính vật lí tối ưu.

19. Sử dụng RMGI làm vật liệu trám cho những trường hợp không thể duy trì môi trường khô quá 1 phút (bệnh nhân chảy nước bọt liên tục, không đặt đê cao su).

20. Sử dụng RMGI làm vật liệu trám tạm ngắn hạn.

 

KHÁC BIỆT CHÍNH GIỮA GI VỚI RMGI

– GI ít bị mòn hơn so với RMGI và nên được chỉ định trong những trường hợp sâu răng có liên quan đến mặt nhai.

– RMGI tốt hơn khi được bôi lớp keo phủ (coat) hoặc khi miếng trám không nằm ở mặt nhai.

– GI đòi hỏi phải kiểm soát dịch, nước bọt trong suốt thời gian trùng hợp (2.5 – 5 phút). RMGI chỉ cần kiểm soát dịch trong lúc trám và lúc chiếu đèn.

– RMGI nên sử dụng khi trám lót, nghĩa là sau đó có etching. GI 1 khi đã đông cứng thì không nên để etching tiếp xúc lên bề mặt.

– GI không co khi trùng hợp và có khả năng phóng thích Fluoride cao nhất.

– RMGI có độ trong mờ và tính thẩm mĩ cao hơn.

Nguồn: 20 tips for Using Glass Ionomers, How to use Dentistry’s Other direct tooth-colored material to solve restorative Problems – Daniel H. Ward.