September 30, 2022

NhasiUpdate

Chuyên trang RHM

Vật liệu Bioceramic trong nội nha lâm sàng

1. Giới thiệu

Trong những thập kỷ trở lại đây, lĩnh vực nội nha đã có rất nhiều thay đổi, trong đó phải kể đến những ứng dụng quan trọng như thủ thuật điều trị dưới kính phóng đại với nguồn sáng tối ưu nhằm quan sát rõ phẫu trường, ứng dụng siêu âm và MTA (mineral trioxide aggragate) vào rất nhiều thủ thuật điều trị nội nha khác nhau.

Đã và vẫn còn nhiều nhầm lẫn về tầm quan trọng của việc sử dụng xi măng thủy lực trong nội nha lâm sàng và nguyên nhân tại sao vật liệu này lại được ưa chuộng như vậy.

Kể từ khi được giới thiệu trong nha khoa lâm sàng, xi măng thủy lực đã và ngày càng trở nên phổ biến, với ứng dụng rất đa dạng và tính hữu dụng của chúng là nhờ đặc tính thủy lực. Xi măng thủy lực là loại vật liệu cần nước để đông cứng và đạt được các đặc tính cơ học tối ưu, không biến chất khi bị ướt và tạo thành canxi hydroxit như một sản phẩm phụ của phản ứng hydrat hóa. Vật liệu này đã được chứng minh là có sự cải thiện đặc tính cơ học khi có sự hiện diện của nước. Một đặc điểm khác của xi măng thủy lực khiến cho nó trở nên quan trọng trong lĩnh vực nội nha là phản ứng hydrat hóa (hay phản ứng thủy hóa – là phản ứng hóa học mà trong đó một chất kết hợp với nước). Khi trộn xi măng thủy lực với nước, các thành phần tricanxi, dicanxi silicat và tricanxi aluminat sẽ trải qua phản ứng thủy hóa, tạo thành canxi silicat hydrat và canxi hydroxit (Ca(OH)2). Sự hình thành canxi hydroxit khiến cho việc sử dụng xi măng thủy lực trở nên đa dạng hơn vì nó có thể được sử dụng cho tất cả những thủ thuật mà trước đây có dùng đến canxi hydroxit, trong đó bao gồm cả các quy trình điều trị liên quan đến bảo tồn tủy sống. Do vậy, những đặc tính quan trọng cần chú ý đó là tính chất hóa học đặc biệt, phản ứng thủy hóa và đặc tính thủy lực, khiến cho xi măng thủy lực trở nên khá độc đáo trong lĩnh vực nội nha.

2. Phân loại xi măng thủy lực

Các loại xi măng thủy lực trên lâm sàng hiện nay không còn đơn giản là hỗn hợp của xi măng Portland với chất cản quang Bismuth oxit và trộn với nước nữa. Các loại vật liệu ngày nay đã có rất nhiều sự thay đổi quan trọng, đa dạng hơn và do vậy cần phải có một sự phân loại nhất định. Xi măng thủy lực có thể được phân loại theo mục đích sử dụng, như trong bảng 1.

….

Cho đến nay, có 5 loại (type) xi măng thủy lực canxi silicate khác nhau được thể hiện trong bảng 2.

 

Bảng 2. Phân loại xi măng thủy lực dựa vào thành phần hóa học.

 

Việc phân loại vật liệu dựa trên thành phần hóa học thì chính xác hơn và cũng cho thấy mỗi phần của sự phân loại khác nhau như thế nào tùy thuộc vào các phản ứng cụ thể. Thuật ngữ “thủy lực” được sử dụng để xác định phản ứng đông cứng khi có kết hợp với nước.

Nhiều loại vật liệu khác nhau đã được tạo ra nhằm mục đích khắc phục những hạn chế của công thức MTA ban đầu. Phân loại theo gốc xi măng nhằm phân biệt giữa các loại vật liệu gốc xi măng Portland với vật liệu gốc thành phần tổng hợp, chẳng hạn như thành phần tricanxi silicat.

Type 1 bao gồm tất cả những vật liệu có thành phần là xi măng Portland, có thể có hoặc không có chất cản quang, không chứa phụ gia và được trộn với nước. Phiên bản gốc của MTA (ProRoot MTA, của Denstply, Mĩ) không bao gồm bất kỳ chất phụ gia nào ngoại trừ chất cản quang.

 

ProRoot MTA

 

Medcem MTA

 

Phần lớn các loại khác, có thêm phụ gia, nên được xếp vào xi măng type 2. Mục đích thêm phụ gia là để thúc đẩy sự giải phóng canxi hydroxit sớm, chẳng hạn thêm các phụ gia như canxi oxit trong MTA Angelus (của Angelus, Brazil), hydroxyapatite trong BioMTA+ (của Cerkamed, Ba Lan) để tăng cường hoạt tính sinh học, hoặc trong MM – MTA (của Coltene Micro – Mega, Pháp) có thêm phụ gia là canxi cacbonat để làm chất độn, canxi chlorua để làm chất xúc tác, nhằm tăng cường đặc tính cơ học và đẩy nhanh thời gian đông cứng.

 

MTA Angelus

 

 

BioMTA+

 

….

 

 

Biodentine®

 

….

Vật liệu gốc tricanxi silicat ra đời nhằm loại bỏ việc sử dụng xi măng Portland. Việc sử dụng các loại xi măng thay thế cho xi măng Portland xuất phát từ sự lo ngại về sự hiện diện của nhôm và các nguyên tố vi lượng như crom, asen và chì trong xi măng Portland. Canxi silicat tổng hợp được chế tạo từ nguyên liệu thô trong phòng thí nghiệm nên có độ tinh khiết hơn.

Việc sử dụng tricanxi silicat thay thế cho xi măng Portland được giới thiệu bởi tập đoàn BioCeramix (Vancouver, Canada), với công thức xi măng không chứa nhôm. Công thức ban đầu là BioAggrerate với dạng từ bột đến lỏng như vật liệu type 4. Có khá nhiều báo cáo về sau đã chỉ ra sự phóng thích và độc tính tiềm ẩn của nhôm khi nghiên cứu trên động vật do tìm thấy nhôm trong huyết thanh. Một mối lo ngại khác khi sử dụng xi măng Portland là nó có chứa các nguyên tố vi lượng ở mức cao hơn tiêu chuẩn ISO đối với một loại xi măng gốc nước.

Ngoài việc thay thế xi măng Portland, cả BioCeramix và Septodont đều có thêm các chất phụ gia nhằm cải thiện đặc tính của vật liệu. BioCeramix thêm canxi photphat, Septodont thêm canxi cacbonat, và cả hai hãng đều thêm chất cản quang khác để thay thế cho oxit bismuth.

Các loại vật liệu trộn sẵn phổ biến hiện nay, như EndoSequence BC (của Brasseler, Mĩ), TotalFill® BC (của FKG, Thụy Sĩ) hay iRoot (của BioCeramix Inc., Canada), thì về cơ bản, dù tên thương hiệu có khác nhau nhưng bản chất vật liệu thì đều cùng một loại.

 

 

EndoSequence BC

 

Hiện nay vẫn còn khá nhiều sự nhầm lẫn về việc xác định loại vật liệu nào thì được xếp vào nhóm bioceramic (sứ sinh học). Bioceramic là vật liệu được định nghĩa rộng hơn tất cả các loại xi măng thủy lực canxi silicat. Thuật ngữ bioceramic đề cập đến một loại vật liệu mới, gốc tricanxi silicate tổng hợp để chỉ ra sự khác biệt trong thành phần xi măng và sự loại bỏ nhôm trong thành phần của nó. Do vậy, thuật ngữ bioceramic ra đời nhằm phân biệt xi măng tricanxi silicate với xi măng gốc Portland, trong đó bioceramic có thành phần tinh khiết hơn và ngoài ra còn có hoạt tính sinh học.

 

Vật liệu bioceramic trong nội nha là loại vật liệu với thành phần xi măng gốc tricanxi silicat tổng hợp và không chứa nhôm trong thành phần. Bioceramic được phân loại là xi măng thủy lực canxi silicat type 4 và type 5, với các đặc tính hóa học đặc biệt.

 

…..

 

 

 

Ảnh chụp qua kính hiển vi bề mặt Biodentine® sau khi etching bằng axit photphoric 37% cho thấy những thay đổi trên bề mặt vật liệu.

 

 

(b) Hình ảnh hiển vi của Biodentine® trên bề mặt ngà răng cho thấy khoảng hở và (c) hình ảnh có thuốc nhuộm cho thấy rõ khoảng hở giữa ngà răng và vật liệu Biodentine® sau khi etching bằng axit.

 

….

 

Rất nhiều nghiên cứu chứng minh rằng, phức hợp ngà – tủy có khả năng tự hồi phục và tái tạo mô khoáng, đem đến hi vọng về các phương thức điều trị nội nha mới nhằm bảo vệ tủy răng, kích thích sự tái tạo ngà phản ứng và kích thích tái tạo tuần hoàn máu. Phức hợp ngà – tủy là một mô liên kết phức tạp và chuyên biệt cao, được bao bọc trong một lớp vỏ khoáng hóa và có nguồn cung cấp máu hạn chế. Đây chỉ là một ít trong số nhiều trở ngại trên lâm sàng mà các bác sĩ và các nhà nghiên cứu phải đối mặt khi tìm cách đưa ra các chiến lược điều trị mới để tái tạo tủy răng.

Mục đích chính của việc che tủy là để bảo vệ mô bên dưới khỏi bất kì tác động nào từ bên ngoài, đặc biệt là vi khuẩn. Do đó, chất lượng miếng trám và khả năng bịt kín của nó chính là yếu tố quan trọng hàng đầu.

Trong những năm 1990, che tủy trực tiếp bằng hệ thống dán đã được báo cáo là mang lại kết quả tốt. Tuy nhiên, sự xuống cấp của vật liệu, đặc biệt là ở các mối dán, vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ. Mặc dù kết quả có thể chấp nhận được trong thời gian nhiều tháng, nhưng sự phá hủy các mối dán cùng với sự thâm nhập sau đó của vi khuẩn dẫn đến các phản ứng viêm cấp tính vài tháng sau khi điều trị. Những thiếu sót này dẫn đến những thay đổi trong các khái niệm sinh học căn bản, trong đó, việc đóng kín hoàn toàn vết thương bằng phương diện sinh học thì mới đảm bảo sự bền vững về lâu dài. Việc sử dụng các vật liệu có đặc tính sinh học được sử dụng ban đầu, sau đó là sự phát triển của nhiều vật liệu khác với mục tiêu rõ ràng hơn đó là để kích thích tạo ra cầu ngà.

Trong nhiều năm, canxi hydroxit đã được sử dụng làm vật liệu che tủy, có thể ở dạng bột trộn hoặc dạng kết hợp với nhựa để dễ thao tác hơn. Loại sản phẩm được biết tới nhiều nhất là Dycal® (của Dentsply, De Trey). Mặc dù việc đặt vật liệu này trực tiếp lên tủy răng có dẫn đến việc hình thành một lớp hàng rào khoáng (thường được hiểu sai nó là “cầu ngà”), nhưng hàng rào này không đồng nhất và không liên kết với thành ngà, do đó không tạo ra sự dán kín về lâu dài. Vì vật liệu này có xu hướng bị phân rã theo thời gian nên sau vài tháng, tình trạng lâm sàng trở nên tương tự so với lúc không sử dụng vật liệu nào để che tủy. Canxi hydroxit đã là vật liệu che tủy được lựa chọn sử dụng trong nhiều năm, thì hiện nay, điều đó đã không còn đúng nữa…..

 

…..

 

Chất nền ngoại bào (extracellular matrix – ECM) của ngà răng có chứa nhiều loại phân tử tham gia vào quá trình điều hòa sự sinh ngà. Người ta đã cố gắng sử dụng các protein ECM để kích thích tái sinh tủy răng. Tuy nhiên, trước khi được ứng dụng trên lâm sàng, cần có nhiều nghiên cứu hơn nữa để xác nhận những ưu điểm và độ an toàn của các sản phẩm sinh học này so với xi măng tủy lực.

Tiến bộ trong việc phát triển vật liệu che tủy trong những năm qua đã giúp kích thích mối quan tâm về các kĩ thuật điều trị bảo tồn tủy sống. Sự hiểu biết về sinh học tủy răng vẫn tiếp tục tiến bộ. Tuy nhiên, trên lâm sàng, rất khó để biết chính xác cần phải cắt bỏ mô tủy xuống sâu bao nhiêu để loại bỏ hoàn toàn nguy cơ để sót lại mô tủy viêm. Do đó để an toàn thì nhiều tác giả đề nghị lấy tủy buồng, nghĩa là đảm bảo loại bỏ được toàn bộ tủy viêm mà không phải lấy hoàn toàn tủy chân.

Cho đến nay, phương pháp điều trị này vẫn còn bị giới hạn cho răng sữa và những trường hợp răng vĩnh viễn chưa đóng chóp. Tuy nhiên, trong tương lai, lấy tủy buồng có thể được coi là một phương pháp điều trị nội nha thay thế cho việc lấy toàn bộ tủy răng. Các nghiên cứu sơ bộ đã mang lại những kết quả đầy hứa hẹn, mặc dù vẫn cần nhiều nghiên cứu chính thức hơn nữa trước khi nó trở thành một quy trình khả thi phổ biến nói chung.

 

….

 

Lĩnh vực nội nha tái sinh đã thu hút rất nhiều sự quan tâm trong những năm gần đây và ngày càng có nhiều tác động đến lâm sàng. Các quan niệm điều trị ít xâm lấn và điều trị dựa trên sinh học, mà theo đó phản ứng của mô được quan tâm xem xét, đã được đưa vào quy trình lâm sàng, đã làm thay đổi và khuếch đại cách tư duy trong nội nha khi số lượng bằng chứng ngày càng nhiều, khiến cho các phương án điều trị truyền thống cần phải được xem xét lại.

Ý tưởng về tái sinh tủy răng bên trong ống tủy được biết đến vào những năm 1960, khi Birger Birger Nygaard-Østby mô tả “vai trò của cục máu đông trong điều trị nội nha”.

 

….

 

Việc trám bít hệ thống ống tủy liên quan đến việc tăng tối đa lượng gutta-percha và giảm tối đa lượng sealer. Nhựa epoxy, canxi hydroxit, sealer oxit kẽm với eugenol sẽ bị co ngót đáng kể và bị tiêu ngót dần theo thời gian. Do đó trên lâm sàng, khi trám bít, luôn cần phải sử dụng một lớp sealer mỏng nhất có thể để tránh làm ảnh hưởng chất lượng trám bít về sau.

Sự ra đời của xi măng thủy lực gốc canxi silicat đã làm thay đổi các tiêu chuẩn và kĩ thuật trám bít ống tủy. Ưu điểm chính của các loại vật liệu này là tính tương hợp sinh học, có hoạt tính sinh học và hoạt tính kháng khuẩn cao. Bên cạnh đó, do không bị co ngót và ổn định kích thước về lâu dài  nên những vật liệu này có thể được sử dụng với lượng lớn và không cần tăng lượng gutta-percha trong ống tủy. Sealer thủy lực gốc canxi silicat được khuyến cáo sử dụng với kĩ thuật trám bít đơn côn, trong khi mục đích của côn gutta-percha là để tăng áp suất thủy lực bên trong ống tủy và đưa sealer đến các eo tủy, đến các vị trí ống tủy bất thường và đến các ống ngà. Kĩ thuật trám bít mới rất đơn giản ngay cả đối với bác sĩ ít kinh nghiệm. Bản chất ưa nước, khả năng bịt kín tốt, tính tương hợp sinh học, đặc tính kháng khuẩn, hoạt tính sinh học và dễ thao tác trong ống tủy đã làm cho các sealer gốc canxi silicat thủy lực trở thành vật liệu hứa hẹn khi sử dụng phối hợp với kĩ thuật trám bít đơn côn trong nội nha đương đại.

Sealer bioceramic sử dụng nước có sẵn trong các ống ngà để khởi phát phản ứng hydrat hóa. Ngà răng được cho là chứa khoảng 20% nước (theo thể tích). Lượng nước này chịu trách nhiệm cho sự đông cứng của vật liệu. Sealer bioceramic chỉ đông cứng và đạt được các đặc tính của chúng chỉ khi tiếp xúc với môi trường ẩm.

Có hai ưu điểm chính liên quan đến việc sử dụng vật liệu bioceramic làm sealer trám bít ống tủy. Thứ nhất là khả năng tương hợp sinh học ngăn chặn sự đào thải của các mô xung quanh. Thứ hai, vật liệu bioceramic có chứa canxi photphat giúp tăng cường các đặc tính đông cứng, tạo ra cấu trúc hóa học và cấu trúc tinh thể tương tự như apatit trong răng và xương, do đó cải thiện liên kết dán giữa sealer và ngà chân răng. Tuy nhiên, một nhược điểm lớn của những vật liệu này là khó lấy chúng ra khỏi ống tủy sau khi đã đông cứng trong những trường hợp nội nha lại hoặc khoan sửa soạn ống mang chốt.

 

….

 

 

Các sealer gốc canxi silicat thủy lực dạng bơm được bán trên thị trường: (a) iRoot®SP, (b) EndoSequence® BC Sealer ™, (c) TotalFill® BC Sealer ™.

 

 

 

Công thức BC và (b) TotalFill cho kỹ thuật trám bít ống tủy bằng nhiệt.

 

 

 

BioRoot ™ RCS được thiết kế để đơn giản hóa các kĩ thuật trám bít ống tủy, do nó dễ trộn, dễ sử dụng, có tính đồng nhất và loại bỏ sự cần thiết phải sử dụng kĩ thuật trám bít nhiệt. BioRoot ™ RCS chỉ nên được sử dụng với kĩ thuật trám bít nguội, vì nhiệt sinh ra trong quá trình trám bít có thể làm ảnh hưởng xấu đến độ chảy và độ dày của lớp vật liệu. Trong thời gian gần đây, kĩ thuật trám bít “đơn côn” được đề nghị sử dụng với xi măng canxi silicat thủy lực.

 

…..

 

Côn gutta-percha BC

 

 

 

Vật liệu canxi silicat thủy lực dạng lỏng có thể được đưa vào ống tủy bằng nhiều cách (từ trái qua phải): bơm thông qua đầu bơm, quay lentulo, trâm nội nha và côn chính.

 

 

 

Kĩ thuật lèn ngang nguội sử dụng côn chính, côn phụ và cây lèn.

 

…..

 

Những biến đổi gần đây và phổ biến nhất của kĩ thuật nhồi dọc nóng “cổ điển” là kĩ thuật nhồi dọc sóng liên tục (continuous wave compaction technique). Kĩ thuật này sử dụng thiết bị kép đặc biệt, có thể là loại có dây hoặc là loại không dây kết hợp với bộ phận nguồn nhiệt cầm tay và súng bơm sử dụng với loại đạn gutta-percha đặc biệt (hình 10a).

 

…..

 

Cần lưu ý những đặc tính đặc biệt của sealer gốc canxi silicat thủy lực có độ bền cao và ổn định về kích thước, nên quy trình trám bít trở nên dễ dàng hơn và không cần phải quá nghiêm ngặt so với quy trình trám bít sử dụng sealer truyền thống, vì các loại sealer truyền thống bị co ngót theo thời gian.

Xi măng thủy lực gốc canxi silicat ổn định về kích thước và có thể chảy vào tất cả những vị trí bất thường trong ống tủy, eo tủy và các ống ngà.

3. Kĩ thuật trám bít đơn côn (single – cone)

 

 

Các đặc tính độc đáo của xi măng gốc canxi silicat thủy lực đã dẫn đến sự ra đời của kĩ thuật trám bít ống tủy đơn giản hơn, được gọi là kĩ thuật trám bít đơn côn (single – cone) trong thực hành lâm sàng. Kĩ thuật này dựa trên việc sử dụng xi măng tricanxi silicat thủy lực dạng lỏng và một côn gutta-percha có kích thước và độ thuôn tương ứng với trâm sửa soạn cuối cùng.

Kết quả lâm sàng sơ bộ của kĩ thuật trám bít đơn giản này khi kết hợp với sealer thủy lực đã cho thấy có hiệu quả tương đương với kĩ thuật lèn ngang và kĩ thuật trám bít nhiệt.

 

.….

 

Trình tự quy trình trám bít đơn côn, sử dụng sealer thủy lực gốc canxi silicat dạng lỏng BioRoot™ RCS và một côn chính.

 

Điều quan trọng cần nhớ là không được làm khô ống tủy quá mức để đảm bảo độ ẩm cần thiết cho sealer đông cứng. Lựa chọn côn chính cần có kích thước và độ thuôn tương ứng với kích thước của trâm sửa soạn cuối cùng. Sealer được trộn theo khuyến cáo của nhà sản xuất và đưa vào ống tủy bằng các phương pháp đưa xi măng thường quy. Do độ chảy lỏng cao của vật liệu canxi silicat thủy lực nên phương pháp bơm vào ống tủy thì tối ưu hơn vì lượng sealer được đưa vào nhiều hơn và nó tràn đều tốt hơn trong ống tủy. Nếu sử dụng sealer trộn sẵn trong ống bơm thì không cần trộn. Sau khi bơm sealer vào ống tủy thì phết một ít sealer lên đầu côn chính, đưa côn vào cho đến hết chiều dài làm việc. Côn gutta-percha phải được đưa vào ống tủy từ từ vì nếu động tác đưa vào quá nhanh sẽ làm tăng khả năng sealer bị đẩy ra mô quanh chóp và hình thành các khe hở trong khối trám. Côn chính tạo ra áp suất thủy lực trong ống tủy, dẫn đến việc phân phối sealer trong không gian ống tủy tốt hơn, trong những vị trí ống tủy bất thường, các eo tủy cũng giúp sealer thâm nhập vào trong ống ngà.

 

…..

 

Các công thức khác nhau của vật liệu sửa chữa chân răng EndoSequence® BC RRM ™ (hàng trên) và TotalFill® BC RRM ™ (hàng dưới): (a) dạng lỏng, (b) dạng putty và (c) dạng putty nhanh đông.

 

 

 

…..

 

 

Vật liệu bioceramic BIO-C® TEMP dạng ống bơm để làm thuốc băng nội tủy.

 

 

…..

 

 

…..

 

Hemocollagene

…..

 

 

 

…..

 

(a) Lỗ thủng ở răng cối lớn hàm dưới. (b) Sử dụng vật liệu lót đáy như collagen đặt vào đáy lỗ thủng và sử dụng cây nhồi với đường kính nhỏ hơn đường kính lỗ thủng để nhồi xuống. (c) Vật liệu canxi silicat thủy lực dạng putty được nhồi vào lỗ thủng thành từng lượng nhỏ và nhồi xuống ngay bên trên lớp lót (collagen).

 

…..

 

Lỗ thủng nhỏ ở phía bên (a) có thể được xử lí mà không cần sử dụng kĩ thuật gì đặc biệt. Vật liệu sealer canxi silicat thủy lực và côn chính được sử dụng để trám bít (kĩ thuật trám bít đơn côn). (b) Độ chảy lỏng cao và khả năng thâm nhập tốt của sealer đảm bảo kết quả trám bít lỗ thủng tốt mà không cần thêm thao tác gì đặc biệt.

 

…..

 

Liên hệ admin website “nhasiupdate.com” tại phần liên hệ để mua sách.

Nguồn: Bioceramic Materials in Clinical Endodontics – Saulius Drukteinis, Josette Camilleri.