Các nguyên tắc trong phẫu thuật nha chu – P2

Xem lại phần 1 tại đây.

Nói chung, hầu hết các vạt đều có một phần nằm ngang và một phần nằm dọc. Phần nằm ngang của vạt thường bao gồm một rãnh trong khe nướu hoặc đường rạch gần khe nướu, xung quanh viền nướu của răng đang điều trị.

Phần dọc của vạt còn được gọi là đường rạch giảm căng, giúp làm giảm căng mô và cho phép tiếp cận tốt hơn với vùng mô quanh chóp. Lý tưởng nhất là vạt chỉ bao gồm một đường rạch trong khe nướu để tiếp cận vị trí phẫu thuật (gọi là vạt bao), được sử dụng để xử lý bề mặt gốc răng hở hoặc khi cần tiếp cận đơn giản.

Khi cần tiếp cận nhiều hơn hoặc giảm bớt sức căng của mô, có thể sử dụng các đường rạch dọc để giảm căng. Nói chung, 2 đường rạch giảm căng giúp tiếp cận tối ưu vị trí phẫu thuật và giảm độ căng của mô.

Nghiên cứu trên động vật đã chứng minh rằng các mạch máu nướu có xu hướng tương đối thẳng đứng (hình 2-3).

Do đó, đường rạch nên định hướng đúng theo chiều dọc để giảm thiểu việc cắt đôi các mạch này. Nhờ đó sẽ làm giảm chảy máu trong khi phẫu thuật và cũng tối đa hóa việc cung cấp máu cho các mô xung quanh vạt. Duy trì đáy vạt ít nhất rộng bằng đường rạch phía thân răng để đảm bảo cung cấp máu.

Nhìn chung, lưu lượng máu đáng kể hiện diện trong mô nướu ngăn ngừa mọi nguy cơ hoại tử vạt vì thiếu máu tại chỗ thứ phát do nguồn cung cấp máu bị tổn thương. Sự tưới máu qua vạt đã được chứng minh là bị tổn hại ở những vị trí mà tỷ lệ giữa chiều dài và chiều rộng của vạt lớn hơn 2:1 (Patterson, 1968). Trong trường hợp đây là một rủi ro tiềm ẩn, bác sĩ nên mở rộng vạt theo chiều ngang.

Theo độ dày vạt, vạt có thể được chia thành 2 loại là vạt dày toàn phần và vạt dày bán phần:

• Vạt dày toàn phần nghĩa là đường rạch hoàn toàn xuyên qua mô nướu cho đến khi chạm xương. Khi lật vạt lên, lớp màng xương sẽ bị bong ra khỏi bề mặt xương ổ răng và sử dụng xương làm điểm tựa (hình 2-4). Vạt này được sử dụng thường xuyên nhất trong phẫu thuật xâm lấn nha chu.

• Vạt dày bán phần (hình 2-5) được tạo ra bằng cách rạch qua mô nướu nhưng không tiếp xúc với xương. Lật vạt niêm mạc lên để tách niêm mạc ra khỏi màng xương, phần này được để lại tại chỗ xương bên dưới. Vạt này được sử dụng phổ biến nhất cho các thủ thuật ghép niêm mạc nướu hoặc chuyển vạt từ cuống.

Một kỹ thuật hiện đại hữu ích trong phẫu thuật nha chu liên quan đến vạt bảo tồn gai nướu (hình 2-6), đặc biệt hữu ích trong phẫu thuật cắm Implant hoặc phẫu thuật quanh chóp. Ở những vị trí không lật vạt gai nướu, khả năng tụt gai nướu và hậu quả là “tam giác đen” kém thẩm mỹ sẽ giảm đi rất nhiều.

Đường rạch

Đường rạch sắc bén là một trong những nguyên tắc quan trọng đối với thao  tác phẫu thuật hiện đại. Các dụng cụ và kỹ thuật vi phẫu đã giúp đạt được mục tiêu này ở vùng đòi hỏi kỹ thuật cao như ở viền nướu. Tay cầm tròn, có kết cấu cho phép điều khiển tốt các lưỡi dao vi phẫu bằng tay (hình 2-8).

Hình dạng lưỡi dao truyền thống vẫn giữ một vị trí quan trọng trong phẫu thuật. Đặc biệt, lưỡi dao số 15 được thiết kế để cho phép tiếp xúc tốt với xương và rất có giá trị đối với các đường rạch dọc (hình 2-9).

Khi đường rạch dọc tiếp xúc với viền nướu, nên tạo một góc 90° bằng cách thay đổi độ nghiêng của lưỡi dao (hình 2-10) để dễ đóng vạt và tránh gây hoại tử do thiếu máu tại chỗ.

Thiết kế lưỡi số 12 có thể hữu ích cho các đường rạch trong khe nướu (hình 2-11).

Tay cầm khuỷu cũng cho phép cải thiện khả năng tiếp cận các vùng phía sau hoặc trong các thủ thuật cắt nướu (hình 2-12).

Dao Blake (hình 2-13) là một sự bổ sung hữu ích cho phẫu thuật nha chu, đặc biệt là trong các thủ thuật cắt nướu. Lưỡi dao ở một góc nhọn so với tay cầm dụng cụ. Tuy nhiên, những dụng cụ này tương đối khó lắp ráp và làm sạch, đồng thời khiến trợ thủ dễ bị chấn thương do vật sắc nhọn hơn.

Cuối cùng, nên thực hiện đường rạch ít nhất hai lần để đảm bảo cắt đứt được màng xương và tạo điều kiện để lật vạt lên nhẹ nhàng.

Lật vạt

Theo truyền thống, dụng cụ lật vạt dạng Howarth thường được sử dụng để lật vạt (hình 2-14).

Tuy nhiên, loại cây bóc tách này tương đối cùn. Việc sử dụng dụng cụ cùn hoặc sai hướng có thể gây tổn thương cho vạt và làm chậm quá trình lành thương sau đó. Chúng có thể khiến việc lật vạt khó khăn hơn và tốn thời gian hơn vì khó đưa vào mặt phẳng mô dưới màng xương.

Phẫu thuật nha chu hiện đại dựa vào cây bóc tách sắc bén để tách màng xương ra khỏi xương một cách hiệu quả. Ví dụ như cây bóc tách màng xương Buser, có một phần hình mũi giáo nhỏ để nâng gai nướu lên (hình 2-15) và cây bóc tách Hu-Friedy 24G, có phần sắc nét, cong để nâng phần vạt còn lại (hình 2-16) ).

Việc sử dụng dụng cụ bằng nhựa phẳng cũng có thể có giá trị trong việc lật gai nướu. Kích thước nhỏ của nó giúp giảm thiểu “chấn thương do nghiền nát” đối với các mô mỏng manh này.

Góc của các đường rạch ngang và dọc thường là nơi dễ dàng nhất để bắt đầu lật vạt vì độ căng của mô ở đây thấp. Nếu viền nướu đã được rạch kĩ thì chúng sẽ dễ dàng được lật ra khỏi xương. Khi gặp khó khăn trong việc lật gai nướu thì nên rạch lại đường rạch trong khe nướu ban đầu lần thứ ba nếu cần thiết.

Banh vạt