Xem lại phần 1 và phần 2 tại đây.

Nhìn nghiêng (profile view)

Các bác sĩ chỉnh nha thường dành nhiều thời gian để đánh giá bệnh nhân từ góc nhìn nghiêng. Phần lớn các tài liệu y văn đều dựa trên phân tích từ phim sọ nghiêng. Việc phân loại sai khớp cắn cũng dựa vào chiều trước – sau, ví dụ như phân loại Angle. Mặc dù chiều dọc cũng có thể được phân tích từ góc nhìn này, nhưng sự quan tâm đến chiều dọc vẫn còn hạn chế. Các chương sau sẽ trình bày tầm quan trọng của chiều dọc trong điều trị nhiều loại sai khớp cắn thông qua việc áp dụng các nguyên lý cơ sinh học vững chắc.

Chiều trước – sau (anteroposterior dimension)

Chiều trước – sau là nền tảng của hầu hết các phân tích chỉnh nha hiện đại. Trong chiều này, độ nhô (lồi) mô mềm được đánh giá trước tiên bằng cách quan sát tương quan giữa trán, hàm trên và hàm dưới. Đây là những cấu trúc giải phẫu riêng biệt nhưng có liên hệ với nhau, với thời gian phát triển độc lập.

Thông thường, ba cấu trúc này duy trì một độ nhô (lồi) nhẹ, và độ nhô (lồi) này sẽ giảm đi trong tuổi dậy thì do sự phát triển không đồng đều của hai xương hàm. Trong giai đoạn bùng phát tăng trưởng dậy thì, hàm dưới có sự di chuyển ra trước nhiều hơn so với hàm trên. Cần lưu ý rằng khi kết thúc tăng trưởng, có sự khác biệt về giới tính trong độ nhô khuôn mặt, thường thì khuôn mặt nữ giới có xu hướng nhô hơn do xương cằm ít nhô ra hơn.

Sau khi đánh giá mức độ nhô (lồi) mặt, bước tiếp theo là xác định cấu trúc nào trong ba cấu trúc (trán, hàm trên, hàm dưới) đang góp phần gây ra bất thường. Khi thấy góc nhô tăng lên hoặc giảm đi rõ rệt, cần trả lời câu hỏi: cấu trúc nào đang gây ra biến dạng — hàm trên hay hàm dưới? Người ta ghi nhận rằng phần lớn các trường hợp mặt lồi do xương là do hàm dưới kém phát triển. Mặt khác, các nghiên cứu cũng cho thấy khoảng một nửa số trường hợp mặt lõm do xương là do hàm trên kém phát triển.

Để đánh giá vị trí của hàm trên và hàm dưới trong quá trình khám lâm sàng, cần xác định một mặt phẳng tham chiếu phù hợp. Trong thực hành lâm sàng, đánh giá dễ dàng nhất có thể được thực hiện bằng tư thế đầu tự nhiên, thường sử dụng khi chụp ảnh ngoài mặt. Phân tích chi tiết hơn về tương quan mô mềm theo chiều trước – sau sẽ được thực hiện trên phim sọ nghiêng.

Mũi

Mặc dù mũi nằm ngoài phạm vi có thể điều chỉnh bằng chỉnh nha nhưng nó vẫn rất quan trọng trong việc tạo sự cân đối khuôn mặt. Quan trọng hơn, sự nhô ra của mũi có thể bị ảnh hưởng bởi vị trí trước – sau của môi. Trong quá trình khám lâm sàng, độ dài và chiều cao của mũi nên được đánh giá, đồng thời ghi nhận bất kỳ sự khác biệt nào về hình thái (hình 1-21).

Môi

Phản ứng của môi đối với điều trị chỉnh nha là một trong những chủ đề được thảo luận nhiều nhất trong chỉnh nha hiện đại. Với sự quan tâm ngày càng tăng về yếu tố thẩm mỹ, cả bệnh nhân lẫn bác sĩ đều quan tâm không chỉ đến những thay đổi ở răng và xương mà còn đến đáp ứng của mô mềm xung quanh trong quá trình điều trị. Khi răng di chuyển sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến sự nâng đỡ môi.

Mặc dù chủ đề này vẫn đang được nghiên cứu liên tục nhưng hiện vẫn chưa có yếu tố nào dự đoán chính xác đáp ứng của môi đối với sự di chuyển răng. Yếu tố có thể dự đoán duy nhất là hướng của sự thay đổi môi. Người ta đã xác định rằng nếu có bất kỳ thay đổi nào ở môi thì chúng sẽ diễn ra theo hướng di chuyển của các răng cửa trên.

Trong quá trình khám lâm sàng, cần thực hiện đánh giá tổng thể môi khi ở trạng thái nghỉ. Cần đặc biệt chú ý đến tư thế môi và trương lực cơ của môi. Ảnh hưởng của áp lực môi trong căn nguyên của một số loại sai khớp cắn đã được đề cập trong y văn.

Để đánh giá tư thế môi, cần xem xét tương quan trước-sau và tương quan chiều dọc của môi (ở tư thế nghỉ) so với các răng cửa. Trong chiều trước – sau, có thể có hoặc không có khoảng trống giữa mặt ngoài của các răng trước và niêm mạc miệng (hình 1-22).

Trong chiều dọc, đường viền môi có thể cao (ở giữa chân răng cửa) hoặc thấp. Nếu môi và các răng cửa tiếp xúc nhau thì cần ghi nhận chính xác vị trí tiếp xúc này nằm ở phần ba rìa cắn, phần ba giữa hay phần ba chóp răng. Tương quan theo chiều dọc và chiều trước – sau giữa môi và răng cửa có thể giúp dự đoán chuyển động của môi trên khi răng nghiêng vào trong, cũng như sự ổn định lâu dài của răng cửa khi được di chuyển ra phía trước.

Tương quan giữa môi trên và môi dưới cũng là một yếu tố quan trọng cần được đánh giá. Khi môi ở tư thế nghỉ, khoảng hở giữa hai môi (khoảng liên môi – interlabial gap) bình thường dao động từ 1 đến 3 mm. Khi bệnh nhân khép môi, bất kỳ sự căng nào của các cơ quanh miệng — chẳng hạn như cơ cằm — có thể là dấu hiệu cho thấy khoảng hở liên môi quá mức.

Một yếu tố quan trọng khác cần ghi nhận là mức độ lộ răng cửa khi môi ở tư thế nghỉ. Sự lộ răng hoặc nướu quá mức có thể là kết quả của một hoặc kết hợp nhiều yếu tố, chẳng hạn như thừa chiều dọc hàm trên (vertical maxillary excess), môi trên ngắn, hoặc răng cửa trên mọc quá mức.

Từ góc nhìn nghiêng, một dấu hiệu chung của môi trên ngắn là góc tù được tạo thành giữa đường nối từ khoé miệng đến điểm labrale superioris (điểm giữa viền môi trên) và mặt phẳng tham chiếu nằm ngang (hình 1-23).

Nói chung, môi dưới gần như song song với mặt phẳng ngang; do đó, những bệnh nhân này sẽ có khoảng hở giữa hai môi quá mức.
Một đặc điểm quan trọng khác là độ dày của môi. Độ dày môi có sự khác biệt giữa các chủng tộc khác nhau.

Hơn nữa, phản ứng đối với sự di chuyển răng trong chỉnh nha có thể khác nhau giữa môi mỏng và môi dày. Một số bằng chứng cho thấy môi dày phản ứng ít hơn so với môi mỏng khi răng di chuyển (hình 1-24).

Vị trí trước–sau lý tưởng của môi đã được ước tính qua nhiều nghiên cứu sử dụng các đường tham chiếu khác nhau.
Định nghĩa về môi nhô (protrusive) hoặc thụt vào (retrusive) thay đổi tùy theo độ tuổi, giới tính và chủng tộc.
Để xác định mức độ nhô môi, người ta đã sử dụng nhiều mặt phẳng tham chiếu khác nhau. Một trong những mặt phẳng tham chiếu phổ biến nhất trong chỉnh nha lâm sàng là đường E do Ricketts đề xuất, được tạo bởi đường nối từ chóp mũi đến điểm pogonion mô mềm (điểm Pg’).
Hạn chế của đường tham chiếu này là nó bị ảnh hưởng bởi vị trí trước–sau của cằm và mũi. Bất kỳ sai lệch lớn nào về vị trí của cằm hoặc mũi so với chuẩn đều có thể tạo ra ấn tượng sai lệch về vị trí của môi.
Để kiểm soát sự thay đổi của mũi, Burstone đã đề xuất sử dụng đường Sn–Pg’, kéo dài từ điểm dưới mũi (điểm Subnasale – Sn) đến Pg’ (hình 1-25).

Một số tác giả khác sử dụng các góc đo khác, dựa trên các điểm tham chiếu là cằm và môi, không bao gồm mũi, như góc Z, đường S của Steiner, và góc Holdaway.

Góc mũi–môi (nasolabial angle) là một phép đo quan trọng liên quan đến mức độ nhô của môi. Mặc dù góc này cũng bị ảnh hưởng bởi độ nghiêng mũi (mũi hếch lên hoặc cụp xuống), nhưng nó vẫn cung cấp thông tin quan trọng về độ nghiêng của môi trên (hình 1-26).

Một cấu trúc quan trọng khác cũng được đánh giá ở góc nhìn bên là sự nhô của cằm. Ở bệnh nhân trưởng thành, tỷ lệ giữa chiều dài từ cằm đến cổ họng so với chiều cao phần dưới của khuôn mặt là 1,2 : 1,8. Có vẻ như không chỉ chiều dài của đường này mà cả góc nghiêng của nó so với mặt phẳng ngang thực sự cũng là những yếu tố quan trọng góp phần làm khuôn mặt hài hòa.

Thông thường, tương quan song song hoặc có góc âm nhẹ (điểm cổ họng nằm cao hơn điểm menton) được thấy ở những khuôn mặt có thẩm mỹ tốt (hình 1-27A). Cằm kém phát triển sẽ thể hiện qua sự giảm chiều dài từ cằm đến cổ họng (hình 1-27B).

Chiều đứng (vertical dimension)

Như đã đề cập ở trên, chiều đứng có thể được phân tích ở cả mặt nhìn thẳng và mặt nhìn nghiêng. Khuôn mặt có thể được chia thành ba phần bằng nhau: tầng mặt trên, giữa và dưới.
Tầng mặt trên thực sự hiếm khi được sử dụng vì nó được đo từ điểm trichion (đỉnh chân tóc) đến điểm glabella (điểm giữa hai đầu cung mày). Trong thực hành, người ta thường gọi tầng mặt giữa là tầng mặt trên.
Tỷ lệ bình thường giữa tầng mặt trên và dưới là 1 : 1 (từ glabella [G] đến subnasale [Sn], và từ Sn đến menton mô mềm [Me’]) (hình 1-28A).

Tầng mặt dưới của khuôn mặt rất quan trọng vì các ảnh hưởng của điều trị chỉnh nha thường thể hiện rõ nhất ở phần này. Tầng mặt dưới tiếp tục được chia thành hai đoạn: một phần ba của tầng mặt dưới tương ứng từ Sn đến St (điểm môi trên ở tư thế nghỉ), và hai phần ba từ St đến Me’ (hình 1-28B).

Phân tích chiều đứng không chỉ giới hạn ở phần trước của khuôn mặt mà còn bao gồm cả phần sau. Tỷ lệ bình thường giữa tầng mặt dưới và tầng mặt sau là 0,69. Đánh giá tổng thể tương quan này có thể được thực hiện thông qua mặt phẳng hàm dưới. Việc sờ nắn và đặt một vật phẳng dọc theo bờ dưới của xương hàm dưới có thể giúp hình dung tương đối độ nghiêng của mặt phẳng này.

Trong phân tích chiều đứng từ góc nhìn nghiêng, khuôn mặt thường được phân loại là hội tụ (mặt ngắn) hoặc phân kỳ (mặt dài).

• Mặt ngắn đặc trưng bởi góc mặt phẳng hàm dưới phẳng, tầng mặt trước và sau gần như bằng nhau, môi dày, rãnh môi–cằm sâu và tầng mặt dưới ngắn (hình 1-29A).
• Ngược lại, mặt dài được đặc trưng bởi tầng mặt trước tăng lên rõ rệt so với mặt sau, góc mặt phẳng hàm dưới dốc, có thể có tình trạng môi không khép kín với khoảng hở liên môi lớn, rãnh môi–cằm nông (hình 1-29B).

Hầu hết các phân tích lâm sàng đều mang tính tĩnh; do đó, trong quá trình khám cần phải chú ý kỹ đến sự chuyển động của các mô mềm trên khuôn mặt. Trong thời gian này, việc phân tích chức năng môi tự nhiên, bao gồm các mức độ cười khác nhau, sự đối xứng của nụ cười, mức độ lộ răng cửa trên và dưới khi nói chuyện quan trọng hơn so với những bức ảnh chụp gượng gạo biểu hiện khuôn mặt không tự nhiên.

HÌNH ẢNH CHỤP

Ảnh ngoài miệng