Xem lại phần 1, 2 và 3 tại đây.

KHÁM TRONG MIỆNG

Việc khám trong miệng cho bệnh nhân chỉnh nha bắt đầu tương tự như những thăm khám nha khoa khác. Trước tiên, cần quan sát tổng thể niêm mạc miệng để tìm kiếm tổn thương bệnh lý. Khi phân tích mô mềm, cần đặc biệt chú ý đến mô nướu. Đánh giá tình trạng nha chu là yếu tố rất quan trọng, đặc biệt là ở người lớn.

Tiếp theo là đánh giá chất lượng của nướu dính. Độ dày (theo chiều nhai–nướu) và chiều rộng của nướu dính cũng rất quan trọng. Những yếu tố này thường bị bỏ sót và sự tụt nướu có thể xảy ra khi răng bị di về phía ngoài khỏi xương ổ răng. Cần lưu ý tụt nướu cũng có thể đã tồn tại trước khi bắt đầu điều trị (hình 1-32).

Tiếp tục với phân tích mô mềm trong miệng là đánh giá vị trí bám của thắng môi (labial frenum).

Nếu thắng môi bám cao vào vùng nướu dính sẽ có thể góp phần gây ra khe thưa răng (diastema) kéo dài không tự đóng lại (hình 1-33).

Hơn nữa, thắng môi bám cao cũng đã được ghi nhận là có liên quan đến hiện tượng tụt nướu ở mặt ngoài của các răng cửa dưới.

Vệ sinh răng miệng

Vệ sinh răng miệng tốt là yếu tố rất quan trọng trong quá trình điều trị chỉnh nha và cần được nhấn mạnh ngay từ đầu.
Các khí cụ chỉnh nha đã được chứng minh là cản trở việc vệ sinh răng miệng, vì vậy cần đánh giá kỹ lưỡng tình trạng vệ sinh răng miệng trong lần khám ban đầu. Việc điều trị nên được trì hoãn cho đến khi bệnh nhân có thể kiểm soát mảng bám tốt.

Lưỡi

Đầu tiên, nên kiểm tra niêm mạc lưỡi để phát hiện các dấu hiệu tổn thương bệnh lý. Sau đó, tiến hành đánh giá tổng quát hình dạng và kích thước lưỡi, đồng thời ghi nhận tương quan giữa lưỡi và cung răng dưới.
Dấu hiệu viền lưỡi bị lõm và khoảng cách giữa các răng lan tỏa có thể gợi ý lưỡi to bất thường (macroglossia).

Lưỡi là một cơ rất mạnh, luôn tạo áp lực liên tục lên mặt trong (mặt lưỡi) các răng, đối kháng với áp lực môi lên mặt ngoài (mặt má). Việc đánh giá chức năng của lưỡi khi nói và nuốt có thể cung cấp thông tin về nguyên nhân sai khớp cắn.

Cuối cùng, cần đánh giá thắng lưỡi. Một số bệnh nhân có thể bị dính thắng lưỡi gây ảnh hưởng đến phát âm.

Răng

Trước khi bắt đầu khám răng, cần khai thác kỹ lưỡng tiền sử răng miệng của bệnh nhân. Trước hết, cần hỏi bệnh nhân có đi khám răng định kỳ không.
Mặc dù câu trả lời “có” không đảm bảo rằng bệnh nhân không có bệnh lý răng miệng, nhưng điều này cho thấy bản thân bệnh nhân hoặc người giám hộ quan tâm đến sức khỏe răng miệng.

Thói quen vệ sinh răng miệng của bệnh nhân (số lần chải răng, có dùng chỉ nha khoa hay không, v.v.) cũng nên được ghi nhận.
Tiền sử điều trị chỉnh nha cũng rất quan trọng — nó có thể cho biết kỳ vọng của bệnh nhân, cũng như xu hướng tái phát và các di chứng (như tiêu chân răng, mất khoáng men răng) sau điều trị trước đó. Thông tin này cũng giúp dự đoán các biến chứng có thể xảy ra trong quá trình điều trị chỉnh nha hiện tại.

Trong phần khai thác tiền sử răng miệng, bệnh nhân cũng cần được hỏi về các chấn thương trước đó ở hàm hoặc răng.

• Tiền sử chấn thương hàm có thể giải thích cho sự bất đối xứng khuôn mặt, phát triển bất thường, hoặc trong một số trường hợp là triệu chứng khớp thái dương hàm (TMJ).
• Tiền sử chấn thương răng và bản chất chấn thương (bị bật răng, trật khớp, gãy răng, v.v.) cũng nên được ghi nhận. Một số loại chấn thương vùng răng–xương ổ răng đã được ghi nhận có liên quan đến hiện tượng ngoại tiêu chân răng và dính khớp (ankylosis).

Chuyển động chỉnh nha có thể là yếu tố khởi phát quá trình tiêu chân răng ở những răng bị chấn thương nặng trước đó (hình 1-34).

Cuối cùng, bất kỳ tiền sử nào liên quan đến các thói quen có hại như mút ngón tay hay thói quen đặt lưỡi sai vị trí, có thể phần nào giải thích căn nguyên của sai khớp cắn. Đối với thói quen, phải xác định xem đó là thói quen đang còn diễn ra hay đã từng xảy ra trong quá khứ. Nếu là thói quen đang diễn ra, cần ghi nhận tần suất và thời điểm thực hiện thói quen trong ngày.

Việc khám răng bắt đầu bằng cách đếm số lượng răng. Mục tiêu cụ thể là kiểm tra xem có răng thừa hay răng thiếu không. Phim toàn cảnh (panoramic) là công cụ hỗ trợ hữu ích để xác nhận phát hiện lâm sàng.

Kích thước và hình dạng răng là yếu tố then chốt để đạt được kết quả thẩm mỹ tối ưu. Không hiếm gặp các răng cửa bên dị dạng hình chêm (peg laterals), răng hình nón hoặc các bất thường răng khác ở vùng thẩm mỹ này.
Răng cửa bên hình chêm là những răng có hình dáng kém thẩm mỹ và thường gây ra sự chênh lệch kích thước răng theo phân tích Bolton (hình 1-35).

Những sai lệch tinh vi về kích thước và hình dạng răng thường chỉ được phát hiện vào cuối quá trình điều trị khi các mục tiêu về khớp cắn và thẩm mỹ không đạt được. Do đó, việc đánh giá cẩn thận kích thước răng là cần thiết ngay từ đầu quá trình điều trị. Các lựa chọn phục hình khác nhau sẽ quyết định cách phân bố khoảng trống cụ thể và vị trí của các răng, nhằm hỗ trợ và nâng cao kết quả phục hình.

Khoảng hở nướu giữa các răng, còn được gọi là “tam giác đen” (black triangles), là một phát hiện thường gặp và kém thẩm mỹ ở người lớn. Những khoảng đen này có liên quan chặt chẽ đến hình dạng răng (hình 1-36) và thường là kết quả của việc gai nướu không lấp đầy khoảng kẽ giữa các răng.

Các nghiên cứu chỉ ra rằng nếu điểm tiếp xúc giữa hai răng kế cận cách mào xương 5 mm hoặc ít hơn thì gai nướu sẽ luôn luôn hiện diện (gần 100%).

Do đó, những răng có hình dạng tam giác sẽ có điểm tiếp xúc nằm thấp ở vùng rìa cắn, làm tăng khoảng cách đến mào xương, dẫn đến sự xuất hiện của tam giác đen.

Trong lần khám ban đầu, bác sĩ cần lưu ý tình trạng chen chúc giữa các răng cửa hàm trên có thể đẩy điểm tiếp xúc xuống thấp về phía nướu; vì vậy khi đạt được sự sắp xếp đúng trong giai đoạn đầu của điều trị, điểm tiếp xúc có thể dịch chuyển lên phía rìa cắn, và hậu quả là tam giác đen có thể xuất hiện (Hình 1-37).

Tam giác đen thường gặp sau khi nhổ một răng cửa dưới thường liên quan đến hiện tượng tiêu xương xảy ra sau khi nhổ răng (hình 1-38).

Điểm tiếp xúc ở phần ba rìa cắn sau khi nhổ răng cửa dưới cũng đã được ghi nhận có liên quan đến các khoảng hở nướu giữa các răng (tam giác đen).
Các thân răng cửa có phần ba giữa rộng hơn phần ba rìa cắn cũng có thể dẫn đến các khoang tiếp cận phía rìa cắn quá lớn (hình 1-39).

Các bất thường khác về hình dạng răng, chẳng hạn như bờ viền không đều của các răng cửa, có thể liên quan đến sự mòn răng theo thời gian hoặc chấn thương răng cửa.

Hình dạng răng không chỉ liên quan đến thân răng lâm sàng mà còn liên quan đến hình thái chân răng và góc tạo bởi thân răng – chân răng. Đây là yếu tố rất quan trọng trong kỹ thuật mắc cài dây thẳng, vì kỹ thuật này dựa trên góc nghiêng của thân răng so với mặt phẳng nhai trên cả ba mặt phẳng không gian.

Nếu góc tạo bởi thân và chân răng quá nhọn thì khi sử dụng mắc cài tiêu chuẩn, có thể dẫn đến:

• Chân răng bị đẩy ra khỏi xương vỏ theo chiều trước sau (lệnh ba), hoặc
• Chân răng bị ép vào răng kế cận theo chiều gần–xa (lệnh hai) (hình 1-40).

Màu răng là yếu tố cuối cùng cần được đánh giá. Các nghiên cứu chỉ ra rằng bệnh nhân có xu hướng ưa chuộng màu răng sáng hơn. Quan trọng hơn là bất kỳ đốm trắng hoặc nâu nào cũng nên được ghi nhận trong lần khám đầu tiên, nhằm phân biệt chúng với các đốm có thể xuất hiện do kiểm soát mảng bám vi khuẩn kém khi mang khí cụ cố định.

Hai bệnh lý răng miệng phổ biến nhất là sâu răng và bệnh nha chu. Trong đó, bệnh nha chu thường gặp hơn ở nhóm bệnh nhân người lớn. Do đó, tất cả các răng cối lớn ở bệnh nhân trưởng thành nên được thăm dò trên mọi bề mặt. Việc thăm dò bổ sung sẽ tùy thuộc vào mức độ tổn thương nha chu của các răng sau hoặc dựa vào bằng chứng trên phim X-quang.

Tác động có hại của các lực chấn thương lên răng bị bệnh nha chu đã được ghi nhận rõ ràng trong nhiều nghiên cứu (hình 1-41).

Lực chỉnh nha đã được chứng minh là có thể gây ra các tổn thương tương tự lên cấu trúc nâng đỡ răng khi có bệnh nha chu đang hoạt động. Do đó, trước khi bắt đầu điều trị chỉnh nha, bác sĩ lâm sàng cần đảm bảo không có bệnh lý nào đang hoạt động và điều kiện sức khỏe răng miệng tối ưu.

Sâu răng – bệnh lý răng miệng phổ biến khác – thường gặp hơn ở thanh thiếu niên so với người lớn. Tuy nhiên, tất cả bệnh nhân già trẻ đều cần được tầm soát sâu răng cả trước và trong suốt quá trình điều trị chỉnh nha. Mọi tổn thương sâu răng hiện có cần được phục hồi và nếu có liên quan đến tủy, phải xử trí trước khi bắt đầu điều trị.
Đã có báo cáo nhiễm trùng trong ống tủy có thể gây tiêu chân răng khi có tác động bởi lực chỉnh nha. Ngoài ra, các răng đã được điều trị tủy trước đó cần được kiểm tra để đảm bảo trám bít tốt và không có dấu hiệu bệnh lý quanh chóp.

Cũng nên khuyến cáo bệnh nhân đến khám và cạo vôi với bác sĩ nha khoa tổng quát trước khi gắn khí cụ.
Ở người lớn, tình trạng mất răng và phục hồi răng phức tạp (ví dụ: mão răng, cầu răng và các phục hồi lớn bằng amalgam hoặc composite) là khá phổ biến. Các bệnh nhân này cần được kiểm tra xem có cầu răng hoặc mão răng lỏng lẻo không.
Phân tích kỹ lưỡng về cấu trúc răng nâng đỡ cầu răng nên được thực hiện phối hợp với bác sĩ phục hình để lập kế hoạch di chuyển răng một cách cẩn thận, giúp hỗ trợ cho việc làm mão và cầu răng lý tưởng sau đó.

Hơn nữa, việc gắn khí cụ trên hàm răng đã phục hồi sẽ phức tạp hơn. Các thủ thuật gắn khâu và mắc cài ở những bệnh nhân này rất khó khăn do hình dạng răng không đều và đặc điểm bề mặt khác nhau của các vật liệu phục hồi. Vì vậy, tình trạng gãy hoặc bong khí cụ trong quá trình điều trị xảy ra thường xuyên hơn.

Mọc răng