Thẩm mỹ và cơ học sinh học trong chỉnh nha – P5- Thiết lập chẩn đoán chỉnh nha

Xem lại các phần trước tại đây.

PHIM X-QUANG

Có nhiều hình ảnh X-quang khác nhau có thể được sử dụng làm công cụ chẩn đoán hỗ trợ trong điều trị chỉnh nha. Các phim được sử dụng phổ biến nhất là phim toàn cảnh (panoramic) và phim sọ nghiêng (lateral cephalometric).

Trước khi tập trung vào bất kỳ phân tích đo lường nào, cần phải sàng lọc kỹ từng phim X-quang để phát hiện các dấu hiệu bệnh lý. Nhiều hình ảnh bệnh lý thường không được phát hiện bởi bác sĩ lâm sàng, do sự chú ý thường tập trung vào phân tích chỉnh nha hơn là các cấu trúc giải phẫu. Người ta phát hiện có đến 6% bệnh nhân chỉnh nha có những bất thường hoặc tổn thương bệnh lý nào đó trên phim X-quang chẩn đoán chỉnh nha (hình 1-44).

Phim X-quang toàn cảnh

Phim X-quang toàn cảnh cung cấp một cái nhìn tổng quát về giải phẫu sọ mặt, đặc biệt là xương hàm dưới, mặc dù hình ảnh có thể bị biến dạng ở một số vùng. Giải phẫu lồi cầu hàm dưới cần được kiểm tra cẩn thận. Lưu ý bất kỳ sự bất đối xứng nào về chiều dài hoặc chiều rộng của lồi cầu cũng như hình dạng của diện khớp.

Chiều dài và chiều rộng của cành đứng xương hàm dưới (ramus) cũng cần được đánh giá về tính đối xứng. Các tình trạng như thiểu sản hoặc phì đại nửa hàm dưới (hemimandibular hypoplasia hoặc hyperplasia) cũng có thể được phát hiện trên phim X-quang này.

Thông tin quan trọng nhất có thể thu được từ phim này là sự thừa hay thiếu răng, sự khác biệt trong phát triển hoặc thời điểm mọc răng, sự mọc lệch răng và những bất thường về giải phẫu răng.

Phim X-quang toàn cảnh hữu ích trong sàng lọc bệnh nha chu và sâu răng. Nếu có vùng nào nghi ngờ mắc các bệnh lý này thì nên chụp phim quanh chóp hoặc phim cắn cánh (bitewing) để đánh giá chi tiết hơn.

Với sự phát triển của Implant nha khoa và sử dụng chúng làm neo chặn, phim X-quang toàn cảnh còn là công cụ quan trọng để đánh giá chất lượng và số lượng (chiều cao và chiều rộng) xương tại các vị trí có thể đặt Implant. Phim này cũng hữu ích trong việc đánh giá vị trí Implant có gần các cấu trúc quan trọng như ống thần kinh hàm dưới hoặc xoang hàm trên hay không.

Phim X-quang sọ nghiêng

Phim sọ nghiêng là một trong những loại phim X-quang lâu đời nhất và vẫn được sử dụng phổ biến trong chỉnh nha. Hạn chế của nó, như với bất kỳ phim X-quang nào, là chỉ thể hiện hình ảnh hai chiều (theo chiều dọc và trước–sau) của các cấu trúc ba chiều. Phần lớn nghiên cứu chỉnh nha và dữ liệu về phát triển tăng trưởng là dựa trên thông tin thu được từ phim này, được sử dụng để đánh giá giải phẫu mô cứng của cấu trúc sọ mặt, đánh giá sự tăng trưởng, lập kế hoạch điều trị và đánh giá kết quả điều trị.

Truyền thống sử dụng các số đo góc và tuyến tính để đánh giá các cấu trúc giải phẫu khác nhau trong khối sọ mặt. Những số đo này được so sánh với giá trị trung bình trong quần thể, và độ lệch khỏi các giá trị chuẩn này thường được xem là biểu hiện của vấn đề. Gần đây, với sự phát triển của nhiều phần mềm, bác sĩ chỉnh nha có thể dễ dàng lựa chọn các số đo phù hợp từ rất nhiều phân tích cephalometric hiện có.

Cần nhấn mạnh rằng các phân tích cephalometric chỉ là công cụ hỗ trợ chẩn đoán chứ không phải bản thân chẩn đoán. Các số đo riêng lẻ sẽ không có ý nghĩa nếu không được phân tích hợp lý; mọi độ lệch khỏi giá trị chuẩn cần được xem xét cùng với các số đo khác và trong bối cảnh tổng thể của từng bệnh nhân.

Trong phân tích không gian của một cấu trúc giải phẫu và mối tương quan của nó với các cấu trúc khác, có ba yếu tố quan trọng là:

• Kích thước của cấu trúc, có thể đo theo chiều cao hoặc chiều rộng, thường được xác định bằng hai điểm tạo thành một đường thẳng.
• Hình dạng của cấu trúc, thường được xác định bởi các mặt phẳng và góc, nên cần ba điểm trở lên.
• Vị trí của cấu trúc, thường được xác định bởi các số đo góc và tuyến tính so với các cấu trúc tham chiếu khác.

Phân tích cephalometric cho phẫu thuật chỉnh hình hàm mặt do Đại học Connecticut phát triển đã chia khối sọ mặt thành năm thành phần chính nhằm xác định kích thước, hình dạng và vị trí của chúng, bao gồm: nền sọ, xương hàm trên, xương hàm dưới, răng và mô mềm.

Trước khi mô tả cụ thể về phân tích cephalometric của năm thành phần này thì ta cần xác định đường tham chiếu hoặc mặt phẳng tham chiếu. Mặt phẳng này rất quan trọng vì nó xác định sự định hướng của hộp sọ trong không gian. Nhiều số đo góc và tuyến tính trong phân tích hình thái khuôn mặt đều dựa vào mặt phẳng này.

Mặt phẳng ngang Frankfurt (Frankfurt Horizontal – FH) được các nhà nhân chủng học thế kỷ XIX định nghĩa và áp dụng trong phân tích phim sọ nghiêng như là đường tham chiếu ngang. Mặc dù vẫn được sử dụng nhưng đường này có một số bất cập vì cả hai điểm Porion và Orbitale đều khó xác định. Đặc biệt, Porion là một điểm giải phẫu hai bên và thường không rõ ràng trên phim sọ nghiêng. Ngược lại, đường Sella–Nasion (SN) gồm hai điểm dễ nhận biết hơn.

Tại Đại học Connecticut, tác giả đề xuất một đường FH tái dựng nằm trung bình 7 độ dưới đường SN. Đường tham chiếu FH tái dựng này có tính tái lập cao hơn và cho phép đánh giá tiến trình điều trị cũng như kết quả điều trị tốt hơn.

Để diễn giải chính xác vị trí không gian của các cấu trúc khác nhau, người ta cũng khuyến cáo nên dùng một đường tham chiếu dựa trên tư thế sinh lý thay vì các mốc giải phẫu trong sọ. Các nghiên cứu cho thấy sự khác biệt về độ nghiêng của nền sọ có thể dẫn đến nhận định sai lệch về mối tương quan khuôn mặt.

Một đường tham chiếu được tạo từ các điểm ngoài sọ (extracranial) thay vì trong sọ (intracranial) thì sẽ đáng tin cậy hơn. Đường ngang này nên song song với mặt sàn và đại diện cho tư thế đầu trung bình. Tầm quan trọng của mặt phẳng này là nó không chỉ phản ánh vị trí bình thường của đầu trong không gian mà còn là tư thế có thể tái lập và không bị ảnh hưởng bởi các điểm mốc trong sọ. Khi chụp phim ở tư thế đầu tự nhiên (bệnh nhân nhìn vào gương ở tầm mắt), các đường tham chiếu ngang và dọc có thể được vẽ ra.

Nền sọ (cranial base)

Nền sọ, đặc biệt là phần trước, là một cấu trúc quan trọng trong phân tích cephalometric. Vì sự phát triển của nền sọ trước gần như hoàn tất từ rất sớm trong cuộc đời, nên nó có thể được dùng làm mốc tham chiếu cho các cấu trúc khác. Nền sọ trước cũng được sử dụng để chồng phim cephalometric qua các giai đoạn nhằm đánh giá sự thay đổi tổng thể liên quan đến tăng trưởng và điều trị. Khi biết được độ dài của nền sọ, ta có thể ước lượng sự tương quan về kích thước với các cấu trúc khác như xương hàm trên và hàm dưới (hình 1-45).

Góc yên ngựa được tạo thành bởi ba điểm: nasion (N), sella (S) và articulare (Ar) (gọi là góc N–S–Ar) (xem hình 1-45), và ảnh hưởng của nó đến hình thái sọ mặt đã được đánh giá trong nhiều nghiên cứu. Trước đây, người ta cho rằng góc tù liên quan đến sai khớp cắn hạng II, còn góc nhọn liên quan đến sai khớp cắn hạng III, nhưng các nghiên cứu gần đây không tìm thấy mối tương quan mạnh giữa hai yếu tố này.

Xương hàm trên

Thành phần thứ hai trong phân tích cephalometric là xương hàm trên. Trước tiên, đánh giá sơ bộ về kích thước được thực hiện bằng cách đo khoảng cách giữa bờ sau và bờ trước, được xác định cụ thể là khoảng cách từ gai mũi trước đến gai mũi sau (ANS–PNS). Sau đó, vị trí trước–sau của xương hàm trên được đánh giá. Khoảng cách từ điểm A đến một đường tham chiếu dọc đi qua điểm nasion (N) cung cấp thông tin chính xác về vị trí của xương hàm trên. Cần lưu ý rằng điểm A có thể bị ảnh hưởng bởi sự di chuyển răng–xương ổ răng. Một phép đo khác dùng để đánh giá vị trí trước–sau của xương hàm trên là khoảng cách vuông góc từ PNS đến một đường thẳng đứng đi qua điểm khe chân bướm–hàm (pterygomaxillary fissure point –  điểm PTM) (hình 1-46).

Để đánh giá vị trí theo chiều dọc của xương hàm trên thì đo khoảng cách từ gai mũi trước (ANS) đến điểm N. Đây được gọi là chiều cao tầng mặt trên, và giá trị tuyệt đối của nó không quan trọng bằng mối tương quan với chiều cao tầng mặt dưới (ANS–Me): 45% cho phần trên và 55% cho phần dưới của chiều cao khuôn mặt (xem hình 1-44).

Một phép đo quan trọng khác biểu thị vị trí theo chiều dọc hoặc độ nghiêng của xương hàm trên là góc nghiêng mặt phẳng khẩu cái (PNS–ANS) so với đường ngang (xem hình 1-44). Thông thường, ở những bệnh nhân có cắn hở do xương, mặt phẳng này bị nghiêng lên phía trước thay vì gần như song song như ở người bình thường.

Xương hàm dưới

Thành phần chính thứ ba của phân tích phim sọ nghiêng là vị trí của xương hàm dưới. Tất cả các cấu trúc giải phẫu của xương hàm dưới, trừ lồi cầu, đều được quan sát rõ trên phim sọ nghiêng. Vì lý do đó, chiều dài và các phép đo góc của xương hàm dưới thường được đo từ một điểm dựng hình là articulare (Ar). Tuy nhiên, điểm này có thể gây nhầm lẫn, vì các thay đổi về vị trí hoặc tư thế xương hàm dưới có thể cho ra các phép đo mâu thuẫn.

Để đánh giá kích thước xương hàm dưới, các phép đo như từ condylion (Co) đến gnathion (Gn) (Co–Gn), Co–Me, và Ar–Me thường được sử dụng (hình 1-47A). Các phép đo này có thể được chia nhỏ thành chiều cao cành đứng (từ articulare (Ar) đến gonion (Go) (Ar–Go)) và chiều dài thân xương hàm dưới (từ gonion đến menton (Go–Me)) (xem hình 1-47A).

Vị trí trước–sau của xương hàm dưới được đánh giá ở phía trước bằng cách xác định khoảng cách từ điểm B và điểm pogonion đến một đường thẳng đứng thực (vuông góc với mặt phẳng Frankfurt – FH) và đi qua điểm N (xem hình 1-47A). Sự khác biệt giữa hai khoảng cách này cho biết chiều dài của cằm ở phần xương cứng.

Ở phía sau, vị trí trước–sau của xương hàm dưới có thể được đánh giá dựa trên góc tạo thành bởi cành đứng (ramus) và đường ngang thực (xem hình 1-47, A). Hình dạng của xương hàm dưới được xác định bởi góc góc hàm (góc gonial) (Ar–Go–Me) (xem hình 1-47A).

Phép đo theo chiều dọc phía trước của xương hàm dưới được tính bằng cách xác định khoảng cách từ ANS đến Me (chiều cao tầng mặt dưới). Tỷ lệ giữa chiều cao tầng mặt dưới và chiều cao tầng mặt sau (PNS–Go) có thể cung cấp chỉ số về kiểu tăng trưởng theo chiều dọc của khuôn mặt (hình 1-47B). Các phép đo này có thể được liên hệ với góc mặt phẳng hàm dưới (đường ngang thực – Go–Me, xem hình 1-47B).

Theo truyền thống, các góc này đã được sử dụng để mô tả sự phát triển theo chiều dọc (góc lớn so với góc nhỏ) và kiểu hình khuôn mặt (mặt dài so với mặt ngắn).

Trước khi bắt đầu phân tích thành phần thứ tư (răng) trong phân tích phim sọ nghiêng, cần đề cập đến một tập hợp các phép đo liên quan giữa xương hàm trên và hàm dưới với nhau và với nền sọ. Các phép đo này bao gồm A–B so với mặt phẳng ngang thực và mặt phẳng nhai (occlusal plane), cũng như góc lồi (angle of convexity) giữa các điểm N–A–Pg (hình 1-48).

Cuối cùng, đường S–Gn là một chỉ số riêng biệt có mối tương quan trực tiếp với hướng và độ lớn của sự phát triển xương hàm dưới, và gián tiếp với sự phát triển của toàn bộ phức hợp sọ mặt (xem hình 1-48).

Răng