June 12, 2021

Nhasiupdate

Chuyên trang RHM

Điều trị các trường hợp răng thưa bằng mặt dán sứ

Nguyên tắc cơ bản khi chỉ định đóng khe thưa bằng veneer là đánh giá được khả năng gai nướu dịch chuyển về phía rìa cắn.

Khe hở giữa các răng do răng thưa. 

 

Thiết kế đường viền phục hình là việc cực kì quan trọng khi chỉ định mặt dán sứ veneer để đóng khe thưa. Câu hỏi đầu tiên cần đặt ra trong đầu khi thiết kế phục hình là đặt đường hoàn tất phía cổ răng mặt ngoài ở đâu và đường hoàn tất phía bên ở đâu.

Từ trước đến giờ ta vẫn luôn cho rằng, khe hở giữa các răng càng lớn thì đường hoàn tất càng phải được đặt sâu xuống dưới nướu. Quan điểm này không hoàn toàn chính xác, bởi vì khi các răng càng thưa nhau thì gai nướu càng tròn chứ không nhọn. Khi gai nướu tròn thì độ sâu khe nướu càng giảm. Cần nhớ rằng, mô mềm có được hình dạng và vị trí của nó là nhờ các cấu trúc mô cứng nâng đỡ, bất kể đó là xương, mô răng tự nhiên hay vật liệu phục hồi.

Trước khi bắt tay vào mài sửa soạn răng thì cần phải đo độ sâu khe nướu ban đầu. Độ sâu dưới nướu an toàn nhất mà ta có thể lấn xuống là 1 nửa độ sâu khe nướu ban đầu (ví dụ độ sâu khe nướu ban đầu 2 mm thì có thể đặt đường viền dưới nướu trong phạm vi 1 mm là an toàn nhất). Khi các răng quá thưa thì mục đích điều trị là thiết kế phục hình sao cho có độ cong lồi tự nhiên chứ không phải lấn đường hoàn tất xuống quá sâu dưới nướu. Đến khi kết thúc điều trị, ta thấy đường hoàn tất có thể nằm sâu hơn 1 nửa độ sâu khe nướu như đã nói, đó là do có sự dịch chuyển của gai nướu về phía rìa cắn, làm tăng độ sâu khe nướu.

Nếu gai nướu thấp (tròn) thì độ sâu khe nướu giảm. Nếu như có răng kế bên với diện tiếp xúc bình thường thì gai nướu thường sẽ cao 4.5 mm và độ sâu khe nướu khoảng 2.5 mm. Trong trường hợp mất răng kế bên thì chiều cao gai nướu sẽ giảm còn 3 mm, dẫn đến độ sâu khe nướu giảm còn 1 mm. Trong cả 2 ví dụ kể trên, chiều cao phần bám dính vẫn là 2 mm.

Giá trị trung bình của khoảng sinh học.

 

Răng càng thưa thì chiều cao gai nướu và độ sâu khe nướu càng giảm.

 

Trong trường hợp răng thưa hoặc có tình trạng “tam giác đen” thì độ sâu khe nướu ban đầu thường rất nhỏ, ví dụ là 1 mm thì đường hoàn tất nên được đặt dưới nướu 0.5 mm.

Tam giác đen kẽ răng, các gai nướu đều tròn do giảm chiều cao gai nướu và tăng khoảng không kẽ răng do độ nghiêng của các chân răng.

 

Đường hoàn tất được đặt bên dưới, khoảng 1 nửa độ sâu khe nướu (đường màu xanh lá). Độ sâu khe nướu là đường màu tím.

 

Đường viền cong lồi của phục hình (đường màu xanh dương).

 

Sau khi gắn phục hình (veneer) và sự dịch chuyển gai nướu xảy ra, ta có thể thấy khe nướu được tái lập lại với độ sâu bình thường là 2.5 mm. Lúc này, vị trí đường hoàn tất sẽ là 2 mm dưới nướu. Sự dịch chuyển gai nướu về phía thân răng là do độ cong lồi của phục hình giúp làm giảm phần khoảng không kẽ răng. Chiều cao gai nướu là tổng chiều cao nướu dính cộng với độ sâu khe nướu.

Thiết kế đường viền cong lồi của phục hình là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến sự dịch chuyển của gai nướu về phía thân răng.

 

Sau khi mài sửa soạn xong. Đường hoàn tất được mài dưới nướu 1 mm và ta có thể mong chờ đường hoàn tất sau cùng sẽ dưới nướu 0.5 mm nhờ sự dịch chuyển gai nướu về phía thân răng.

 

Đường viền cong lồi của phục hình mà ta muốn thực hiện (đường màu xanh lá).

 

Phục hình sẽ thiết lập lại 1 diện tiếp xúc mới. Phần phía chóp (hay phía cổ răng) của diện tiếp xúc nên nằm ở vị trí đỉnh gai nướu tương lai, tức là cách mào xương ổ khoảng 4.5 mm về phía thân răng. Nếu răng thưa và độ sâu khe nướu ban đầu bình thường khoảng 2.5 mm thì đừng mong là gai nướu sẽ dịch chuyển về phía thân răng chỉ bằng cách tạo độ cong lồi cho phục hình. Thay vào đó ta phải thiết lập vị trí diện tiếp xúc mới nằm ở vị trí gai nướu hiện tại.

Không những phải đánh giá khoảng cách giữa các thân răng mà quan trọng không kém là phải đánh giá phần chân răng bên dưới khoảng nửa độ sâu khe nướu. Hình thái giải phẫu của răng nhỏ dần khi càng về phía nướu và khoảng cách giữa các chân răng tăng lên tùy thuộc vào hình thái (độ nghiêng) của chân răng. Khi khe hở giữa các răng càng lớn thì đường hoàn tất phải phía bên phải được đặt mở rộng về phía mặt trong (mặt lưỡi) nhiều hơn. Cụ thể là:

– Nếu khe hở 1 mm thì đặt đường hoàn tất về phía trong (mặt lưỡi) 1 mm so với vị trí tiếp xúc mong muốn.

– Nếu khe hở 2 mm thì đặt đường hoàn tất về phía trong (mặt lưỡi) 2 mm so với vị trí tiếp xúc mong muốn.

– Nếu khe hở 3 mm thì đặt đường hoàn tất về phía trong (mặt lưỡi) 3 mm so với vị trí tiếp xúc mong muốn.

Đường hoàn tất phía bên bắt buộc phải mở rộng về phía mặt trong so với gai nướu. Bất cứ khi nào phân vân không biết nên đặt ở đâu thì cũng nên đặt càng vào phía trong càng tốt. Một lỗi mà nhiều nhà lâm sàng hay mắc phải là mài đường hoàn tất không đủ mở rộng vào phía trong, nên khi gắn phục hình sẽ thấy phần cánh phục hình tạo 1 góc 90 độ so với mặt răng.

Vị trí đường viền của phục hình mà ta muốn (đường màu xanh lá).

 

Nếu đường hoàn tất phía bên quá sát tiếp điểm (không mở rộng vào phía trong) thì phục hình tương lai sẽ bị gấp lại (đường màu đỏ), đó là vị trí mà bệnh nhân không thể vệ sinh được.

 

Phục hình với sự chuyển tiếp tốt đến mô răng.

Phối hợp đường hoàn tất mặt ngoài ở dưới nướu và đường hoàn tất mặt bên thì mở rộng về phía mặt trong sẽ giúp tiên lượng được vị trí gai nướu tương lai.

Để thiết lập được 1 khoang tiếp cận (embrasure) vùng kẽ tốt trong tương lai thì phục hình tạm phải được thực hiện với đường viền chính xác nhằm mục đích hướng dẫn, định hình và nâng đỡ gai nướu, tái lập gai nướu về phía rìa cắn. Phục hình tạm được thiết kế không đúng có thể làm ngăn cản sự dịch chuyển của gai nướu về phía thân răng. Việc mài chỉnh và tạo hình phần mặt bên của phục hình tạm cực kì quan trọng trong việc tạo dạng gai nướu. Phần khe hở cần được gai nướu lấp đầy càng lớn thì việc mài chỉnh đường viền cho phục hình tạm càng quan trọng. Hai mặt bên của 2 răng kế nhau phải tạo nên dạng kẽ hình chữ V, chứ không phải chữ U.

Khi 1 phục hình tạm với thiết kế chính xác được gắn lên miệng thì ta phải thấy được tam giác đen, chúng là những mốc nhận biết gai nướu có được phục hồi tốt hay không. Nên giải thích kĩ với bệnh nhân vì bệnh nhân luôn mong chờ khe hở được đóng kín mà không có bất kì khiếm khuyết nào.

Khi tháo phục hình tạm ra thì phục hình veneer sau cùng sẽ được thử trong miệng để xác định xem tiếp điểm có chạm đỉnh gai nướu hay không và phải được thực hiện ngay trước khi gai nướu bị tụt xuống.

Hướng dẫn bệnh nhân vệ sinh bằng cách chải răng chứ không xỉa răng bằng chỉ nha khoa vì có thể làm tổn thương gai nướu. Có thể chỉ định thêm gel bôi nha chu để giảm thiểu vi khuẩn và sự tích tụ mảng bám trên phục hình tạm và duy trì mô nướu khỏe mạnh.

Khi thiết lập chiều cao của khoang tiếp cận phía nướu (gingival embrasure) thì nên tính toán sao cho chiều cao đó phải cao hơn từ 0.5 – 1 mm về phía rìa cắn so với chiều cao gai nướu mong muốn.

Mũi tên phía trên: khoang tiếp cận phía nướu. Mũi tên phía dưới: khoang tiếp cận phía rìa cắn.

 

Sau khi mài chỉnh và đánh bóng phục hình tạm thì thử lại trên miệng để xác nhận xem chiều cao khoang tiếp cận phía nướu đã phù hợp chưa. Đo khoảng cách từ điểm tiếp xúc đến đường hoàn tất vùng kẽ, khoảng cách này phải hơi lớn hơn chiều cao gai nướu mà ta tiên lượng trong tương lai. Sau đó thì gắn phục hình tạm, theo dõi trong thời gian từ 2 – 4 tuần để đánh giá sự lấp đầy của gai nướu trên phục hình tạm. Khe nướu vùng kẽ răng phải đạt giá trị trung bình là 2.5 mm rồi mới được gửi kĩ thuật viên chế tác phục hình sau cùng. Nên gửi kèm hình ảnh phục hình tạm tại thời điểm hiện tại kèm theo dấu cho kĩ thuật viên.

Lấy dấu sau cùng không chỉ để sao chép cùi răng mà còn cả đường viền nướu. Do đó, để có được 1 dấu răng chính xác thì việc tách nướu là bắt buộc.

Kĩ thuật viên không biết về chiều cao gai nướu lí tưởng trong từng ca lâm sàng, không biết tương quan xương với vị trí tiếp xúc mong muốn ở mỗi ca, cũng không biết tương quan giữa vị trí đường hoàn tất với độ sâu khe nướu ban đầu. Do vậy, bác sĩ cần phải cho kĩ thuật viên biết khoảng cách từ đường hoàn tất mặt bên đến vị trí điểm tiếp xúc. Nếu không biết được thông số này thì labo thường có khuynh hướng làm cho diện tiếp xúc kéo dài về phía chóp răng, do sợ nếu đặt tiếp xúc về phía rìa cắn quá nhiều thì sẽ tạo tam giác đen.

Khuynh hướng làm cho tiếp xúc kéo dài về phía chóp để tránh tình trạng tam giác đen theo quan điểm của kĩ thuật viên.

 

Phục hình với tiếp xúc mở rộng về phía chóp răng, làm mất khoảng trống để cho gai nướu dịch chuyển về phía rìa cắn.

 

Khi tiếp xúc kéo dài như vậy thì trên lâm sàng bác sĩ phải mài điều chỉnh phục hình để đẩy tiếp xúc về phía rìa cắn nhiều hơn. Điều khó khăn cho bác sĩ khi thử phục hình trên lâm sàng là gai nướu sẽ bị thay đổi hình dạng (tụt xuống) sau khi tháo phục hình tạm.

Những thông tin mà bác sĩ nên cung cấp thêm cho kĩ thuật viên còn bao gồm:

– Dấu (mẫu) trước khi mài cùi.

– Hình ảnh lâm sàng trước khi mài cùi.

– Hình ảnh ngay sau khi mài cùi nhưng chưa co tách nướu. Hình ảnh này sẽ cho biết tương quan giữa gai nướu ban đầu với vị trí đường hoàn tất kẽ răng trên cùi răng.

– Hình ảnh gai nướu phục hồi lấp kín khe hở trên phục hình tạm. Hình ảnh này dùng để so sánh sự khác biệt so với hình ảnh trước khi mài cùi.

– Dấu (mẫu) trong miệng khi còn phục hình tạm sau khi đã đạt chiều cao gai nướu tối ưu.

Những hình ảnh cần cung cấp thêm cho kĩ thuật viên.

 

Gai nướu phục hồi tốt với phục hình tạm.

 

Tháo phục hình tạm ra.

 

 

Chú ý hình dạng gai nướu vẫn tốt ngay sau khi tháo phục hình tạm ra.

 

Gai nướu thay đổi hình dạng sau đó (tròn đi).

 

Thử phục hình và kiểm tra độ khít sát đường hoàn tất.

 

Thử phục hình răng kế tiếp để kiểm tra điểm tiếp xúc và tương quan giữa chiều cao gai nướu với điểm tiếp xúc.

 

Ở giai đoạn thử răng, cần chú ý đánh giá độ lành mạnh của mô nướu. Nếu gắn phục hình trong tình trạng nướu viêm thì sẽ có sự đánh giá sai về hình dạng gai nướu. Đến khi nướu hết viêm, tam giác đen có thể sẽ xuất hiện trở lại.

Trước khi tháo phục hình tạm ra, phải đo độ sâu khe nướu kẽ răng. Khe nướu nên có giá trị trung bình 2.5 mm. Nếu nhỏ hơn giá trị này thì phải đánh giá lại đường viền mặt bên của phục hình tạm, xem liệu có phải đường viền này với vị trí khe hở có đang ngăn cản gai nướu đạt đến chiều cao tiềm năng thực sự của nó hay không. Nếu đúng như vậy thì khi thử phục hình veneer sau cùng rất có thể sẽ thấy tam giác đen. Nếu khoảng cách từ điểm tiếp xúc phía nướu cho đến khe nướu trong khoảng 4.5 mm thì có thể dán veneer luôn và chờ đợi gai nướu dịch chuyển đến vị trí mong muốn. Nếu khoảng cách này lớn hơn 4.5 mm thì cần đắp thêm sứ để kéo dài diện tiếp xúc.

Phải chụp hình lúc thử phục hình để kĩ thuật viên có thể thấy khe hở còn tồn tại. Đồng thời phải đo khoảng cách từ đường hoàn tất đến điểm tiếp xúc để chỉ định cho labo phải đắp thêm bao nhiêu sứ. Đánh giá lại đường viền phục hình tạm trước khi gắn vào lại.

Sau khi xác nhận đường viền phục hình tốt để nâng đỡ gai nướu thì thực hiện dán veneer như bình thường. Sau khi gắn cần thông báo cho bệnh nhân biết trước tình trạng sẽ xuất hiện tam giác đen ngay sau khi gắn xong và đảm bảo với bệnh nhân là gai nướu sẽ phục hồi trở lại.

 

Nguồn:

https://www.speareducation.com/spear-review/2020/02/managing-open-interdental-spaces-with-indirect-veneer-restorations-the-interdental-finish-line-part-1

https://www.speareducation.com/spear-review/2020/04/managing-open-interdental-spaces-with-indirect-veneer-restorations-the-interdental-finish-line-location-part-2

https://www.speareducation.com/spear-review/2020/05/managing-open-interdental-spaces-with-indirect-veneer-restorations-provisional-fabrication-part-3

https://www.speareducation.com/spear-review/2020/07/managing-open-interdental-spaces-with-indirect-veneer-restorations-communication-with-the-dental-technician-part-4

https://www.speareducation.com/spear-review/2020/07/managing-open-interdental-spaces-with-indirect-veneer-restorations-veneer-insertion-part-5