May 19, 2022

Nhasiupdate

Chuyên trang RHM

Dụng cụ và vật liệu nội nha – bác sĩ đã đủ đồ chơi cần thiết?

Dụng cụ thăm khám

Hình 7.1. Bộ thăm khám cơ bản gồm: gương, thám trâm, cây đo túi và kẹp gắp.

 

Hình 7.2. Endo Ice dùng cho test thử tủy lạnh.

 

Hình 7.3. Máy thử tủy bằng điện.

 

Thiết bị phóng đại

Hình 7.4. Sử dụng kính hiển vi nha khoa có thể giúp phát hiện những đường nứt men trong buồng tủy và chân răng.

 

Dụng cụ cách ly (cô lập răng)

Hình 7.5. Các loại kẹp đê (clamp) khác nhau được sử dụng khi đặt đê cao su.

 

Hình 7.6. Bộ kit đặt đê cao su gồm: kìm giữ clamp (clamp holder), kìm bấm lỗ, khung căng đê và đê (rubber dam).

 

Trong một vài trường hợp, việc đặt đê cao su không đủ để cô lập răng. Khi đó, các vật liệu hỗ trợ như OraSeal hoặc OpalDam (Ultradent Products, Inc., South Jordan, Utah, USA) có thể được bơm vào xung quanh khe hở giữa clamp (kẹp đê) và răng để tăng khả năng cô lập răng (H7.7).

Hình 7.7. Sử dụng vật liệu tăng khả năng cô lập răng sau khi đã đặt đê cao su. Hình bên trái sử dụng OraSeal putty (Ultradent) và hình bên phải sử dụng OpalDam (Ultradent).

 

Trường hợp mất mô răng quá nhiều thì nên tái tạo lại thân răng để dễ dàng đặt cách ly, có thể sử dụng GIC hoặc composite (H7.8).

Hình 7.8. Hình ảnh minh họa việc tái tạo lại thân răng bằng composite sau khi loại bỏ miếng trám cũ để dễ dàng cô lập răng khi điều trị.

 

Nếu việc đặt đê cao su có thể làm ảnh hưởng đến phục hình hoặc phục hồi hiện có thì có thể sử dụng dụng cụ cố định đê, chẳng hạn như Wedjets (Coltene/Whaledent GmbH) thay thế cho kẹp đê (clamp) (H7.9).

Hình 7.9. Đặt đê cao su mà không sử dụng clamp, thay vào đó là Wedjet để tránh làm ảnh hưởng đến phục hình toàn sứ đang có.

 

Dụng cụ điều trị 

Hình 7.10. Bộ dụng cụ điều trị nội nha (không phẫu thuật).

 

Hình 7.11. Thước đo nội nha.

 

Hình 7.12. Cây nhồi (plugger) bằng tay với nhiều kích thước khác nhau.

 

Thiết bị xác định chiều dài

Ngày nay, máy định vị chóp (EAL – electronic apex locators) được coi là giúp xác định chiều dài nội nha chính xác hơn so với phim X quang 2D thường quy. Nên sử dụng phối hợp cả hai để đạt kết quả tốt nhất.

Dụng cụ mở tủy

Mũi khoan kim cương được sử dụng cho những răng mang phục hình sứ/toàn sứ. Mũi khoan carbide sử dụng cho phục hình/phục hồi bằng kim loại (amalgam, vàng, sườn kim loại) và composite.

Các mũi khoan phổ biến là mũi tròn kim cương #2, 4 và 6, mũi tròn carbide #4 và mũi carbide #1157.

Sau khi đã mở vào buồng tủy thì sử dụng mũi khoan đầu tận cùng an toàn (endo Z) để tiếp tục nhằm tránh nguy cơ làm thủng sàn tủy.

Đôi khi còn cần thêm một số dụng cụ hỗ trợ nhằm xác định miệng (lỗ vào) ống tủy (H7.13).

Việc xác định miệng ống tủy đôi lúc sẽ gặp khó khăn do sự canxi hóa. Để loại bỏ những cấu trúc canxi hóa này, có thể sử dụng mũi Munce, Mueller hoặc LN (Thụy Sĩ). Đây là những loại mũi khoan cán dài, có nhiều kích thước khác nhau, sử dụng với tay khoan chậm và không xịt nước nên có thể tạo ra nhiều mảnh vụn mô. 

Hình 7.13. Dụng cụ hỗ trợ xác định miệng ống tủy. Hình (T) là các mũi tròn cán dài với nhiều kích thước khác nhau, hình (P) là mũi rung siêu âm (Ultrasonic tips) với đầu tròn kim cương.

 

Đầu rung siêu âm cũng là dụng cụ đắc lực giúp xác định miệng ống tủy. Các chất bơm rửa, thuốc nhuộm cũng có thể được sử dụng hỗ trợ. Nhỏ một giọt NaOCl vào buồng tủy rồi quan sát bằng kính hiển vi sẽ nhìn thấy những chỗ nổi bọt và “sáng lên” chính là miệng ống tủy.

Dụng cụ làm sạch và tạo hình (sửa soạn) ống tủy

Hình 7.14. Máy nội nha không dây.

 

Kích thước trâm là kích thước đầu làm việc nhân 100 lần (ví dụ trâm 25 sẽ có kích thước đầu tận cùng là 25/100 = 0.025 mm). Mã màu của trâm được quy định dựa trên kích thước trâm. Ngoại trừ 3 trâm số nhỏ nhất là 6, 8 và 10 thì mã màu đều được lặp lại (H7.15).

Hình 7.15. Mã màu trâm dựa theo kích thước trâm.

 

Hình 7.16. Dạng xoắn và thiết diện cắt ngang của các loại trâm. Lưu ý các trâm reamer, K-file và K-flex số nhỏ có hình dạng khác với trâm số lớn.

 

Độ thuôn là sự gia tăng đường kính trâm sau mỗi 1 mm, bắt đầu từ phần đầu nhọn cho đến phần gần cán. Độ thuôn của trâm không thay đổi trên toàn bộ phần chiều dài làm việc (thường là 16 mm).

Bảng 7.1. Kích thước đầu nhọn của trâm và đường kính được xác định dựa theo độ thuôn.

 

Một vài loại trâm máy có độ thuôn biến đổi, nghĩa là độ thuôn không còn cố định đối với toàn bộ phần chiều dài làm việc và thay đổi trên từng đoạn khác nhau của trâm.

Một khái niệm quan trọng trong việc mở tủy và khi sửa soạn 1/3 trên và 1/3 giữa đó là tạo lối vào thẳng (straight-line access). Hệ thống ống tủy thường có hình dạng tương tự với đồng hồ cát. Việc tạo lối vào thẳng giúp loại bỏ những đoạn cong ở phần ống tủy trên và giữa, chỉ để lại đoạn cong ở phần chóp.

Trước đây H-file thường được sử dụng nhiều để làm loe ống tủy. Hiện nay thì sử dụng mũi Gates – Glidden, Peeso reamers để mở rộng 2/3 trên. Gates – Glidden và Peeso reamers còn được sử dụng để khoan ống mang chốt sau khi kết thúc điều trị tủy.

Hình 7.17. Trái: mũi Gates – Glidden. Chú ý phần tip không có đầu cắt. Phải: mũi Pesso, cứng hơn và tác dụng mạnh hơn Gates – Glidden. Cả hai đều sử dụng để làm rộng đoạn trên ống tủy.

 

Bảng 7.2. Kích thước mũi Gates – Glidden và Pesso theo mã số.

 

Phần 1/3 ống tủy phía chóp có thể được sửa soạn bằng trâm tay hoặc trâm máy như bình thường. Kích thước và độ thuôn sau cùng của ống tủy được quyết định bởi độ rộng ống tủy, độ cong ống tủy và chiều dài chân răng chứ không hoàn toàn quyết định giống nhau.

Trước đây, trâm nội nha được chế tạo từ thép carbon (carbon steel). Thép carbon cứng nhưng không dẻo và bị giảm chất lượng sau mỗi lần hấp. Thép không gỉ (stainless steel) ra đời và có nhiều ưu điểm về độ cứng, độ dẻo được cải thiện hơn so với thép carbon. Tuy nhiên gần đây, trâm nội nha bằng NiTi (nickel titanium) được sử dụng nhiều nhất khi chế tạo vật liệu nội nha. Nickel titanium vừa có độ cứng, vừa dẻo, có khả năng kháng nhiệt tốt khi hấp và khả năng chịu được tốc độ cũng như torque của nhiều loại máy nội nha.

Dụng cụ bơm rửa, chất bơm rửa và thuốc băng nội nha

NaOCl vẫn là chất bơm rửa phổ biến hàng đầu nhờ khả năng phân hủy mô tủy, tính kháng khuẩn tốt và khả năng thâm nhập sâu vào các ống ngà. Chlorhexidine 2% (CHX) cũng diệt khuẩn tốt và ít gây khó chịu như NaOCl nhưng lại không có khả năng phân hủy mô. Ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA hay EDTAC) được sử dụng để bơm rửa nhờ khả năng loại bỏ lớp mùn ngà, tuy nhiên nó lại không có đặc tính kháng khuẩn và phân hủy mô như những loại khác. Nước muối  có thể được sử dụng làm chất bơm rửa giữa những lần thay đổi loại tác nhân nhất định, chẳng hạn như giữa  NaOCl và CHX để ngăn cản các phản ứng hóa học không mong muốn giữa hai hợp chất. Những chất bơm rửa hỗn hợp, chẳng hạn như MTADQMix (Dentsply Sirona, Inc., Tulsa, Oklahoma, USA) cũng được đề nghị sử dụng trong nội nha.

Dung dịch bơm rửa được đưa vào ống tủy bằng ống bơm và kim bơm kích thước nhỏ. Kim bơm rửa nội nha có đường kính từ 25 – 31 gauge (số càng lớn thì đường kính càng nhỏ).

Hình 7.18. Ống bơm rửa nội nha với các dung dịch bơm rửa khác nhau từ trên xuống lần lượt là Natri hypochlorite (NaOCl), Chlorhexidine (CHX) và ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA).

 

Kim bơm rửa có nhiều kiểu thiết kế khác nhau, kim bơm rửa loại có lỗ thoát phía bên (side-vented) được khuyên dùng do khả năng giảm áp lực khi bơm rửa, do đó giảm nguy cơ đẩy chất bẩn và dung dịch bơm rửa quá chóp.

Ngày này, các thiết bị như Endoactivator (H7.19) là hệ thống bơm rửa siêu âm được sử dụng khá rộng rãi để tăng hiệu quả bơm rửa và làm sạch.

Hình 7.19. EndoActivator dùng trong bơm rửa.

 

Đối với nhiều bác sĩ lâm sàng, khi chưa thể kết thúc việc điều trị do gò bó về mặt thời gian, do ống tủy còn chảy dịch liên tục không thể thấm khô được thì bác sĩ có thể băng thuốc tạm thời giữa các lần hẹn. Loại thuốc được sử dụng phổ biến nhất hiện nay vẫn là Calcium hydroxide [Ca(OH)2] nhờ khả năng kháng khuẩn tốt và hỗ trợ phân hủy mô tủy còn sót trong ống tủy. Ca(OH)2 hiện có hai dạng chính: nước + bột và dạng kem (paste). Dạng kem (paste) có thể dễ dàng bơm vào ống tủy bằng đầu bơm hoặc bằng lentulo (H7.20).

Hình 7.20. Lentulo để quay thuốc hoặc sealer vào trong ống tủy.

 

Ngoài ra còn có loại thuốc băng nội nha được sử dụng phổ biến không kém đó là CHX gel 2%.

Vật liệu và dụng cụ trám bít

Côn gutta-percha có nhiều kích thước và độ thuôn khác nhau. Côn gutta-percha chính sẽ có đường kính và độ thuôn tương ứng với trâm sửa soạn cuối cùng. Ngoài ra còn có nhiều loại côn phụ khác dùng cho nhiều trường hợp lâm sàng khác nhau.

Côn giấy (paper point) dùng để thấm khô ống tủy trước khi trám bít. Mục đích của việc thấm khô ống tủy là do sealer có khuynh hướng kỵ nước, do đó nếu ống tủy không khô sẽ làm ngăn cản sealer chảy trong ống tủy. Độ ẩm còn làm ảnh hưởng đến sự đông cứng của sealer.

Sealer là loại cement được đưa vào trong lòng ống tủy nhắm kết dính vật liệu trám bít với thành ống tủy. Trước đây sealer kẽm-oxide eugenol được sử dụng nhiều, còn hiện nay thì các sealer hiện đại dần thay thế là epoxy resin hoặc vật liệu sứ sinh học (bioceramic materials) (H7.21).

Hình 7.21. Trên: Bioceramic sealer (Brassler, Augusta, GA, USA). Dưới: AH plus sealer (Dentsply Sirona, Tulsa, OK, USA).

 

Đưa sealer vào ống tủy có thể thực hiện bằng cách phết lên côn gutta-percha, côn giấy hoặc đưa vào bằng dụng cụ quay như lentulo (H7.20).

Dụng cụ lèn (spreader) dùng trong phương pháp lèn ngang. Cây lèn có nhiều kích thước khác nhau, có loại cầm bằng ngón tay (finger-held) hoặc bằng bàn tay (hand-held) (H7.22).

Hình 7.22. Cây lèn D11 handled spreader (trái) và finger spreader (phải) dùng trong lèn ngang.

 

Nguồn nhiệt (Heat source, chẳng hạn như System B) mục đích là để làm nóng gutta-percha, để dễ dàng bơm vào bằng áp lực. Nguồn nhiệt còn dùng để cắt gutta-percha tại bất kỳ đoạn nào trong ống tủy.

Súng bơm gutta-percha (Thermoplasticized gutta-percha dispensers (chẳng hạn như Obtura [Obtura Spartan, Algonquin, IL, USA] và Calamus [Dentsply Sirona, Tulsa, Oklahoma, USA]) là thiết bị để làm nóng gutta-percha trong lòng súng trước, làm cho gutta-percha mềm và dễ nhồi vào ống tủy hơn. Sau đó bơm gutta-percha vào trong ống tủy và nhồi dọc xuống. Khi gutta-percha nguội đi thì nó thay đổi đặc tính và trở nên ổn định hơn trong lòng ống tủy. Một vài loại máy, chẳng hạn như Dual Calamus (Dentsply Sirona, Tulsa, Oklahoma, USA) thì có cả nguồn nhiệt (Heat source) và đầu bơm gutta-percha trong cùng 1 thiết bị (H7.23).

Hình 7.23. Thiết bị trám bít ống tủy Dual Calamus. Bên trái là đầu cắt côn bằng nhiệt, bên phải là đầu bơm gutta-percha.

 

Vật liệu trám tái tạo thân răng

Gồm các vật liệu trám tạm gốc eugenol như kẽm oxide eugenol (ZOE) hay intermediate restorative material (IRM) hoặc không eugenol như Cavit hay Glass ionomer. Trám kết thúc thường dùng nhất vẫn là composite. Chất lượng của phục hồi sau cùng ảnh hưởng rất lớn đến thành công của việc điều trị nội nha.

Dụng cụ phẫu thuật nội nha

Dụng cụ rạch và dẫn lưu

Hình 7.24. Bộ kit cơ bản cho rạch dẫn lưu gồm: cán dao, lưỡi dao, cây bóc tách, ống hút phẫu thuật, kìm kẹp kim, ống bởm rửa với kim 18 gauge, nước muối vô trùng. Ngoài ra còn có ống cao su để dẫn lưu nếu cần thiết.

 

Thủ thuật thường sử dụng với lưỡi dao 12 và 15 tùy trường hợp. Thực hiện đường rạch không chỉ đơn giản là ở trên nướu mà phải rạch sát đến xương vỏ. Thông thường đường rạch là theo chiều ngang, cần chú ý những mốc giải phẫu quan trọng như lỗ cằm. Sau khi rạch thì dùng cây bóc tách để tách mô cho mủ và dịch chảy ra. Trường hợp sưng nhiều thì dùng kẹp ép thẳng vào chỗ sưng để đẩy hết dịch ra ngoài. Sau đó nạo sạch và bơm rửa thật nhiều với nước muối vô trùng.

Hình 9.6. Bệnh nhân nữ 60 tuổi có răng 46  hoại tử tủy + abscess quanh chóp cấp, mức độ đau 5/5 theo thang VAS (visual analog scale). A, X quang R46 trước điều trị. B, Vị trí sưng trong miệng. C, Đường rạch. D, Bóc tách. E, X quang sau trám bít. F, Nạo sạch. G, Bơm rửa bằng nước muối vô trùng.

 

Đa số trường hợp nội nha đều lành thương sau khi kết thúc điều trị, không cần đặt dẫn lưu. Nếu trong trường hợp cần đặt dẫn lưu thì cắt 1 đoạn từ đê cao su nhét vào bên trong ổ mủ, có thể khâu cố định nếu cần. Trường hợp sưng lan rộng thì có thể phải sử dụng đến ống dẫn lưu Penrose drain.

Dụng cụ phẫu thuật cắt chóp (Root End Surgery)

[lockercat]

Hình 7.25. Bộ kit dùng trong phẫu thuật cắt chóp.

 

Lưỡi dao được sử dụng nhiều trong phẫu thuật là lưỡi 15C, nhỏ hơn và cắt mô mềm tốt hơn so với lưỡi 15 truyền thống.

Hình 7.26. Các loại lưỡi dao khác nhau từ trên xuống lần lượt là: lưỡi 15 chuẩn, lưỡi 15C và lưỡi dao vi phẫu (microblade).

 

Hình 7.27. Cây nạo Molt với kích thước khác nhau để tách niêm mạc màng xương khỏi bề mặt xương.

 

Hình 7.28. Tay khoan phẫu thuật với phần cổ gập 45 độ (trái).

 

Hình 7.29. Banh vạt trong phẫu thuật với các kiểu thiết kế khác nhau tùy vị trí.

 

Hình 7.30. Cây nạo dùng để nạo mô hạt và nang quanh chóp.

 

Hình 7.31. Cây nạo túi nha chu để nạo sạch bề mặt chân răng sau khi cắt chóp hoặc để loại bỏ mô hạt ra khỏi vị trí tổn thương.

 

Hình 7.32. Đầu siêu âm với 3 chiều dài thông dụng là 3 mm, 6 mm và 9 mm.

 

Hình 7.33. Gương vi phẫu (Micromirrors).

 

Hình 7.34. Thuốc nhuộm “To Dye For“ để nhuộm bề mặt chân răng.

 

Về cầm máu nhằm giúp quan sát rõ phẫu trường và đặt thuốc trám ngược thì các tác nhân cầm máu thông thường như gòn tẩm epinephrine (epinephrine pellets), sắt sulfate hoặc collagen khối đều có thể sử dụng.

Trước đây amalgam thường được dùng để trám ngược, tuy nhiên do ảnh hưởng của độ ẩm nên amalgam không thể trám kín vùng chóp răng hoàn toàn, do đó làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị phẫu thuật. Hiện nay vật liệu được sử dụng phổ biến nhất là mineral trioxide aggregate (MTA; Dentsply Sirona, Tulsa, Oklahoma, USA) và Bioceramic putty (Brassler, Augusta, Georgia, USA) nhờ khả năng bít kín hoàn hảo và kích thích tái tạo mô cứng.

Tùy thuộc vào kích thước của nang và cấu trúc xương mà có thể sử dụng vật liệu ghép xương hoặc màng tự tiêu đặt vào trong hốc xương để nâng đỡ và tăng cường khả năng tái tạo xương.

Cuối cùng là đặt vạt trở lại và khâu đóng. Thường sử dụng chỉ 5-0 hoặc 6-0 để khâu vạt.

 

Nguồn: Endodontics Principle and Practice – Mahmoud Torabinejad, Ashraf F. Fouad, Shahrokh Shabahang.

[/lockercat]