September 25, 2020

Nhasiupdate

chuyên trang RHM

Sử dụng MTA điều trị cho răng tủy sống

Phương pháp điều trị tủy bảo tồn (vital pulp therapy) được ứng dụng nhằm bảo tồn độ sống cho mô tủy răng, trong đó bao gồm: che tủy trực tiếp, lấy tủy buồng bán phần và lấy tủy buồng toàn bộ. Răng tủy sống có khả năng đáp ứng tốt với tải lực nhai gấp 2.5 lần so với răng đã lấy tủy (Randow & Glantz 1986; Stanley 1989), làm giảm khả năng nứt gãy thân và chân răng trên lâm sàng (Fuss 2001; Lertchirakarn 2003; Mireku 2010). Kĩ thuật điều trị tủy sống không quá phức tạp và mất nhiều thời gian như việc lấy tủy. Đồng thời, tuổi thọ răng sống cũng được kéo dài hơn so với răng lấy tủy.

Sự xuất hiện của MTA trong nha khoa hiện đại đã tạo ra 1 sự thay đổi lớn trong kết quả điều trị những ca che tủy trực tiếp trước kia, khi đó chúng bị coi là điều trị khó tiên lượng và thường bị tránh chỉ định.

MTA là hỗn hợp bột cement calcium–silicate cứng trong nước, có chứa các hợp chất oxide khác nhau, gồm: oxide Natri và Kali, oxide Canxi, oxide Silic, oxide Sắt, oxide Nhôm và  oxide Magie. Tricalcium silicate là thành phần chính và được biết đến là 1 chất có tính tương hợp sinh học và có hoạt tính sinh học cao. Hoạt tính sinh học thể hiện những phản ứng tích cực của thuốc hoặc vật liệu lên mô sống. Một vật liệu được gọi là có hoạt tính sinh học nếu nó có thể tương tác với tế bào của cơ thể con người hoặc cho thấy phản ứng sinh học tích cực với các tế bào (Hench & West 1996).

Loại MTA xuất hiện đầu tiên trên thị trường (ProRoot MTA) là MTA có màu xám (GMTA), làm đổi màu răng nếu sử dụng lên phần thân răng (Karabucak 2005). Sau đó sản phẩm được chế tạo lại thành dạng màu trắng ngà, được biết đến là MTA trắng (WMTA). MTA xám có chứa các hợp chất sắt có cấu trúc màu, trong đó có tetracalcium ferrite, chất này không có trong MTA trắng. Ngoài ra, nồng độ của oxide Nhôm, oxide Magie và oxide Sắt trong MTA trắng cũng thấp hơn rất nhiều so với MTA xám. Mặc dù có sự khác biệt về thành phần nhưng các nghiên cứu mô học đã chứng minh phản ứng mô học của MTA xám và MTA trắng là tương tự nhau (Faraco Júnior & Holland 2001, 2004; Parirokh 2005).

Hình 4.4. (A) Phim X quang R7 hàm dưới ở 1 bệnh nhân 50 tuổi, sâu lớn sát tủy và không có triệu chứng đau. (B) Sau khi nạo ngà xoang sâu thấy lộ tủy. (C) 2 điểm lộ tủy khá lớn đã được cầm máu để chuẩn bị đặt MTA.

 

(D) 3,5 tháng sau điều trị với MTA, mở chất trám tạm ra và loại bỏ MTA thấy sự hình thành mô cứng tại 1 điểm lộ tủy đã đặt MTA trước đó (mũi tên). (E) 7 tháng sau, khi loại bỏ miếng trám tạm và MTA thì thấy sự hình thành cầu ngà ở cả 2 điểm lộ tủy (mũi tên). (F) X quang sau khi trám kết thúc. Bệnh nhân không đau.

 

Hình 4.5. (A) X quang trước điều trị của 1 R6 hàm trên ở 1 bệnh nhân 15 tuổi, sâu lớn và có triệu chứng đau. (B) Hình ảnh R6 trên lâm sàng.

 

(C) Lỗ sâu được làm sạch với thuốc nhuộm phát hiện sâu răng. (D) Vị trí tủy lộ sau khi đã được cầm máu bằng NaOCl 5.25%.

 

(E) X quang sau khi đặt MTA che tủy trực tiếp. (F) Trám kết thúc bằng composite 5 ngày sau khi đặt MTA.

 

(G) Hình ảnh lâm sàng sau khi trám kết thúc. (H) X quang 14 năm sau điều trị, miếng trám vẫn nguyên vẹn và răng đáp ứng bình thường với test thử tủy.

 

Lấy tủy buồng ở răng sữa với MTA

Lấy tủy buồng được chỉ định khi lộ tủy lớn mà phần viêm tủy chỉ giới hạn ở phần tủy buồng. Kiểm soát được cầm máu là chìa khóa then chốt để quyết định mức độ viêm tủy có khả năng hồi phục hay không và để quyết định mức độ xâm lấn khi điều trị.

Răng sữa lộ tủy thì phải lấy toàn bộ tủy buồng. Sau khi cắt bỏ tủy buồng thì bơm rửa thật nhiều với NaOCl và dùng gòn tẩm NaOCl (1.25 – 6%) ép chặt để cầm máu. Nếu không cầm máu sau 2 – 3 phút thì chứng tỏ mô tủy viêm lan rộng, thường phải chỉ định lấy tủy chân hoặc nhổ răng sau đó. Nếu đã cầm máu được thì đặt thuốc và trám tạm, sau đó trám kết thúc hoặc chỉ định mão SSC.

Có rất nhiều loại vật liệu được sử dụng để lấy tủy buồng ở răng sữa, bao gồm: Canxi Hydroxit, Formocresol, Glutaraldehyde, Sắt Sulfate, MTA và Collagen. Đến nay, Formocresol vẫn là vật liệu được sử dụng rộng rãi nhất cho thủ thuật lấy tủy buồng. Tuy nhiên, những lo ngại về độc tính, khả năng gây dị ứng, khả năng gây ung thư và khả năng gây đột biến của nó khiến cho nhiều người tranh cãi và nó ngày càng ít được khuyên dùng hơn (Duggal 2009; Lewis 2010).

Các nhà lâm sàng nhận thấy MTA cho kết quả điều trị tốt hơn Formocresol khi sử dụng trong lấy tủy buồng răng sữa.

Hình 4.7. (A) Đặt MTA ở răng sữa cho thấy sự hình thành cầu ngà sau 5 tháng. (D: ngà; P: tủy; DB: cầu ngà). (B) Các tế bào giống như nguyên bào ngà (odontoblast-like cells) (OLC) nằm xung quanh lớp cầu ngà tạo ra nhờ MTA.

 

Formocresol cũng cho thấy tỉ lệ tiêu ngót chân răng cao hơn so với MTA (Aeinehchi 2007; Moretti 2008; Subramaniam 2009; Ansari 2010; Erdem 2011). Các nghiên cứu không nhận thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa MTA xám với MTA trắng, tuy vậy cầu ngà từ MTA xám có phần dày hơn (Cardosa-Silva 2011).

Với kết quả điều trị tốt, tỉ lệ thành công cao, có sự hình thành cầu ngà, khả năng bảo tồn mô tủy sống tốt và không gây tiêu ngót chân răng, MTA dần trở thành loại vật liệu tiêu chuẩn trong lấy tủy buồng.

Hình 4.8. (A) X quang R4 sữa hàm dưới với lỗ sâu lớn chạm tủy, có triệu chứng đau. (B) X quang 6 tuần sau điều trị lấy tủy buồng bằng MTA, trám kết thúc bằng composite. Răng không có triệu chứng.

 

Lấy tủy buồng ở răng vĩnh viễn chưa đóng chóp

Luôn cân nhắc đến chỉ định che tủy và lấy tủy buồng đối với những răng vĩnh viễn lộ tủy mà chưa đóng chóp.

Hình 4.9. Lấy tủy buồng bán phần với MTA ở răng cửa hàm trên sau chấn thương. (A) X quang trước điều trị cho thấy tủy lộ lớn. (B) 2 tháng sau điều trị. (C) 2 năm sau điều trị cho thấy sự phát triển chân răng hoàn tất.

 

Các vật liệu dùng để lấy tủy buồng ở răng sữa cũng có thể dùng cho răng vĩnh viễn. Canxi Hydroxyde vẫn là vật liệu truyền thống để kích thích sự hình thành cầu ngà ở răng vĩnh viễn. Tuy nhiên, MTA vẫn cho kết quả tốt hơn (Abedi 1996; Myers 1996; Pitt-Ford 1996; Junn 1998; Dominguez 2003; Chacko & Kurikose 2006; El-Meligy & Avery 2006; Qudeimat 2007; Nair 2008).

Khi lấy tủy buồng bán phần thì thường chỉ loại bỏ phần tủy viêm, khoảng 2 mm. Phải dùng mũi khoan kim cương đầu tròn và tay high speed có phun nước để lấy đi phần mô tủy cần lấy. Cây nạo ngà và mũi khoan tròn tay low-speed bị chống chỉ định vì chúng có khuynh hướng lấy đi những mảnh lớn mô tủy, làm giập nát và làm rách mô tủy (Sluka và cộng sự 1981). Phần còn lại sẽ được rửa sạch bằng nước vô trùng hoặc là nước muối sinh lí để loại bỏ những mảnh vụn mô. Đặt gòn tẩm NaOCl áp nhẹ vào buồng tủy cùng với 1 miếng gòn khô khác. Cầm máu nên đạt được trong vòng 30 – 60 giây. Nếu như vẫn còn chảy máu thì nên lấy luôn toàn bộ tủy buồng. Các nhà lâm sàng khuyến cáo không nên xịt hơi vào buồng tủy vì có thể gây tổn thương mô do mất nước.

Khi đã cầm máu được thì đặt MTA vào buồng tủy. Trộn MTA xong thì có thể cho vào cây chứa amalgam đầu nhỏ. MTA được đặt nhẹ nhàng lên phần mô tủy còn lại và miết cho đều bằng 1 miếng gòn ẩm. Độ dày lớp MTA nên từ 1.5 – 3 mm. Sau đó bơm 1 lớp mỏng GIC lỏng hoặc composite lỏng nhẹ nhàng lên trên lớp MTA, sao cho đảm bảo che phủ toàn bộ lớp MTA mà vẫn tiếp xúc với mô ngà xung quanh tối thiểu. Chiếu đèn nếu cần. Sau đó thực hiện trám phục hồi như bình thường mà không làm ảnh hưởng gì đến lớp MTA. Độ ẩm cần thiết để cho MTA đông cứng được lấy từ mô tủy.

Hình 4.10. Lấy tủy buồng răng vĩnh viễn với MTA. (A) Phim trước điều trị cho thấy lỗ sâu lớn và chân răng chưa đóng chóp ở R6 hàm trên. Răng có triệu chứng đau nhưng không sưng và không nhạy cảm với gõ. (B) X quang sau khi lấy hết tủy buồng. Cầm máu bằng NaOCl 5.25%, đặt MTA lên và trám kết thúc với composite. (C) 4 năm sau, chân răng phát triển hoàn tất.

 

Đối với những răng sâu tới tủy và đã có triệu chứng

Phương pháp điều trị tủy bảo tồn áp dụng cho những răng vĩnh viễn có triệu chứng từ lâu vẫn bị xem là sai trái. Tuy nhiên có rất nhiều nghiên cứu lấy tủy buồng thành công những răng này với Ca(OH)2 (Mejare & Cvek 1993; Caliskan 1995) và MTA (Witherspoon 2006; Eghbal 2009). Trong 1 báo cáo lâm sàng vào năm 2001, Schmitt và cộng sự đã trình bày ca lâm sàng đầu tiên về sử dụng MTA để điều trị cho 1 răng vĩnh viễn chưa đóng chóp khi đó được chẩn đoán là viêm tủy (có khả năng hồi phục). Sau khi lấy tủy buồng bán phần thì sử dụng NaOCl để cầm máu, sau đó đặt MTA trực tiếp vào buồng tủy. 2 năm sau, trên X quang thấy chóp chân răng đã đóng và răng không có triệu chứng nào trên lâm sàng. Còn có nhiều nghiên cứu khác cho thấy, răng sâu lớn lộ tủy và có cơn đau kéo dài, vẫn có sự thành lập cầu ngà hoàn hảo và mô tủy sống hoàn toàn không có dấu hiệu viêm khi kiểm tra mô học sau 2 tháng (Eghbal 2009). Những kết quả nghiên cứu này cho thấy khả năng tiềm tàng của MTA trong đảo ngược các thay đổi viêm ở mô tủy răng, dưới những điều kiện lí tưởng nhất định.

Hình 4.11. Lấy tủy buồng bán phần bằng MTA. (A) X quang trước điều trị R6 hàm dưới sâu to và đã có triệu chứng đau. R7 vẫn chưa mọc. (B) X quang sau khi lấy tủy buồng, cầm máu bằng NaOCl 5.25%, đặt MTA và trám kết thúc bằng composite.

 

(C) X quang sau 1.5 năm. Chóp chân răng đã được thu hẹp phần nào. (D) X quang sau 3 năm. Chân răng phát triển hoàn tất và chóp chân răng đã đóng hoàn toàn.

 

Trong những trường hợp lấy tủy buồng bán phần hay toàn phần đối với những răng sâu có triệu chứng thì phải loại trừ chẩn đoán là răng hoại tử tủy, cũng như các dấu hiệu sưng, mủ, lỗ dò. Răng phải còn tủy sống mới được chỉ định lấy tủy buồng.

Sau khi gây tê thì cô lập răng bằng đê cao su. Dùng mũi khoan tròn carbide lớn (mũi #6 đối với răng cối và số #4 cho những răng khác). Các nhà lâm sàng khuyến cáo nên sử dụng kèm với thuốc nhuộm phát hiện sâu răng và kính phóng đại phù hợp (Fusayama 1966; Fusayama & Terachima 1972).

Cầm máu buồng tủy bằng cách bơm rửa với NaOCl 1.25 – 6%, cần để cho dung dịch tiếp xúc với mô tủy trong vòng 10 – 15 phút, rửa lại (thay mới dung dịch vì NaOCl mất tác dụng nhanh) mỗi 3 – 4 phút để kiểm soát chảy máu. Nếu vẫn không cầm máu được thì nên chỉ định lấy tủy buồng toàn phần. Cần chú ý cẩn thận khi hút để không được tạo áp lực âm lên phần mô tủy còn lại nếu không sẽ gây chảy máu khó cầm. Nếu chỉ định lấy toàn bộ tủy buồng thì việc trám kết thúc nên được trì hoãn sang lần hẹn tiếp theo. Cắt 1 miếng gòn hoặc gạc nhỏ, làm ẩm và đặt lên che phủ hoàn toàn MTA. Khác với điều trị ở răng sữa, răng vĩnh viễn nên được trám tạm bằng Cavit (3M™ ESPE™, St. Paul, MN, USA) hoặc cement trám tạm khác để chờ MTA đông cứng.

Việc điều trị sẽ được hoàn tất vào lần hẹn kế tiếp, ít nhất phải 6 giờ cho đến vài ngày sau. Tháo trám tạm và lấy miếng gòn/gạc ra, kiểm tra xem MTA có đông cứng hoàn toàn không. Nếu MTA không đông cứng thì rửa sạch đi, sau đó lấy toàn bộ tủy buồng và lặp lại các bước như lần hẹn đầu tiên. Sau khi xác nhận MTA đã đông cứng tốt thì trám kết thúc răng với composite.

Hình 4.12. Lấy tủy buồng toàn bộ với MTA ở 1 bệnh nhân 7 tuổi. (A) R6 hàm dưới sâu lớn lộ tủy và chưa đóng chóp. (B) X quang sau khi lấy tủy buồng toàn bộ bằng MTA, MTA có lấn vào miệng ống tủy.

 

(C) Răng được trám kết thúc bằng composite. (D) 1 năm sau, chân răng phát triển hoàn tất, chóp răng tiếp tục đóng.

 

Nếu điều trị đúng kĩ thuật nhưng vẫn thất bại thì răng có thể được điều trị bằng các phương pháp khác như kích thích tạo chóp (apexification) hoặc tái sinh mạch máu tủy (regenerative therapy) (Murray 2007).

Che tủy trực tiếp ở những răng sâu lớn, có chẩn đoán là viêm tủy có hồi phục

Ca lâm sàng về che tủy trực tiếp bằng MTA trên người được báo cáo đầu tiên là trên răng khôn hàm trên, kết quả nghiên cứu mô học cho thấy MTA ít gây xung huyết tủy, ít gây viêm và ít tạo vùng hoại tử hơn so với Ca(OH)2. Hơn nữa với MTA, cầu ngà được hình thành dày hơn và còn có 1 lớp nguyên bào ngà xung quanh (Aeinehchi 2003). 

Hình 4.13. (A) Bệnh nhân 16 tuổi có R6 hàm trên sâu lớn. Răng vẫn đáp ứng bình thường với test thử tủy. (B) Răng sau khi che tủy bằng trực tiếp MTA, đặt gòn ẩm và trám tạm Photocore.

 

(C) Răng sau khi đã trám kết thúc với composite. (D) 5.5 năm sau, răng không có triệu chứng và vẫn đáp ứng bình thường với test thử tủy.

 

Chẩn đoán viêm tủy có khả năng hồi phục dựa vào việc cầm máu tủy răng bằng NaOCl trong vòng 5 – 10 phút cho kết quả đáng tin cậy hơn là test thử tủy lạnh (Matsuo 1996; Bogen 2008). NaOCl là phương tiện chẩn đoán rất có giá trị để xác định mức độ viêm của tủy răng. Khi che tủy trực tiếp trên răng vĩnh viễn bằng MTA thì quy trình điều trị khuyến cáo như sau (Bogen & Chandler 2008):

1. Phải chẩn đoán chính xác dựa trên cả lâm sàng và X quang, sử dụng nhiều test thử tủy khác nhau để loại trừ hoại tử tủy.

2. Cách li bằng đê cao su, làm sạch răng bằng NaOCl 6% hoặc Chlorhexidine.

3. Loại bỏ mô răng sâu bằng mũi khoan tròn tay khoan chậm và cây nạo ngà, sử dụng phối hợp với thuốc nhuộm phát hiện sâu răng và kính phóng đại.

4. Dùng gòn tẩm NaOCl 1.25 – 6% để cầm máu.

5. Đặt MTA lên vùng tủy lộ với độ dày tối thiểu là 1.5 mm, chừa lại ít nhất 1 mm ngà xung quanh để cho phục hồi dán sau cùng.

6. Nếu che tủy trong 1 lần hẹn thì bơm composite lỏng lên che phủ phần MTA vừa đặt (chưa đông cứng), chiếu đèn, rồi sau đó trám kết thúc composite.

Hình 4.14. Che tủy trực tiếp MTA trong 1 lần hẹn. (A) Bệnh nhân 9 tuổi, sâu lớn R7 hàm dưới. (B) Phim X quang sau khi che tủy trực tiếp bằng MTA, bơm composite lỏng phủ lên và trám kết thúc composite.

 

(C) 6 tháng sau. (D) 3.5 năm sau, chân răng đã phát triển hoàn tất và chóp răng đã đóng. Răng đáp ứng bình thường với test thử tủy.

 

7. Đối với trường hợp che tủy 2 lần hẹn thì đặt 1 miếng gòn hoặc gạc ẩm lên phần MTA chưa đông cứng rồi trám tạm lại với Clearfil Photocore (Kuraray Co. LTD, Osaka, Japan) hoặc vật liệu trám tạm tương tự.

8. Vào lần hẹn sau, cách 5-10 ngày, kiểm tra lại độ sống tủy răng rồi mới trám kết thúc.

 

Nguồn: Mineral Trioxide Aggregate Properties and Clinical ApplicationsMahmoud Torabinejad.