Thẩm mỹ và cơ học sinh học trong chỉnh nha – P8 – Lập kế hoạch điều trị chỉnh nha

Xem lại các phần trước tại đây.

BÁO CÁO CÁC TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG

Ca lâm sàng 2

Tổng quan

Ca lâm sàng này minh họa sự phức tạp trong việc xử lý răng ngầm từ góc độ chỉnh nha. Yếu tố then chốt trong việc xây dựng kế hoạch điều trị cho các trường hợp như vậy là định vị chính xác răng ngầm và xác định khả năng sắp xếp lại các răng này thông qua phương pháp kết hợp nha chu – chỉnh nha.

Phim X-quang là công cụ quan trọng để xác định xem có cần can thiệp phẫu thuật hay không và vị trí cần tiếp cận để bộc lộ răng ngầm. Nhiều phương pháp chụp X-quang đã được mô tả trong y văn, bao gồm sử dụng kết hợp phim toàn cảnh (panoramic), phim quanh chóp (periapical) và phim mặt nhai (occlusal). Phương pháp chụp phim quanh chóp liên tiếp kết hợp với chụp chếch gần thường được sử dụng để xác định vị trí ngoài má hay khẩu cái của răng ngầm bằng cách áp dụng quy tắc SLOB của Clark (Same Lingual, Opposite Buccal – lưỡi cùng, má đối).

Hạn chế chính của các phim X-quang truyền thống là chúng chỉ thể hiện hình ảnh hai chiều (2D), nên việc định vị răng ngầm có thể gặp khó khăn do sự chồng lấp các cấu trúc. Gần 80% bác sĩ lâm sàng cần sử dụng hai hoặc nhiều phim bổ sung để xác định vị trí răng ngầm.

Có nhiều lợi ích khi sử dụng phương pháp hình ảnh ba chiều (3D) với CBCT (Cone Beam Computed Tomography). CBCT nên được chỉ định tùy từng trường hợp; trường hợp có răng ngầm nên sử dụng CBCT do hình ảnh trực giao tỷ lệ 1:1 và khả năng xem răng qua các lát cắt liên tiếp, loại bỏ vấn đề chồng lấp răng kế cận và các cấu trúc khác. Ngoài ra, trong các trường hợp răng ngầm chèn lên chân răng kế cận, tiêu chân răng có thể xảy ra và rất khó phát hiện trên phim toàn cảnh hoặc phim trong miệng.

Vì lý do đó, việc tái hiện chính xác vị trí lâm sàng thực sự của răng ngầm và ảnh hưởng tiềm tàng đến các răng kế cận có giá trị rất lớn và ảnh hưởng sâu sắc đến kế hoạch điều trị cuối cùng.

CBCT trường quét nhỏ đã trở nên phổ biến hơn, đặc biệt là do giảm liều tia so với CBCT truyền thống bằng cách giới hạn vùng chụp nhỏ và tập trung, chẳng hạn như kích thước 50 mm × 37 mm được sử dụng trong ca này. Việc giới hạn vùng quét có thể giảm liều phóng xạ cho bệnh nhân nhưng vẫn cung cấp đủ thông tin cần thiết.

Thông tin bệnh nhân (hình 2-8 và 2-9)

• Nữ, 16 tuổi 6 tháng, đã qua tuổi dậy thì
• Than phiền chính: Khớp cắn bên trái không tốt.

Tiền sử y khoa
• Dị ứng với penicillin

Tiền sử nha khoa
• Đã được chăm sóc răng miệng toàn diện và thăm khám định kỳ thường xuyên
• Bệnh nhân đang trong giai đoạn răng hỗn hợp:
• Răng sữa còn tồn tại: Răng nanh sữa hàm trên, răng 5 sữa, răng cửa sữa bên trái và răng 4 sữa bên trái; răng 5 sữa hàm dưới
• Răng vĩnh viễn bị thiếu: Răng 5 hàm trên và hàm dưới, răng khôn bên phải hàm trên và hàm dưới, răng 7 hàm dưới
• Các phục hồi hiện có: Trám composite mặt nhai ở răng 5 sữa hàm dưới, điều trị nội nha và chụp mão SS (thép không gỉ) ở răng 55, trám bít hố rãnh trên các răng 6.
•Bệnh nhân hợp tác và rất hào hứng bắt đầu điều trị. Bệnh nhân rất tự ti và lo lắng về tình trạng răng của mình.

Tóm tắt phim sọ nghiêng (hình 2-10 và bảng 2-6 đến 2-9)

• Hình thái sọ mặt bình thường, khớp cắn hạng I trên cả xương và mô mềm
• Dáng mặt trung bình (mesofacial) với tỷ lệ chiều dọc khuôn mặt bình thường
• Răng cửa trên mọc thẳng và răng cửa dưới nghiêng vào trong
• Góc mũi-môi bình thường
• Môi dưới thụt vào

Tóm tắt tổng thể

• Tương quan xương và mô mềm: hạng I
• Khớp cắn: hạng I với overjet 2 mm
• Có nhiều răng ngầm trong cung hàm trên và còn tồn tại các răng sữa
• Các răng 5 sữa chưa rụng ở cả bốn góc phần tư, thiếu mầm răng 5, răng 37, răng khôn hàm trên và dưới bên phải

Phân tích hình ảnh CBCT trường quét nhỏ (hình 2-11)

CBCT trường quét nhỏ được thu thập với kích thước voxel 76 µm, cung cấp độ phân giải đủ cao để xác định vị trí các răng chưa mọc và cấu trúc lân cận. Hình ảnh cho thấy:

• Răng 22 ngầm theo chiều ngang và nằm phía trong (lưỡi) chân răng 62, với hướng mọc theo chiều ngoài-trong.
• Có hiện tượng tiêu chân răng rõ rệt ở răng 63 và răng 23 mọc lạc chỗ.
• Răng 24 cũng ngầm theo chiều ngang và theo hướng ngoài trong, kèm theo tiêu chân răng rõ ở răng 64.

Danh sách vấn đề

1. Các phát hiện y khoa và nha khoa đáng lưu ý bao gồm: răng nanh vĩnh viễn hàm trên bị mọc ngầm, răng cửa bên phải và răng 4 bên phải cũng bị mọc ngầm; có sự hiện diện của nhiều răng sữa; thiếu bẩm sinh các răng 5 và răng 37; thiếu bẩm sinh răng khôn hàm trên và hàm dưới bên phải; có bằng chứng về nang răng khôn ở các góc phần tư hàm trên trái và hàm dưới trái; răng 12 dạng hình chêm; răng 21 bị cong chân (dilaceration); răng 47 nghiêng gần; chiều cao nướu hàm trên không đều và có viêm nướu khu trú nhẹ ở góc phần tư hàm trên bên trái.
2. Về sắp xếp răng: cung răng hàm trên có khoảng cách đủ, tuy nhiên có các răng mọc ngầm bao gồm răng nanh hàm trên, răng 12 và răng 14. Cung răng hàm dưới có chen chúc nhẹ (2 mm) và có sai lệch tỉ lệ Bolton với phần thừa ở hàm dưới từ 1–2 mm.
3. Chiều dọc: về khung xương, tỉ lệ ba tầng mặt bình thường; về răng, không thấy răng cửa khi ở tư thế nghỉ và có cắn sâu đến 70%.
4. Chiều trước – sau: về khung xương, nằm trong giới hạn bình thường, dạng mặt hài hòa (orthognathic); độ cắn chìa 2 mm; răng cửa hàm trên thẳng đứng, răng cửa hàm dưới nghiêng lui sau.
5. Chiều ngang: khung xương không có bất thường; răng cũng không có bất thường.

Mục tiêu điều trị (hình 2-12 và 2-13)

1. Mục tiêu y khoa và nha khoa quan trọng:
   . Cải thiện vệ sinh răng miệng;
   . Tiếp tục theo dõi sự mọc răng cối lớn hàm dưới; dựng trục răng 47 chỉnh độ nghiêng;
   . Nhổ các răng nanh sữa hàm trên, răng 5 sữa hàm trên, răng 62 và răng 64;
   . Giữ lại các răng 5 sữa ở hàm dưới và mài kẽ 1 mm;
   . Bộc lộ nướu có kiểm soát các răng cửa bên và răng 24 mọc ngầm về phía khẩu cái, kết hợp với kéo chỉnh nha để đưa răng mọc lên;
   . Theo dõi răng 21 bị cong chân và gửi khám chuyên khoa nội nha để đánh giá.
2. Về xương sọ – mặt(skeletofacial): duy trì sự hài hòa khuôn mặt.
3. Về chiều trước – sau:
   .Với răng cửa, giữ nguyên vị trí răng cửa hàm trên và dựng trục răng cửa hàm dưới.
   .Với răng cối, ở hàm trên sử dụng neo chặn nhóm C với sự di chuyển răng cối về phía trước 5 mm; ở hàm dưới, di chuyển răng cối về phía trước 2 mm. Kết thúc với tương quan răng cối hạng II.
4. Về chiều ngang và độ rộng cung răng: giữ nguyên chiều ngang.
5. Về chiều dọc:
   .Với răng cửa, giữ nguyên vị trí răng cửa hàm trên và làm lún tương đối răng cửa hàm dưới.
   .Với răng cối, giữ nguyên vị trí răng cối hàm trên theo chiều dọc, làm phẳng đường cong Spee thông qua việc làm trồi nhẹ các răng sau hàm dưới.
6. Đường giữa: giữ nguyên đường giữa của cả hàm trên và hàm dưới.
7. Mặt phẳng cắn: giữ nguyên.
8. Mô mềm: giữ nguyên.

Kế hoạch điều trị tổng quát (bảng 2-10)

• Điều trị như một ca nhổ răng cối nhỏ hàm trên bằng cách đóng khoảng E trong cung răng hàm trên.
• Phẫu thuật bộc lộ các răng nanh hàm trên và răng 24 ngầm, đồng thời nhổ các răng sữa tương ứng ở hàm trên. Bắt đầu kéo chỉnh nha các răng ngầm. Khi răng 24 được sắp thẳng một phần và răng cửa bên có thể tiếp cận được bằng phẫu thuật thì tiến hành bộc lộ và bắt đầu kéo.
• Nếu các răng ngầm bị dính khớp (ankylosis) và không đáp ứng với kéo chỉnh nha, tiến hành nhổ và cắm Implant.

Xem tiếp phần 9 tại đây.

Nguồn: Esthetics and Biomechanics in Orthodontics – 2nd – Ravindra Nanda.