June 12, 2021

Nhasiupdate

Chuyên trang RHM

Tiểu phẫu răng khôn lệch gần

Phân loại

Tác giả phân loại răng khôn lệch gần dựa vào độ sâu của phần lệch (so với mặt phẳng nhai) và góc độ nghiêng (H3-1) như sau:

Hình 3-1. Phân loại răng khôn lệch gần dựa vào độ sâu phần lệch và góc độ nghiêng gần. A, Nghiêng nhẹ; B, Trung bình và C, Nghiêng nhiều.

 

Mức độ khó khi nhổ răng tăng dần theo thứ tự A < B < C và 1 < 2 < 3 < 4. Độ khó còn phụ thuộc vào trục R7.

Hình 3-2. Ảnh hưởng của trục R7 đến độ khó khi nhổ răng khôn: 1<2<3.

 

Khi R7 càng nghiêng về phía xa nhiều thì vùng lẹm tạo thành càng lớn khiến cho việc nhổ răng càng khó khăn hơn.

Ngoài ra còn những yếu tố khác ảnh hưởng đến độ khó khi nhổ răng khôn gồm: độ nghiêng ngoài/trong (H8-11), vị trí bờ trước của cành đứng xương hàm dưới (H8-1), số lượng chân răng (H17-1) và tương quan với ống thần kinh răng dưới.

 

Hình 8-11. Vị trí răng khôn theo chiều ngoài – trong (nhìn từ mặt nhai).

 

 

Hình 8-1. Vị trí răng khôn so với bờ trước cành đứng xương hàm dưới.

 

Hình 17-2. Số lượng và cấu trúc chân răng khôn gây khó khăn cho việc nhổ răng.

 

Ca lâm sàng

Hình 4-1. R48 mọc lệch gần.

 

Hình 4-2. Đánh giá thân răng trên phim quanh chóp cho thấy góc độ nghiêng khoảng 70 độ về phía gần, tiêu xương 1 ít bên dưới thân răng.

 

Trường hợp này tương ứng với phân loại lệch gần B4 (H3-1).

Tiên lượng trước khi nhổ răng:

– Mức độ lệch: trung bình.

– Xương che phủ: ít.

– Trục răng: nghiêng gần 70 độ.

– Chân răng: 2 chân và không có bất thường về hình dạng.

– Thời gian dự kiến: 40 – 60 phút.

– Cần thiết lật vạt: có.

– Cần thiết mở xương: có.

– Cắt răng: có, vùng cổ răng.

Việc lật vạt để tạo phẫu trường rõ ràng trước khi nhổ răng rất quan trọng. Sử dụng lưỡi dao #15 rạch 1 đường khoảng 1.5 cm đi từ phía sau hướng về phía R7. Vị trí đường rạch nằm giữa đường (gờ) chéo trong và đường (gờ) chéo ngoài, hơi lệch về phía ngoài, và chỉ thực hiện rạch sau khi đã sờ xác định nền xương bên dưới. Tiếp theo rạch 1 đường rạch ngang khoảng 0.5 cm từ chính giữa mặt ngoài R7 đi về phía gần, rạch hướng xuống dưới và ra trước. Cắt và rạch các dây chằng vòng quanh cổ răng bằng lưỡi dao #12. Bắt đầu lật vạt niêm mạc màng xương từ vị trí đường rạch ngang bằng cây bóc tách.

Hình 4-3.

 

Hình 4-4. Sơ đồ đường rạch. Bên (P) là đường rạch thông dụng, bên (T) là đường rạch để nhổ răng khôn nghiêng nhẹ, không đòi hỏi phải mở xương hay cắt răng. Khi đó đường rạch ngang (0.5 cm) không cần sát về phía gần R7.

 

Loại bỏ xương mặt ngoài che phủ thân răng. Loại bỏ xương cho đến dưới đường viền thân răng để không làm ảnh hưởng đến việc cắt thân răng.

Hình 4-5. Xương mặt ngoài sau khi lật vạt.

 

Hình 4-6. Mở xương mặt ngoài.

 

Lật nướu ở phía mặt trong và kéo ra để không làm vướng khi sử dụng mũi khoan cắt răng (H4-6).

Dùng mũi khoan cắt thân răng theo chiều ngoài trong. Chú ý phải hơi nghiêng mũi khoan về phía xa, nếu không thì phần thân răng sau khi cắt sẽ không thể lấy ra được do vướng vùng lẹm phía xa thân R7, đặc biệt là khi R7 nghiêng xa.

Hình 4-7. Nghiêng tay khoan về phía xa.

 

Cắt thân răng từ ngoài vào đến trong bằng cách nghiêng mũi khoan hướng vào trong. Không được cắt hoàn toàn đến phần thân răng mặt trong.

Hình 4-8.

 

Hình 4-9.

 

Phần thân răng chưa được cắt bằng mũi khoan sẽ được nạy gãy bằng lực nhẹ.

Hình 4-10.

 

Hình 4-11. Đặt đầu phẳng của lưỡi nạy quay về phía gần để nạy gãy phần thân răng vừa cắt.

 

Hình 4-12. Nạy phần thân răng đã gãy rời lên bằng cách đặt nạy từ bên dưới.

 

Sau đó nạy phần chân răng. Có thể dùng mũi khoan tròn mở thêm 1 ít xương mặt ngoài để dễ đặt nạy hơn.

Hình 4-13.

 

Hình 4-14.

 

Nếu như thấy nạy chân răng rất khó khăn thì nên nghĩ đến khả năng có chân răng cong hoặc chân răng to. Lúc đó cần chụp phim lại để kiểm tra, sau đó mới quyết định là nên chia chân răng hay mở thêm xương tại điểm nạy.

Khi nạy cần chú ý không dùng lực quá mạnh vì có thể làm vỡ vách xương phía trong. Hoặc khi chân răng gần với kênh thần kinh răng dưới thì không được đặt lực quá mạnh lên chóp chân răng.

Không nên cố lấy chân răng ra khi không đủ khoảng trống, thay vào đó nên tiếp tục chia nhỏ răng hoặc là mở thêm xương ở phía xa.

Hình 4-15. Nạo mô hạt từ phía xa R7.

 

Hình 4-16. Sử dụng cây dũa xương để mài nhẵn thành xương ổ. Sau đó bơm rửa ổ răng với nước muối sinh lý để loại bỏ các mảnh vụn mô tạo ra trong quá trình mài cắt.

 

Khi khâu thì khâu đường rạch ngang trước. Tốt nhất là nên rạch niêm mạc màng xương 1 ít (khoảng 3 mm) ở phía gần của đường rạch ngang trước khi khâu để dễ dàng đâm kim xuyên qua hơn (H4-17).

Hình 4-17.

 

Sau khi khâu xong đường rạch ngang thì khâu tiếp đường rạch phía xa.

Hình 4-18.

 

Hình 4-19.

 

Khâu vạt đi theo vạt di động đến vạt cố định như bình thường. Cố định vạt bằng 3 – 4 mũi khâu, sử dụng chỉ Silk 3-0. Sau đó dùng ngón tay ép vạt xuống sát xương nhằm đẩy bọt khí và máu dưới niêm mạc màng xương. Việc làm này có vai trò rất quan trọng trong việc giảm sưng và chảy máu hậu phẫu.

 

Trong 1 số trường hợp nhổ răng khôn lệch gần khá dễ, có thể cần lật vạt hoặc không lật vạt và không phải mở xương hay cắt răng. Những trường hợp này thường bao gồm:

– Phần lệch không quá sâu (ở cao).

– Răng nghiêng gần ít.

– Phần lệch không nằm bên dưới vùng lẹm phía xa R7.

– Chân răng tương đối ngắn và không có bất thường về hình dạng.

– Tiêu xương thấy rõ quanh thân răng.

– Có khoảng trống từ bờ trước cành đứng đến phía xa R7 khá lớn, tạo phẫu trường nhổ răng rộng.

– Chóp chân răng cách xa kênh thần kinh răng dưới.

 

Hình 5-1.

 

Ca lâm sàng

Hình 5-2. Răng 48 lệch gần, có lộ 1 phần thân răng.

 

Phim quanh chóp cho thấy phần lệch không quá sâu, độ nghiêng gần khoảng 60 độ, chỉ có 1 phần nhỏ thân răng nằm dưới vùng lẹm phía xa R7.

Hình 5-3.

 

Răng có 2 chân răng ngắn, không có bất thường về kích thước hay hình dạng. Có tiêu xương quanh thân răng, đặc biệt là phía dưới, phía gần cho thấy khả năng là không có xương che phủ mặt ngoài thân răng. Phần xương đặc không mở rộng đến cổ răng tại vị trí mào xương ổ. Răng này thuộc phân loại A-3 theo hình 3-1.

Vì không cần mở xương nên chỉ lật vạt tối thiểu. Rạch 1 đường khoảng 0.5 mm đi từ phía sau, rồi vòng qua cổ R7. Cắt dây chằng vòng quanh cổ răng bằng lưỡi #12.

Hình 5-4.

 

Lật vạt phía ngoài, bộc lộ thân răng sau đó bóc tách thêm 1 ít phần nướu phía mặt  trong.

Hình 5-5.

 

Đặt nạy ở phía gần ngoài và nạy răng lên.

Hình 5-6.

 

Hình 5-10.

 

Bác sĩ nên ngồi ở hướng 10 giờ và dùng ngón cái của tay trái để giữ ổn định R7.

Hình 5-7.

 

Răng có thể được nạy lên dễ dàng. Tuy nhiên, mô hạt hoặc bao nang răng ở phía mặt trong thường dính chắc vào cổ răng khiến cho việc lấy răng ra không dễ. Phải sử dụng dao cắt bỏ nếu cần, chú ý phải cắt rời chứ không được dùng lực kéo răng vì ra sẽ làm xé rách nướu mặt trong.

Hình 5-8.

 

Bơm rửa ổ răng và khâu đóng.

Hình 5-9.

 

Các trường hợp nhổ răng khôn luôn phải đẩy răng về phía xa vì không thể có khoảng để nhổ răng ở phía gần, do đó việc hiểu rõ vị trí tương đối của mào xương ổ phía xa là rất quan trọng. Chẳng hạn như trong hình 5-11:

Hình 5-11. (1) và (2) là vị trí bờ trước cành đứng xương hàm dưới (đường chéo trong và ngoài). Chấm tròn màu đỏ là điểm vướng nhất của thân R7 ở phía xa. Chấm tròn màu xanh dương là điểm vướng nhất của thân răng khôn tại vị trí vùng lẹm R7. (a) là khoảng nhổ răng hiện có trên miệng (đo từ đỉnh mào xương ổ phía xa đến chấm đỏ) và (b) là kích thước lớn nhất của thân răng khôn cần nhổ (đo từ đỉnh mào xương ổ phía xa đến chấm xanh).

 

Nếu theo trường hợp số (3) như hình 5-11 trên thì không thể nhổ răng theo cách nạy đơn thuần mà phải cắt thân răng hoặc mở xương phía xa. Trong trường hợp số (4), khi a lớn hơn hoặc bằng b thì việc nhổ răng tương đối dễ dàng hơn.

Đánh giá mào xương phía xa răng khôn trên phim có thể coi là 1 trong những yếu tố quan trọng nhất giúp tiên lượng mức độ khó khi nhổ răng.

Cách xác định mào xương ổ phía xa răng khôn

Khi đường (gờ) chéo ngoài và đường chéo trong của bờ trước cành đứng xương hàm dưới xuất hiện thành 2 đường ở trên phim thì đường trên là đường chéo ngoài và đường phía dưới là đường chéo trong. Khi thử nghiệm đặt 1 sợi dây thép dọc theo đường chéo trong và chụp phim

Hình 5-14.

 

Kết quả cho thấy đường chéo trong là đường ở dưới (sợi dây thép).

Hình 5-15.

 

Đánh giá này rất quan trọng vì đường chéo trong được sử dụng để xác định mào xương ổ phía xa răng khôn (H5-10).

Hình 5-12. Giao điểm giữa đường chéo trong và đường viền chân răng phía xa là đỉnh mào xương ổ răng phía xa răng khôn.

 

Hình 5-13. Hình ảnh lâm sàng tương ứng với phim X quang ở trên.

 

Ca lâm sàng nhổ răng khôn lệch gần chỉ cắt thân răng

Hình 6-1. R48 lệch gần.

 

Hình 6-2. Phim quanh chóp cho thấy phần lệch nằm cao, độ nghiêng gần khoảng 60 độ. Phần lệch phía gần hơi thấp hơn vùng lẹm phía xa R7.

 

Điều khác biệt trong ca này là đỉnh mào xương ổ phía xa nằm trên cổ răng khôn. Ca này thuộc phân loại A3 theo hình 3-1.

Trước tiên, tạo đường rạch khoảng 1.5 cm từ phía xa đến R7, rạch vòng quanh cổ R7 mặt ngoài.

Hình 6-3.

 

Hình 6-4.

 

Sau khi lật vạt niêm mạc màng xương, răng không thể nhổ bằng cách nạy đơn thuần do 1 phần răng lệch nằm bên dưới vùng lẹm phía xa R7. Nếu cố gắng nạy có thể dẫn đến làm lung lay luôn R7.

Hình 6-5.

 

Dùng mũi khoan cắt bớt phần thân răng ở phía gần, đoạn nằm bên dưới vùng lẹm R7 rồi nạy lấy ra trước.

Hình 6-6.

 

Hình 6-7. Nạy phần răng còn lại.

 

Hình 6-8. Bơm rửa ổ răng và khâu đóng.

 

Hình 6-9. Răng sau khi nhổ.

 

Mặc dù tương tự ca như hình 5, nhưng trong ca lâm sàng này, phần răng khôn lệch gần nằm dưới vùng lẹm R7 thì sau khi xác định được đỉnh mào xương ổ phía xa, ta có thể thấy kích thước a < b theo hình 5-11, cho nên đưa ra quyết định cắt 1 phần thân răng ngay từ đầu thay vì cố gắng nạy sẽ giúp tiết kiệm thời gian hơn.

 

Ca lâm sàng với mở xương phía xa

Hình 7-1.

 

Phim quanh chóp cho thấy R48 lệch gần với góc độ nghiêng gần khoảng 40 độ. Răng khôn chỉ có 1 chân và nằm hơi thấp hơn vùng lẹm R7 một chút. Ca này tương đương với phân loại B2 theo hình 3-1.

Đánh giá ban đầu có thể cho thấy việc cần thiết phải mở xương và cắt răng. Tuy nhiên, khi nhìn kỹ sẽ thấy có tiêu xương ở phía xa răng khôn, do đó có thể lợi dụng điểm này để nhổ mà không cần cắt răng.

Hình 7-2. Lật vạt tối thiểu vì không cần cắt răng.

 

Hình 7-3. Nạy răng lên được nhưng không thể lấy răng ra được.

 

Hình 7-4. Mở 1 ít phần xương phía xa và lấy răng ra dễ dàng.

 

Hình 7-5. Vị trí mở xương và đặt nạy.

 

Nguồn: Expert Third Molar Extraction – Soichiro Asanami, Yasunori Kasazaki.