March 4, 2021

Nhasiupdate

chuyên trang RHM

Tuyển tập các ca lâm sàng chỉnh nha – P1

Ca 1, điều trị can thiệp trên hệ răng hỗn hợp

Khai thác bệnh sử

Bệnh nhân nam 8 tuổi kém phát triển xương hàm trên với biểu hiện rõ rệt là cắn chéo răng sau 1 bên, ở hệ răng hỗn hợp.

– Tiền sử y khoa: chưa phát hiện yếu tố nguy cơ.

– Tiền sử nha khoa: khám răng định kỳ.

– Tiền sử gia đình: không có tiền sử sai khớp cắn.

– Thói quen xấu: không

– Dạng mặt: hình trứng (ovoid)

– Tỉ lệ khuôn mặt: chiều cao tầng mặt dưới bình thường.

Khám lâm sàng

Hình 1.1. Khuôn mặt bệnh nhân ở tư thế nghỉ, dạng mặt hình trứng, cân xứng.

 

Hình 1.2. Khuôn mặt bệnh nhân khi cười.

 

– Độ lộ răng cửa:

* Lúc nghỉ: 0 mm.

* Lúc cười: 6 mm.

– Đường cười: lộ nướu 0 mm.

– Đường thở: thở mũi.

– Môi: chạm nhau ở tư thế nghỉ.

– Profile mô mềm: lồi (H1.3).

– Góc mũi môi: hơi tù.

 

Hình 1.3. Profile bệnh nhân nhìn từ bên (P), góc mũi môi tù.

 

 

– Góc mặt phẳng hàm dưới hơi mở

Khám răng (H1.4).

Hình 1.4. Hàm răng bệnh nhân nhìn từ phía trước cho thấy khe hở răng ở đường giữa và hàm dưới lệch về bên (T).

 

– Sơ đồ răng:

– Độ cắn chìa (overjet): 4 mm

– Độ cắn phủ (overbite): 0 mm và có khuynh hướng cắn hở.

– Khe hở răng cửa hàm trên: 3 mm

– Đường giữa: đường giữa hàm trên trùng với đường giữa mặt, đường giữa hàm dưới lệch trái 2 mm.

Phần hàm bên phải:

Hình 1.5.

 

– Răng cối: đối đầu, răng hỗn hợp

– Răng nanh: hạng I

– Curve Spee: phẳng

– Cắn chéo: không

– Sâu răng: không

Phần hàm bên trái:

Hình 1.6.

 

– Răng cối: hạng II, răng hỗn hợp

– Răng nanh: đối đỉnh

– Curve Spee: phẳng

– Cắn chéo: có, răng sau

– Sâu răng: không

Cung răng hàm trên:

Hình 1.7.

 

 

– Cân xứng, cung răng dạng dây xích (catenary), không chen chúc.

– Không có răng sâu.

Cung răng hàm dưới

Hình 1.8.

 

 

– Cung răng dạng hình trứng

– Các răng cửa hàm dưới đang mọc và hơi xoay nhẹ.

– Không có răng sâu.

Khám chức năng

– Độ há miệng tối đa: 40 mm

– Tương quan tâm (centric ralation-CR) và khớp cắn trung tâm (centric occlusion) trùng nhau.

– Biên độ vận động hàm tối đa: sang phải (6 mm), sang trái (7 mm), ra trước (5 mm).

– Sờ nắn khớp thái dương hàm chưa phát hiện bất thường.

– Sờ cơ cắn 2 bên không đau.

– Thói quen xấu: không

– Phát âm: bình thường.

– Giai đoạn hệ răng hỗn hợp với đủ 32 răng hiện diện trên phim.

– Chiều dài chân răng và mô nha chu bình thường.

– Lồi cầu bình thường (H1.9).

Hình 1.9.

 

 

Chẩn đoán

Bệnh nhân ở giai đoạn hệ răng hỗn hợp, nền xương hạng I và khớp cắn hạng I (H1.10, bảng 1.1).

Hình 1.10.

 

 

Bảng 1.1. Các thông số quan trọng đo được trên phim Cephalometric.

 

Mục tiêu điều trị

Mục tiêu đầu tiên cần làm là chỉnh các răng cắn chéo.

R6 hàm trên sẽ được thử khâu để làm Quad-helix, rồi chỉnh xoay các răng cối và nới rộng khẩu cái. Hàm dưới được gắn cung lưỡi để giữ khoảng Leeway và để nhằm mục đích duy trì phương pháp điều trị không nhổ răng về sau.

Sau khi đã giải quyết răng cắn chéo thì bệnh nhân sẽ được hẹn theo dõi và đánh giá định kì để xem xét có cần điều trị tiếp trong tương lai hay không. Bệnh nhân có nền xương và khớp cắn đều hạng I nên có thể dự đoán các điều trị chỉnh nha về sau có thể chỉ cần sắp xếp răng cho thẳng là được.

Các phương án điều trị

Có 2 phương án điều trị được đưa ra với bệnh nhân tại thời điểm hiện tại:

1) Không điều trị.

2) Chỉnh cắn chéo các răng sau bằng cách nới rộng khẩu cái, sẽ điều trị chỉnh nha toàn diện sau này nếu cần thiết.

Phụ huynh và cả bệnh nhân đều đồng ý với phương án 2. Dựa theo sự phát triển xương và răng của bệnh nhân thì có thể lựa chọn khí cụ Quad-helix để nới rộng khẩu cái và chỉnh cắn chéo, ngoài ra cũng có thể dùng RPE (rapid palatal expander). Quad-helix còn cho phép chỉnh xoay các răng cối lớn hàm trên (H1.11 và H1.12).

 

Hình 1.11. Trước điều trị

 

Hình 1.12. Sau điều trị.

 

 

Khuynh hướng phát triển mặt dài (hyperdivergent) cũng cần được cân nhắc, có thể phải chỉnh nha bằng các khí cụ khác nữa nếu bệnh nhân có cắn hở trong tương lai.

Sau 1 tuần đặt thun tách kẽ, iTero scan (Align Technology, Inc, San Jose, CA, USA) được thực hiện để chế tạo Quad-helix (H1.13).

Hình 1.13. Chú ý phần kích hoạt Quad-Helix phía trước và phía sau.

 

Quad-helix được kích hoạt (mũi tên hình trên) 8 mm (1 nửa kích thước chiều N-T của mỗi răng cối) và gắn bằng glass ionomer. Hàm dưới được gắn cung lưỡi trong cùng lần hẹn đó (H1.14).

Hình 1.14. Gắn cung lưỡi cho hàm dưới vào cùng 1 buổi hẹn với gắn Quad-helix.

 

 

Bệnh nhân được theo dõi định kì liên tục trong 2 tháng sau lần kích hoạt đầu tiên và sau đó được tái kích hoạt bằng kềm 3 mấu. Khẩu cái đã có dạng hình trứng mở rộng hơn và các răng sau hàm trên đã xoay lại đúng vị trí.

Hình 1.15. Sau 2 tháng nới rộng, cung răng đã rộng hơn và các răng sau hàm trên đã xoay lại đúng vị trí.

 

Bấm lệnh kích hoạt ở giữa 2 helix phía trước sẽ giúp nới rộng phía sau và làm xoay các răng cối lớn hàm trên nên phải bấm kèm thêm lệnh kích hoạt 2 bên để chống lại sự xoay theo chiều G-X này. 2 tháng sau khi gắn và kích hoạt Quad-Helix, cung lưỡi hàm dưới bị gãy (H1.16) và quyết định không gắn lại.

Hình 1.16.

 

Cắn chéo được điều chỉnh lại bằng cách nới rộng cung răng và các múi ngoài R hàm trên hơi nhô ra mặt ngoài, để bù trừ lại sự tái phát (H1.17-1.19).

Hình 1.17

 

Hình 1.18.

 

 

Hình 1.19.

 

 

Trong suốt quá trình nới rộng, bệnh nhân không thấy có cắn hở nên không cần điều trị.

6 tháng sau khi gắn và kích hoạt Quad-helix, răng cắn chéo đã được điều chỉnh và tháo Quad-helix (H1.20 -1.24). Phim panoramic được chụp để kiểm tra trước khi tháo.

Hình 1.20.

 

Hình 1.21.

 

Hình 1.22.

 

 

Hình 1.23.

 

 

Hình 1.24.

 

Nới rộng hơi lố để cho phép bù trừ tái phát trong quá trình hoạt động chức năng. Khoảng cách theo chiều ngang tính từ đỉnh múi gần trong từ R6 này đến R6 bên kia tăng từ 35 mm lên 43 mm sau nới rộng.

 

Hình 1.25. Độ nghiêng của các răng nanh hàm trên cho thấy cần nhổ các răng nanh sữa và R4 sữa sớm để không làm cản trở mọc răng.

 

3 tháng sau khi tháo khí cụ, bệnh nhân đạt được khớp cắn hệ răng hỗn hợp ổn định với tương quan răng cối theo chiều ngang tốt.

Xem thêm phần 2 tại đây.

Nguồn: Atlas of Orthodontics – Marjan Askari , Stanley A. Alexander.